Anda di halaman 1dari 23

REFARAT

STASE OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI RSIJ CEMPAKA PUTIH


MOLA HIDATIDOSA

Disusun oleh :
Inge Dackrisna Daud
23.06.835.2011

Pembimbing :
Dr. Helmina, Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI RSIJ CEMPAKA PUTIH


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit trofoblas adalah penyakit yang mengenai sel sel trofoblas. Di dalam tubuh
wanita sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan, sel trofoblas dapat
ditemukan pada teratoma dari ovarium, karena itu penyakit trofoblas dalam kehamilan disebut
Gestational Trophoblastic Disease dan yang berasal dari teratoma disebut Non Gestational
Trophoblastic Disease. 1
Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi yang sempurna. Tapi
dalam kenyataannya tidak selalu demikian, seringkali perkembangan kehamilan dapat mendapat
gangguan. Tergantung dari tahap di mana gangguan itu terjadi, maka hasil kehamilan dapat
berupa keguguran, kehamilan ektopik, prematuritas, kematian janin dalam rahim atau kelainan
kongenital. Kesemuanya merupakan kegagalan fungsi reproduksi. 1
Demikian pula dengan penyakit trofoblas, pada hakekatnya merupakan kegagalan
reproduksi. Pada penyakit yang dikenal dengan nama kehamilan anggur atau mola hidatidosa ini,
kehamilan tidak berkembang menjadi janin yang sempurna, melainkan berkembang menjadi
keadaan patologik yang terjadi pada minggu minggu pertama kehamilan. Sel telur yang harusnya
berkembang menjadi janin justru terhenti perkembanganya, yang terus berkembang justru sel sel
trofoblas yaitu berupa degenerasi hidropik dari jonjot korion sehingga menyerupai gelembung
gelembung berisi cairan, mirip anggur. Ukuran gelembung ini pun bervariasi. Ada yang
berdiameter 1 milimeter sampai 1-2 sentimeter. Jika dilihat melalui mikroskop, ditemukan edema
stroma villi, tidak ada pembuluh darah pada villi, dan proliferasi sel-sel trofoblas (jumlah selnya
bertambah). 1,2
Pada umumnya penderita mola hidatidosa akan menjadi baik kembali, tetapi ada kalanya
yang kemudian mengalami degenerasi keganasan berupa koriokarsinoma. Jadi yang termasuk
penyakit trofoblas adalah mola hidatidosa yang jinak dan koriokarsinoma yang ganas. 1

BAB II
2

ISI
2.1 DEFINISI
Adalah suatu neoplasma jinak dari sel trofoblas, yang disertai kegagalan pembentukan
plasenta atau fetus, dengan terjadinya vili yang menggelembung sehingga menyerupai bentukan
seperti buah anggur. Janin biasanya meninggal tapi villus villus yang membesar dan edematous
itu hidup dan tumbuh terus.3 Merupakan salah satu dari penyakit karena kelainan plasenta yang
meliputi mola hidatidosa komplet dan parsial, tumor placenta situs trofoblas, koriokarsinoma dan
mola invasif. 4
Kehamilan mola secara histologis ditandai oleh kelainan vili korionik yang terdiri dari
proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi dan edema stroma vilus dan mengeluarkan
hormon, yakni Human chorionic gonadrotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada
kehamilan biasa.1 Mola biasanya terletak di rongga uterus; namun kadang-kadang terletak di tuba
fallopii dan bahkan ovarium. Ada tidaknya janin atau unsur embrionik pernah digunakan untuk
mengklasifikasikan mola menjadi mola sempurna ( complete ) dan parsial.5

Gambar 1. Gambaran mola hidatidosa sempurna

Walaupun penyakit ini sudah dikenal sejak abad keenam tapi sampai sekarang belum
diketahui dengan pasti penyebabnya. Berbagai teori telah dianjurkan misalnya teori infeksi,
defisiensi makanan terutama protein tinggi dan teori kebangsaan. Teori yang paling cocok
dengan keadaan adalah teori dari Acosta Sison, yaitu defisiensi protein, karena kenyataan
membuktikan bahwa penyakit ini lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosial
ekonomi rendah. Akhir akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan
sebuah sel telur di mana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel sperma yang
3

mengandung 23 X (Haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi 46 XX sehingga mola


hidatidosa bersifat homozygote, wanita dan androgenesis. Kadang kadang terjadi pembuahan
dari 2 sperma sehingga terjadi 46 XX atau 47 XY. 1
2.2 PATOFISIOLOGI
Menurut Sarwono, Patofisiologi dari kehamilan mola hidatidosa yaitu karena tidak
sempurnanya peredaran darah fetus, yang terjadi pada sel telur patologik yaitu : hasil pembuahan
dimana embrionya mati pada umur kehamilan 3 5 minggu dan karena pembuluh darah villi
tidak berfungsi maka terjadi penimbunan cairan di dalam jaringan mesenkim villi.1
Analisis sitogenetik pada jaringan yang diperoleh dari kehamilan mola memberikan
beberapa petunjuk mengenai asal mula dari lesi ini. Kebanyakan mola hidatidosa adalah mola
lengkap dan mempunyai 46 kariotipe XX. Penelitian khusus menunjukkan bahwa kedua
kromosom X itu diturunkan dari ayah. Secara genetik, sebagian besar mola hidatidosa komplit
berasal dari pembuahan pada suatu telur kosong (yakni, telur tanpa kromosom) oleh satu
sperma haploid (23 X), yang kemudian berduplikasi untuk memulihkan komplemen kromosom
diploid (46 XX). Hanya sejumlah kecil lesi adalah 46 XY.6,7,8
Pada mola yang tidak lengkap atau sebagian, kariotipe biasanya suatu triploid, sering
69 XXY (80%). Kebanyakan lesi yang tersisa adalah 69 XXX atau 69 XYY. Kadang-kadang
terjadi pola mozaik. Lesi ini, berbeda dengan mola lengkap, sering disertai dengan janin yang
ada secara bersamaan. Janin itu biasanya triploid dan cacat. 6,8

