LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg :

Alamat :

Nama :

Ruang Rawat :

Jenis Kelamin:
Tanggal Masuk PKM :

Tanggal Keluar PKM :

Diagnosa Dokter :
Aturan Diet :

Obat- obat yang masih diminum :

Aktivitas dan Istirahat :

Tanggal dan tempat kontrol :
Yang dibawa pulang (Hasil lab, Rontgen, dll)

Dipulangkan dari Puskesmas Balai Karangan dengan keadaan :

Sembuh
Pulang Paksa
Meneruskan dengan obat jalan
Lari
Pindah Ke RS Lain
Meninggal
Lain-lain : (Surat Keterangan istirahat)

Balai Karangan,
Pasien/Keluarga Pasien

Perawat

Mengetahui
Koordinar Rawat Inap