Anda di halaman 1dari 4

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI


GAWAT DARURAT
Ya

Tidak

1.
2.
3.
4.

Riwayat bedah sesar


Perdarahan pervaginam
Kehamilan kurang bulan
Ketuban pecah dengan
mekonium kental
5. Ketuban pecah lama (> 24 jam)
6. Ketuban pecah pada kehamilan
kurang bulan
7. Ikterus
8. Anemi berat
9. Preeklamsi berat
10. Tinggi fundus uteri >40 cm
(makrosomi, kehamilan kembar)
11. Demam (> 380C)
12. Gawat janin
13. Presentasi bukan
belakang kepala
14. Tali pusat menumbung
15. Kepala janin masih tinggi / pada
pemeriksaan : 55
16. Kehamilan dengan presentasi majemuk
17. Kehamilan Gemelli
18. Ibu dalam keadaan shock

SURAT PERSERTUJUAN IZIN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: _____________________________________________________________

Umur

: _____________________________________________________________

Alamat

: _____________________________________________________________

Selaku pasien / keluarga terdekat pasien (ayah/ibu/suami/istri/kakak/adik/anak/atau


lainnya), dengan MENGERTI SEPENUHNYA ATAS PENJELASN BIDAN tentang kelainan
kesehatan yang dihadapi sebagai :
(diagnosis medik : __________________________________________________________
________________________________________________________________________)
dengan ini memberi MEMBERI PERSETUJUAN / IZIN DILAKUKAN SEGALA TINDAKAN
MEDIK YANG DIPERLUKAN MENURUT STANDAR PROFESI cara pertolongan bidan.

Pernyataan ini dibuat dengan KESADARAN ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
tersebut di atas, baik selama dalam perawatan Bidan, karena memang merupakan upaya
terbaik saat ini.

Dibuat di Sragen, ____________________________, jam _________________________

Bidan yang menolong

Pasien / Keluarga dekat pasien

Nama ______________________

Nama ______________________

Tanda tangan ___________________

Tanda tangan ___________________

BLANGKO PEMERIKSAAN PASIEN BERSALIN


KELUHAN UTAMA

HASIL PEMERIKSAAN :
I.

KU

Keadaan
:
Tanda-tanda vital :
TD :
N:
II.

PALPASI
Leopold 1
Leopold 2
Leopold 3
Leopold 4
MC Donald
HIS

S:

R:

:
:
:
:
:
:

III. AUSKULTASI

IV. PEMERIKSAAN DALAM

V.

DIAGNOSA KEBIDANAN

VI. SIKAP

Pasien

Bidan yang menolong pasien

( _____________________ )

Retno Palupi, AMd.Keb.

Tanggal

Nama

Jam Datang

Umur

Alamat

Tgl/Jam

Tensi

Nadi

Suhu

Djj

His

Ket.