Gambar 1.1. Susunan sitogenetik dari mola hidatidosa. A. Sumber kromosom dari mola lengkap.
B. Sumber kromosom dari mola sebagian yang triploid.
Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas
1. Teori missed abortion.
Teori ini menyatakan bahwa mudigah mati pada usia kehamilan 3-5 minggu (missed
abortion). Hal inilah yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi
penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembunggelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah itu disebabkan karena kekurangan gizi
berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini menyebabkan
terjadinya gangguan angiogenesis.
2. Teori neoplasma
Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Park. Pada penyakit trofoblas, yang abnormal
adalah sel-sel trofoblas dimana fungsinya juga menjadi abnormal. Hal ini menyebabkan
terjadinya reabsorpsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga menimbulkan gelembung.
Sehingga menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.
Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung
putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan.
Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Ukuran gelembung-gelembung ini
bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 cm. Secara mikroskopik terlihat trias: (1)
Proliferasi dari trofoblas; (2) Degenerasi hidropik dari stroma villi dan kesembaban; (3)
Hilangnya pembuluh darah dan stroma. Sel-sel Langhans tampak seperti sel polidral dengan inti
terang dan adanya sel sinsitial giantik (syncytial giant cells). Pada kasus mola banyak dijumpai
ovarium dengan kista lutein ganda berdiameter 10 cm atau lebih (25-60%). Kista lutein akan
berangsur-angsur mengecil dan kemudian hilang setelah mola hidatidosa sembuh 1,5.
2.3 EPIDEMOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Penyakit ini baik dalam bentuk jinak atau ganas, banyak ditemukan di negara Asia dan
Mexico, sedangakan di negara Barat lebih jarang.

Di Amerika, dari study yang dilakukan

terhadap terminasi kehamilan, mola hidatidosa ditemukan pada 1 dari 1200 kehamilan. 4 Angka
di Indonesia pada umumnya berupa angka rumah sakit, untuk mola hidatidosa berkisar antara 1 :
5

50 sampai 1 : 141 kehamilan, sedangkan untuk koriokarsinoma 1 : 297 sampai 1 : 1035


kehamilan. Laksmi Sintari dan kawan kawan melakukan penelitian berdasar populasi di Malang
dan menemukan angka untuk mola hidatidosa 1 : 405. 1 Angka ini jauh lebih tinggi pada negara
negara Barat dipengaruhi oleh faktor sosial ekonomi dan nutrisi. Didapatkan laporan bahwa
rendahnya konsumsi karoten (prekusor vitamin A) berpengaruh terhadap tingginya insiden mola
(Level of Evidence C). 7 Pada beberapa negara tampaknya ada kecenderungan untuk meningkat
seperti di Indonesia, Boston dan Seoul. 1
Wanita yang memiliki faktor resiko tinggi adalah :
1. Wanita keturunan Asia atau Hispanic, defisiensi folat dan vitamin A dapat meningkatkan
resiko. 7
2. Wanita dengan riwayat Gestational Trophoblastic Disease (GTD) sebelumnya memiliki
tingkat resiko berulang 2%.

Dalam suatu kajian terhadap penelitian yang total

mencangkup hampir 5000 pelahiran, frekuensi mola rekuren adalah 1,3 persen. Kim dkk
( 1998) mendapatkan angka kekambuhan 4,3 persen pada 115 wanita yang ditindaklanjuti
di seoul, korea. Dalam suatu ulasan tentang mola hidatidosa berulang tapi dari pasangan
berbeda, tuncer dkk ( 1999) menyimpulkan bahwa mungkin terdapat masalah oosit
primer. 5
3. Resiko meningkat pada usia maternal yang ekstrim ( > 45 tahun atau < 20 tahun). Pada
wanita usia > 40 tahun resikonya meningkat empat kali lipat dibanding wanita muda.
Ovum dari wanita yang lebih tua lebih rentan terhadap fertilisasi yang abnormal. 7
4. Wanita dengan riwayat abortus atau infertil. 7
2.4 KLASIFIKASI
Mola hidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu bila tidak disertai janin maka
disebut mola hidatidosa sempurna atau Complete mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian
dari janin disebut mola parsialis atau Parsials mole . 1,2,8
1. Mola hidatidosa sempurna
Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel vesikel jernih. Ukuran vesikel
bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering
berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil.5 Temuan Histologik ditandai oleh
adanya, antara lain:

Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan stroma vilus


Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak
Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi
Tidak adanya janin dan amnion
Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX dan sisanya

46XY. Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih. Mola sempurna dapat
dibagi atas 2 jenis, yaitu :
Mola Sempurna Androgenetic
Homozygous
Merupakan 80% dari kejadian mola sempurna. Dua komplemen kromosom paternal
identik, didapatkan dari duplikasi kromosom haploid seluruhnya dari ayah. Selalu perempuan,
46YY tidak pernah ditemukan
Heterozygous
Merupakan 20% dari kejadian mola sempurna. Dapat laki-laki atau perempuan. Semua
kromosom berasal dari kedua orang tua, kemungkinan besar terjadi karena pembuahan dua
sperma.
Gambaran histopatologis yang khas dari mola hidatidosa sempurna adalah edema
stroma villi, tidak ada pembuluh darah pada villi dan proliferasi sel sel trofoblas. 1

Gambar 2. Histopatologis Mola Hidatidosa


2. Mola hidatidosa parsial
7

Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang yang berkembang dan
mungkin tampak sebagian jaringan janin, biasanya paling tidak kantung amnion, keadaan
ini diklasifikasikan sebagai mola hidatidosa parsial terjadi pembengkakan hidatidosa
yang berlangsung lambat pada sebagian vili yang biasanya avaskular, sementara vili-vili
berpembuluh darah lainnya dengan sirkulasi janin-plasenta yang masih berfungsi tidak
terkena. Hiperplasia trofoblastik lebih bersifat fokal dari pada generalisata.5 Bila ada mola
yang disertai dengan janin, kejadiannya ada dua kemungkinan. Pertama, kehamilan
kembar, di mana satu janin tumbuh normal dan hasil konsepsi yang satu lagi menjadi
mola hidatidosa. Kedua, hamil tunggal berupa mola parsialis. 1
Karyotipenya biasanya triploid 69 XXX, 69 XXY, atau 69, XYY dengan satu
komplemen ibu dan biasanya dua komplemen haploid ayah. Janin pada mola parsial
biasanya memiliki tanda-tanda triploid yang mencangkup malformasi kongenital multiple
dan hambatan pertumbuhan serta tidak viabel. Dalam suatu kajian diterangkan bahwa
janin dengan triploid memperlihatkan hambatan pertumbuhan yang simetris.5

Gambar 3. Kehamilan kembar dengan mola

Tabel perbedaan antara mola hidatidosa sempurna dan parsial 5


Kariotype
Embrio fetus
Amnion
Edema villi

Mola hidatidosa sempurna


46 XX atau 46 XY
Tidak ada
Tidak ada
Difus

Mola hidatidosa parsial


69 XXX atau 69 XXY
Kadang kadang
Kadang kadang
Lokal
8

Proliferasi trofoblas
Diagnosis
Ukuran uterus
Kista lutein
Komplikasi
Resiko keganasan

Bisa sampai tinggi


Kehamilan mola
> usia kehamilan
25-30%
Bervariasi
15-20%

Lokal sampai sedang


Missed abortion
< dari usia kehamilan
Jarang
Jarang
1-5%

Kadang ditemukan juga kehamilan kembar, antara janin dengan mola sempurna. Nieman
(2006) melaporkan bahwa 5% terjadi kehamilan kembar janin dengan mola sempurna.
Kemampuan janin untuk bertahan hidup tergantung dari pembuatan diagnosis dan penyulit dari
mola, mosalnya pre eklampsia atau pendarahan. Dari pengamatan Vejerslev (1991) terhadap 113
kasus kehamilan gemeli mola, 45% berkembang mencapai usia 28 minggu dan 70% di antaranya
bertahan hidup. Dibandingkan dengan mola parsial, wanita dengan kehamilan gemeli mola
memiliki resiko yang lebih besar menjadi keganasan, tapi tidak sebesar pada kehamilan mola
sempurna. 5
2.5 GEJALA KLINIS
Pada permulaannya, gejala mola tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu
enek, muntah, pusing dan lain lain, hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat.
Selanjutnya, perkembangannya lebih cepat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar
daripada umur kehamilan. Ada pula kasus kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar
walau jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak
begitu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya jenis dying mole. 1 Gambaran klinis
sebagian besar kehamilan mola telah banyak berubah dalam 20 tahun terakhir karena
penggunaan ultrasonografi vagina dan HCG serum kuantitatif menyebabkan diagnosis
ditegakkan lebih dini. Gejala gejala lebih mencolok pada mola hidatidosa sempurna. 5
Beberapa gejala klinis yang sering dijumpai :
1. Pendarahan
Pendarahan adalah gejala utama mola. Biasanya keluhan pendarahan inilah yang
membawa pasien datang ke rumah sakit. Pendarahan dapat terjadi antara bulan pertama
sampai ketujuh dengan rata rata 12-14 minggu. Sifat pendarahannya bisa intermitten,
sedikit sedikit atau langsung banyak. Efek dilusi akibat hipervolemia yang cukup berat
dibuktikan terjadi pada sebagian wanita yang molanya lebih besar. Kadang-kadang terjadi
perdarahan berat yang tertutup didalam uterus sehingga menyebabkan uterus mengalami
9

distensi karena terisi banyak darah dan kadang tampak cairan berwarna gelap yang keluar
dari vagina, gejala ini dapat muncul pada 50% kasus. Kadang juga ditemukan adanya
gelembung yang keluar bersama cairan. Ini adalah diagnosis yang paling tepat, namun
biasanya sudah terlambat ditangani jika menunggu gejala ini keluar karena umumnya
pengeluaran gelembung disertai pendarahan yang hebat dan kondisi umum pasien sudah
menurun.1,4,5
Anemia defisiensi besi sering dijumpai dan kadang-kadang terdapat eritropoiesis
megaloblastik, mungkin akibat kurangnya asupan gizi karena mual dan muntah disertai
meningkatnya kebutuhan folat trofoblas yang cepat berproloferasi. Akibat pendarahan ini,
selain anemia juga dapat terjadi syok atau kematian.5
2. Pembesaran ukuran uterus
Pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia kehamilan adalah gejala klasik
dari mola hidatidosa sempurna. Pembesaran ini disebabkan karena perkembangan sel
trofoblas yang berlangsung dengan sangat cepat. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan
palpasi Leopold pada uterus dan didapatkan tinggi fundus uteri (untuk menentukan usia
kehamilan) melebihi usia perkiraan janin pada sekitar separuh kasus. 3,4,5
Biasanya digunakan perbandingan dari cara menghitung umur kehamilan
berdasarkan tanggal hari pertama haid terakhir dan tinggi fundus uteri
A. Perkiraan umur kehamilan dari HPHT
Pertama ditentukan dari anamnesa kapan hari pertama dari haid terakhir pasien,
kemudian digunakan rumus Naegele untuk menentukan HPL (Hari Perkiraan
Lahir) yaitu :
HPL = bulan HPHT + 9 dan tanggal HPHT + 7
Dari sana ditentukan umur kehamilan sekarang berapa minggu.
B. Perkiraan umur kehamilan dari TFU
TFU (cm)
12 cm
16 cm
20 cm
24 cm
28 cm
32 cm
36 cm
40 cm

Umur kehamilan (bulan)


3
4
5
6
7
8
9
10

Uterus mungkin sulit diidentifikasi secara pasti dengan palpasi, terutama pada
wanita nulipara karena konsistensinya yang lunak dibawah dinding abdomen yang
10

kencang. Perlu dipertimbangkan adanya kemungkinan kesalahan data haid atau adanya
uterus hamil yang diperbesar oleh mioma, hidramnion, atau khususnya kehamilan
multipel.5
3. Hiperemesis
Emesis gravidarum adalah gejala yang wajar dan sering terjadi pada trimester
pertama kehamilan. Mual biasanya terjadi pagi hari, tapi dapat juga malam hari. Gejala
gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan
berlangsung selama kurang dari 10 minggu. 1
Etiologinya sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Beberapa faktor
predisposisi telah ditemukan, antara lain primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan
ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda ini
menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan penting, karena pada
kedua keadaan itu kadar hormone HCG dibentuk secara berlebihan. Pada kehamilan mola
ini HCG dihasilkan oleh sel sinsitiotrofoblas yang terutama. 1,7
Hiperemesis gravidarum dapat menimbulkan keadaan yang gawat karena akan
terjadi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit apabila tidak tertangani dengan baik.
Dapat terjadi ketosis yang berbahaya karena cadangan karbohidrat dan lemak terpakai
semua sehingga proses pemecahan benda keton meningkat. 1
4. Hipertensi
Yang sangat penting adalah kemungkinan terjadinya preeklamsia pada kehamilan
mola, yang menetap sampai trimester kedua. Karena hipertensi akibat kehamilan jarang
dijumpai sebelum usia gestasi 24 minggu, pre eklamsia yang terjadi sebelum waktu ini
sedikitnya harus mengisyaratkan mola hidatidosa atau adanya mola yang luas . Tentang
komplikasi pre eklampsia dan eklampsia dalam kehamilan mola ini akan dibahas pada
bagian komplikasi. 5
5. Kista lutein
Pada Mola Hidatidosa sering disertai dengan kista lutein, baik unilateral maupun
bilateral. Kista lutein ini terbentuk karena respon terhadap kadar hormone HCG yang
meningkat yang dikeluarkan oleh trofoblas dan biasanya disertai dengan hydrops fetalis
dan hipertrofi placenta (Niemann, 2006). Pasien biasanya mengeluh adanya nyeri pada
daerah pelvis karena pembesaran dari ovarium. Karena ada pembesaran ovarium,
otomatis ada resiko terjadinya torsi kista lutein, infark dan pendarahan yang dapat
mengakibatkan gejala akut abdomen. Dengan pemeriksaan klinis insidensi kista lutein
lebih kurang 10,2 % (biasanya tidak teraba dengan palpasi bimanual), tetapi bila
11

menggunakan USG angka-nya meningkat sampai 50%. Umumnya kista ini menghilang
setelah jaringan mola dikeluarkan, kista akan mengalami regresi karena penurunan kadar
hormone HCG. Membutuhkan waktu sekitar 12 minggu untuk mengalami regresi secara
sempurna. Oleh karena itu oophorectomy tidak perlu dilakukan kecuali kista mengalami
infark yang luas. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai risiko 4 kali lebih besar
untuk mendapat degenerasi keganasan di kemudian hari daripada kasus-kasus tanpa kista.
4,5

6. Tanda tanda janin


Karena pada mola hidatidosa sempurna tidak ditemukan adanya janin, maka tidak akan
ditemukan tanda tanda keberadaan janin. Meskipun ukuran uterus membesar tapi tidak
ditemukan denyut jantung janin, tidak ada tanda ballottement dan tidak ada pergerakan
janin. Sedangkan pada kasus mola hidatidosa parsial, walaupun sangat jarang tapi kadang
dapat disertai dengan janin yang berkembang normal. 3,5
Menurut beberapa literature, gejala pada mola hidatidosa parsialis agak berbeda dengan
mola hidatidosa sempurna, antara lain : 4
1) Pasien dengan mola parsial tidak memiliki gejala klinis seperti mola sempurna. Pasien
tersebut biasanya datang dengan gejala dan tanda seperti abortus inkomplet atau missed
abortus, yaitu pendarahan per vaginam dengan tidak ditemukan nya aktivitas jantung
janin.
2) Pembesaran uterus dan pre eklampsia hanya terjadi pada 5% pasien
3) Kista lutein, hiperemesis dan kompliaksi hipertiroid sangat amat jarang ditemukan
2.6 DIAGNOSIS
1. Secara klinis
Anamnesis
Ada kehamilan disertai gejala dan tanda kehamilan muda yang berlebihan,
perdarahan pervaginam berulang cenderung berwarna coklat dan kadang bergelembung
seperti busa.
(1)

Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalah
perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan.

12

Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa
mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus.
(2)

Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini
merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon -HCG.
Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : ditemukan adanya mola face (muka dan badan tampak
kekuningan), ditemukan adanya darah yang keluar dari vagina yang
mungkin disertai dengan gelembung mola
Palpasi : ukuran uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan, uterus terasa
lembek, tidak teraba bagian bagian janin, tidak ada ballottement dan
gerakan janin
Auskultasi : tidak ditemukan denyut jantung janin
Pengukuran tekanan darah untuk mengetahui apakah ada hipertensi yang
mengarah ke pre eklampsia mola hidatidosa
Penggunaan Wayne Index jika ada gejala tirotoksikosis
Pemeriksaan dalam :

Memastikan besarnya uterus

Konsistensi uterus

Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis

2. Laboratorium
Dasar pemeriksaan ini karena adanya kelainan pada sel sel trofoblas yang
mengakibatkan kadar dari hormone HCG yang disekresikan oleh sel sinsitiotrofoblas dan
intermediate trofoblas. 7 Pengukuran kadar HCG ini dapat dilakukan dengan :
1. Tes Gali Mainini : Pemeriksaan urine secara titrasi sampai pengenceran 1/400
didapatkan hasil GM test yang positif. 3
2. Kadar HCG serum. Dikatakan abnormal bila hasilnya di atas 100.000mIU/mL 5
Pemeriksaan laboratorium yang lain misalnya : 4
Pemeriksaan Darah Lengkap (termasuk trombosit) : pada mola hidatidosa
ditemukan gejala pendarahan yang dapat profus dan menyebabkan anemia serta
gangguan koagulasi.
Pemeriksaan kadar thyroxine : meskipun wanita dengan kehamilan mola secara
klinis biasanya eutiroid, tapi kadar thyroxine plasma biasanya di atas normal.
Kadang dapat ditemukan gejala hipertiroidisme.
13

3. Radiologis 3
USG : ditemukan gambaran badai salju (snow storm appearance atau snow flake
pattern)
Foto polos abdomen pelvis : tidak ditemukan gambaran tulang janin
4. Pemeriksaan Sonde (Acosta-sison) 3
Tidak selalu rutin dikerjakan, biasanya dilakukan sebagai tindakan awal pada kuret. Bila
pada sonde rahim tidak ditemukan tahanan atau tidak teraba bagian bagian janin, maka
akan membantu diagnosis mola hidatidosa
5. Histopatologi
Gelembung gelembung yang keluar atau dari hasil evakuasi bahan dikirim ke
Laboratorium Patologi Anatomi. 3
a. Mola sempurna
Ditemukan villi yang edema, hyperplasia sel trofoblas, dan penurunan atau
bahkan tidak adanya aliran darah janin. Kromosom menunjukan 46 XX pada
sebagian besar kasus dan 46 XY pada 10-15% kasus. Selain itu, mola sempurna
juga menunjukan adanya peningkatan dari growth factor seperti c-myc, epidermal
growth factor, dan c-erb B-2 dibanding plasenta yang normal. 4
b. Mola parsial
Kadang kadang ditemukan adanya janin, dan juga plasenta serta pembuluh darah
janin dengan eritrosit janin di dalamnya. Dapat ditemukan juga edema villi dan
profilerasi trofoblas seperti pada mola sempurna. 4
2.7 KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah :
1. Pendarahan
Pendarahan pada mola bisa sedikit tapi berulang ulang sehingga dapat
menyebabkan anemia, atau kadang bersifat profus yang dapat menyebabkan syok
hipovolemik yang dapat berujung kematian jika tidak ditangani dengan baik. Oleh karena
itu persiapan rehidrasi dan transfusi darah harus selalu siap. Untuk menghentikan
pendarahan dapat diberikan obat obatan uterotonika seperti Oxytosin dan Methergin. 4
2. Perforasi
Perforasi dapat terjadi secara spontan atau karena tindakan. Spontan terjadi karena
uterus terisi darah dalam jumlah yang besar lalu mengalami distensi berlebihan,
sedangkan jika karena tindakan biasanya terjadi saat dikuret. Jika terjadi perforasi, maka
penanganan harus dilakukan dengan tuntunan laparaskopi. 3,4
14

3. Emboliem sel trofoblas


Sebenarnya dalam setiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke peredaran
darah kemudian ke paru paru tanpa memberikan gejala apapun. Tetapi pada mola, kadang
kadang jumlah sel trofoblas ini terlalu banyak sehingga dapat menimbulkan emboli paru
akut yang bisa menyebabkan kematian. 1 Semakin besar ukuran uterus, resiko terjadinya
komplikasi ini semakin besar terutama saat usia kehamilan 16 minggu. 4
4. Pre eklampsia / Eklampsia Mola
Seperti pada kehamilan normal, pada mola juga dapat terjadi pre eklampsia.
Bedanya pre eklampsia mola terjadi pada usia kehamilan yang lebih muda, jika pada
kehamilan normal pre eklampsia dan eklampsia terjadi pada usia kehamilan 20 minggu.
Jadi jika ditemukan pre eklampsia pada usia gestational yang lebih muda harus dicurigai
adanya mola hidatidosa. 1,5
5. Keganasan
Terjadi pada sekitar 20% kehamilan mola, dengan resiko pada mola sempurna lebih
besar dibanding daripada mola parsial. 5 Berdasar dari jenis histopatologinya, keganasan
akibat mola hidatidosa dibedakan menjadi :
1) Koriokarsinoma villosum (Invasive Molla)
Penyakit ini termasuk ganas tapi derajat keganasannya masih lebih rendah.
Sifatnya mirip dengan mola, tapi daya penetrasinya lebih besar. Sel sel trofoblas
dengan villi korealis akan menembus ke dalam miometrium kemudian tidak
jarang mengadakan perforasi pada dinding uterus dan menyebabkan pendarahan
intra abdominal. Dapat juga masuk ke dalam vena seperti vena uterine dan terus
ke vena iliaka interna. Walaupun secara local mempunyai daya invasi yang
berlebihan tapi penyakit ini jarang disertai metastase. Nama lainnya adalah mola
destruens. 1

15

Gambar 6. Koriokarsinoma
Dikutip dari jurnal emedicine karya Lisa E Moore, MD, FACOG dengan judul Hydatidiform
Mole

Diagnosis

harus

ditegakan

dengan

pemeriksaan

histopatologis.

Pengobatan dengan sitostatika seperti methotrexate dapat menyebabkan


kesembuhan yang total, tapi bila disertai tanda pendarahan abdomen maka uterus
harus diangkat dengan kedua adneksa ditinggalkan. Kalau mungkin hanya
dilakukan reseksi parsial saja dan selanjutnya diberikan sitostatika. 1
2) Koriokarsinoma non villosum
Penyakit ini adalah jenis terganas dari penyakit trofoblas. Sebagian besar
didahului dengan mola hidatidosa (83,3%), tapi dapat pula didahului abortus atau
persalinan biasa, masing masing 7,6%. Tumbuhnya sangat cepat dan sering
menyebabkan metastase ke organ organ lain seperti paru, vulva, vagina, hepar dan
otak. Metastase terbanyak adalah pada paru paru (31,1%) dan tempat metastase
yang tidak lazim adalah pada musculus gluteus maksimus. 1
Bila dibanding dengan keganasan ginekologik lainnya, koriokarsinoma ini
memiliki sifat yang berbeda yaitu, mempunyai periode laten yang dapat diukur,
yaitu waktu antara akhir kehamilan dan terjadinya keganasan, menyerang wanita
16

muda, dapat sembuh secara tuntas tanpa kehilangan fungsi organ reproduksi
dengan sitostatika dan dapat sembuh tanpa obat obatan melalui proses regresi
spontan. 1
Jika setelah akhir suatu kehamilan terjadi pendarahan pendarahan yang
tidak teratur disertai tanda subinvolusi uterus, kita harus curiga adanya
koriokarsinoma. Acosta Sison mengajukan istilah HBEs sebagai tanda
kemungkinan adanya keganasan yaitu H : Having expelled a product of
conception, B : Bleeding, Es : Enlargment and softness of the uterus. Diagnosis
ditegakan dengan pemeriksaan patologi anatomi, bisa diambil jaringan dari hasil
kuret, tapi kerugiannya adalah kadang kadang untuk mendapat jaringan tersebut
kita harus melakukan operasi seperti histerektomi, yang bukan saja bersifat
invasive tapi juga menghilangkan fungsi reproduksi. 1
2.8 DIAGNOSIS BANDING
1. Kehamilan kembar
Karena ditemukan adanya peningkatan HCG dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan
perkiraan usia kehamilan, kedua gejala ini dapat ditemukan pada kehamilan gemeli. 3,4
2. Abortus
Terutama pada mola hidatidosa parsial yang sering didiagnosis banding dengan abortus
incomplete dan missed abortion. Yang membedakan adalah pada abortus ditemukan
adanya nyeri yang khas (cramping pain) yaitu nyeri yang ritmis pada supra simfisis dan
punggung seperti orang haid. Dan jika ditemukan adanya gelembung pada darah yang
keluar maka dipastikan itu adalah mola hidatidosa. 1,3,5
3. Koriokarsinoma
20% kehamilan mola bisa berujung menjadi keganasan, terutama jenis mola sempurna.
Untuk menegakan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. 1
4. Hiperemesis gravidarum
Pada kasus mola hidatidosa juga didapatkan keluhan subyektif berupa hiperemesis,
namun pada mola disertai dengan gejala gejala lain antara lain adanya pendarahan
pervaginam, pembesaran uterus melebihi ukuran sebenarnya dan lain lain. 1,3
2.9 TERAPI
17

Pada dasarnya prinsip terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu : 1
1. Perbaikan keadaan umum
2. Pengeluaran jaringan mola
3. Terapi profilaksis dengan sitostatika
4. Pemeriksaan tindak lanjut
Perbaikan keadaan umum
Prinsipnya adalah menangani komplikasi yang disebabkan karena mola hidatidosa. Pada
pasien dengan syok atau anemia dapat diberikan rehidrasi cairan dan transfusi darah, penanganan
pre eklampsia dan eklampsia sama dengan kehamilan biasa, sedangkan untuk tirotoksikosis
diobati sesuai dengan protocol dari penyakit dalam. 1
Pengeluaran jaringan mola
Pengeluaran jaringan mola dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
A. Kuretase
Kuretase dilakukan setelah perbaikan keadaan umum, paling tidak sampai anemia
teratasi dengan Hb lebih dari 10 g/dL. Bila canalis servicalis belum terbuka, dapat
dipasang laminaria dan 24 jam kemudian baru dilakukan kuretase (dilatasi dan kuretase).
Dapat ditambahkan uterotonika untuk meningkatkan kontraksi uterus yang dapat
membantu menghentikan pendarahan. Ada pendapat yang mengatakan kuretase
dilakukan dua kali dengan interval 1 minggu, kuret kedua dilakukan untuk melihat
apakah ada tanda tanda infeksi. Lalu hasil kerokan dikirim ke laboratorium patologi
anatomi. Tapi ada yang mengatakan bahwa kuret cukup dilakukan satu kali saja asal
bersih dan kuret kedua dilakukan hanya jika ada indikasi. Yang harus diwaspadai pada
tindakan kuret adalah adanya :

Adanya pendarahan yang profus. Oleh karena harus selalu disediakan darah
pengganti. Jika dibiarkan dapat berujung menjadi anemia gagal jantung.

Adanya depresi pernafasan yang disebabkan karena emboli sel trofoblas ke


pembuluh darah, keadaan ini dapat diatasi dengan mesin ventilator. 1,3,4

Setelah dilakukan kuretase harus diperiksa ulang dengan pemeriksaan USG untuk
mengetahui apakah masih ada sisa sisa jaringan. 5
B. Histerektomi

18

Histerektomi ini sangat jarang dilakukan pada kasus mola. Tindakan ini dilakukan
pada wanita yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk
melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor
predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun
dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila dilakukan
pemeriksaan histopatologis sudah tampak ada tanda tanda keganasan berupa mola
invasif. Ada beberapa ahli yang menganjurkan agar pengeluaran jaringan dilakukan
secara histerektomi.

1,3

Menurut Doumplis (2007) dan Lurain (2008), histerektomi adalah

terapi penting pada jenis keganasan yang tidak sensitif dengan kemoterapi. 5
Terapi profilaksis dengan sitotstatika
Jenis terapi ini masih menjadi perdebatan. Terapi ini dapat diberikan pada kasus mola
dengan resiko tinggi akan terjadinya keganasan misalnya umur tua dan paritas tinggi yang
menolak untuk dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil pemeriksaan histopatologi
yang mencurigakan. Bisa diberikan dari golongan metrothrexate atau actinomycin D.

Tapi

beberapa ahli mengatakan bahwa terapi profilaksis ini tidak dianjurkan secara rutin pada kasus
mola karena hanya 20% wanita dengan mola hidatidosa yang mengalami sequel menjadi
keganasan. 4 Menurut Goldsetin dan Berkowitz (1995) pemberian terapi MTX profilaksis tidak
meningkatkan prognosis kesembuhan pada pasien dengan mola hidatidosa. 5
Menurut kebijakan dari SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo,
untuk penderita di luar kota Surabaya, berhubung pengawasan lanjut sering tidak teratur maka
ditentukan kebijakan untuk memberikan methotrexat (MTX) profilaksis. Nama generik yang
dipakai adalah Ametopterin dengan dosis 0,2-0,3 mg/kgBB/hari diberikan selama 5 hari secara
per oral atau injeksi. Efek samping yang dapat ditimbulkan :
1. Gangguan gastrointestinal : mual, muntah, diare, stomatis, pendarahan mukosa saluran
cerna sampai kadang kadang pendarahan dari saluran pencernaan
2. Gangguan kulit : kadang kadang timbul skin rash hiperpigmentasi
3. Gangguan hematologi : penurunan hemoglobin dan pansitopenia
4. Gangguan lain : rambut rontok 1
Karena toksisitasnya (termasuk kematian) yang signifikan maka oleh American College of
Obstreticians and Gynecologist (2004), penggunaannya dilarang secara rutin.
19

Pemeriksaan tindak lanjut


Sesudah evakuasi, dilakukan pengawasan baik secara klinis, laboratorium dan radiologi. Hal
ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Lama
pengawasan berkisar antara satu atau dua tahun. Tujuannya adalah memastikan pada mola
hidatidosa telah sembuh sempurna dan pemberian kemoterapi jika diperlukan. 1,3,5
1. Klinis
Dicari mengenai keluhan utama dan juga H,B,E,S yaitu :

H : history, penderita pernah mengalami mola hidatidosa

B : bleeding, ada riwayat pendarahan

E : enlargment, pembesaran rahim

S : soft, rahim tetap lunak 3

2. Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan kadar lanjutan dari HCG serum maupun pemeriksaan
Gali Mainini. Pemeriksaan serum HCG dilakukan segera setelah dilakukan evakuasi
mola, biasanya sekitar 48 jam pasca evakuasi. Kadar HCG serum seharusnya mengalami
penurunan membentuk gambaran sebuah kurva dan tidak akan meningkat lagi. Beberapa
sumber mengatakan kadar HCG serum akan mencapai normal 7 minggu pasca evakuasi
untuk mola parsial dan 9 minggu pasca evakuasi untuk mola sempurna (seperti pada
gambar kurva). Beberapa sumber mengatakan kadar normal HCG serum akan tercapai
setelah 8-12 minggu pasca evakuasi.

3,4,5

Pemeriksaan ini untuk membedakan dengan

penyakit trofoblas yang persisten. Apabila kadar HCG serum mengalami peningkatan
atau membentuk kurva naik ke atas setelah mengalami penurunan (plateu curve), pasien
dicurigai mengalami degenerasi keganasan, dengan catatan metastase karena keganasan
organ lain harus dapat disingkirkan dahulu.

4,5

Sedangkan pemeriksaan lanjutan dari Gali

Mainini titrasi setiap minggu sampai tiga minggu berturut turut hasilnya negative. 3

20

Gambar 7. Kurva penurunan HCG pasca evakuasi mola hidatidosa

Karena kadar HCG serum juga meningkat pada kehamilan, agar tidak
mengacaukan pemeriksaan selama periode ini, pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu
dengan menggunakan kondom, diafragma atau pil anti hamil.
Pemberian kemoterapi tidak di indikasi selama terjadi penurunan kadar HCG
serum secara bertahap. Apabila ada peningkatan HCG serum membentuk pleateau curve
atau terjadi kelainan trofoblas yang persisten, kemoterapi dapat diberikan. Peningkatan
signifikan proliferasi trofoblas yang ditandai dengan peningkatan kadar HCG biasanya
karena keganasan, kecuali apabila wanita tersebut hamil. Jika kadar HCG serum telah
mencapai normal selama 3-4 minggu, pemeriksaan ulangan dilakukan 6 bulan kemudian
dan wanita tersebut diijinkan hamil kembali jika hasilnya tetap normal.

4,5

Sayangnya di

negara berkembang pemeriksaan tindak lanjut ini sukar dilakukan karena jarang yang
mau datang untuk kontrol. Di samping itu pemeriksaan HCG dengan RIA (Radio Imunno
Assay) mahal. Dengan demikian diagnosis dini keganasan sukar ditentukan. 1
Sampai sekarang belum ada kesepakatan sampai kapan penderita mola dianggap sehat
kembali. Curry mengatakan sehat bila HCG dua kali berturut turut normal. Ada pula yang
mengatakan bila sudah melahirkan anak yang normal. 1
Selain hal hal di atas, perlu juga dilakukan KIE kepada pasien mola, mengenai :
21

Meskipun jarang, tapi penyakit ini mempunyai resiko menjadi keganasan, oleh karena itu
yang terpenting adalah kontrol rutin sampai pasien benar benar dinyatakan sembuh.
Tujuan pasien disarankan menunda kehamilan adalah supaya tidak mengacaukan
diagnosis keganasan akibat peningkatan HCG serum karena peningkatan HCG serum
karena kehamilan dengan penyakit lain tidak bisa dibedakan.
Pasien diperbolehkan hamil setelah hasil HCG serum normal selama minimal 6 bulan
Untuk kehamilan berikutnya harus terus dimonitoring dengan USG karena adanya resiko
berulang sebesar 1-2% dan setelah 2 atau lebih terjadi kehamilan mola, resiko
terulangnya meningkat menjadi 1 dari 6,5 17,5 kehamilan. 4
2.10 PROGNOSIS
Di negara maju, karena kemajuan diagnosis dini dan terapi yang tepat, tingkat kematian
akibat mola hidatidosa hampir mencapai angka 0, tapi pada negara berkembang tingkat kematian
masih tinggi, yaitu berkisar antara 2,2-5,7 %. Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena
pendarahan, infeksi, eklampsia, payah jantung atau tirotoksikosis. Sebagian besar dari pasien
mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok wanita
yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Resiko menjadi
keganasan menurut literature adalah 20% dari kasus mola hidatidosa, sedangkan menurut laporan
berbagai klinik sangat berbeda beda, berkisar antara 5,56%. 1,4
Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola,
tetapi yang paling banyak dalam 6 bulan pertama. Tapi yang jelas semua keganasan mola ini
bersifat dapat sembuh sempurna (curable). Ada wanita yang pernah menderita mola hidatidosa,
kemudian pada kehamilan berikutnya mendapat mola lagi. Kejadian berulangnya mola ini sangat
jarang, sekitar 1-2%.
Untuk menentukan kapan kembalinya fungsi reproduksi setelah mola hidatidosa, sebetulnya
agak sukar karena umunya mereka diharuskan memakai kontrasepsi. Walaupun demikian banyak
yang tidak mematuhi, karena pengamatan di RS Hasan Sadikin 41,5% telah hamil lagi dalam
jangka waktu satu tahun. Bila tidak diharuskan memakai kontrasepsi tentu akan lebih banyak
lagi. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan bahwa kemampuan reproduksi pasca mola
tidak banyak berbeda dengan kehamilan lainnya. Anak anak yang dilahirkan setelah mola
hidatidosa ternyata umunya normal. 1

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Winknjosastro, SP.OG, Prof. Dr. Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YAYASAN
BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO.
2. Tim Revisi PDT. 2008. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kebidanan Dan
Penyakit Kandungan. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga; Hal : 49-53
3. Cunningham, F. Gary. 2006. Obstetri William. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;
Hal 930-938, 931-933.
4. Rasjidi, SpOG (K) Onk, dr. Imam. Panduan Penatalaksanaan Kanker Ginekologi
Berdasarkan Evidence Base. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC; Hal 65-82.
5. Winknjosastro, SP.OG, Prof. Dr. Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: YAYASAN
BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO
6. Tjokroprawiro, dr., Sp.PD, K-EMD, Prof. Dr. Askandar. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga; Hal: 86-92
7. Kusuma, Sp OG, Dr. Indra Perdana. 2005. Kumpulan Materi Kuliah Obsetrik Ginekologi.
Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

23