FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA MEDICAL SURGICAL)

Ruangan

: St. Yakobus A

Pengkajian Diambil

: 23 Oktober 2015

I.

No Registrasi : 000866
Pukul 08:00 WITA

IDENTITAS
Nama
: Tn.A
Tgl Masuk : 22 Oktober 2015
Umur
: 56 tahun
Diagnosa
: Penyakit Jantung Koroner
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Toraja / Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: Alamat
: Jl.Pramuka Gg Rantau No.32 RT III
Keluhan utama : Nyeri dada.
Upaya yang dilakukan : Pasien mengatakan bila nyeri kambuh pasien memegang bagian
yang dirasakan nyeri.
Terapi / Operasi yang pernah dilakukan : berobat ke rumah sakit Umum tahun 2013, di
berikan obat tetapi lupa nama obatnya.

II.

RIWAYAT PERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan : Nyeri dirasakan sejak tanggal 20 Oktober 2015,

tahun 2013 pernah

mengalami kecelakaan sehingga menimbulkan perdarahan kepala,

Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
Dada masih terasa nyeri, pasien mengeluh sakit, tampak pasien memegang dada
sebelah kiri, tampak pasien meringis dan memejamkan matanya. Nyeri menyebar
2.2.

kesebalah kiri sampai bahu, (memakai skala nyeri ?) , (timenya )

Riwayat kesehatan keluarga :

Anggota keluarga ada yang menderita obesitas, anggota keluarga ada yang
merokok,
Genogram : di buat jika penyakit keturunan dan penyakit menular
2.3. Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien ibu menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik) sejak tahun 2010 sampai 2015
Klien berjenis kelamin : laki-laki. pasien merokok sejak 2005
Alat Bantu yang dipakai :
Gigi palsu
ya
tidak
Kaca mata
ya
tidak

Pendengaranya
ya tidak
-

Lain lain sebutkan : klien mengatakan tidak pernah memakai semuanya.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM :
Kesadaran composmentis, (berpikir logis), (emosional), (ansietas), (kebersihannya dari
ujung kepala sampai kaki),
TANDA TANDA VITAL :
S : 38, 9 C N (teratur, irama, kekuatan, interval, kualitas, frekuensi, isi)
150/90 mmHg
Axill

Teratur

Rectal

T Tidak teratur
-

Oral
-

Duduk
-

Berbaring

Kuat
Lemah

TD:

Lengan kanan
Lengan kiri

RR : 28 X/menit

Normal
Cyanosis

Cheynestokes

Teratur
Tidak teratur

Kusmaul
-

Dispnea

Lainnya sebutkan : (sesuatu yang tidak normal dijelaskan menggunakan PQRST)

(menjelaskan kelainan yang dijelaskan diatas menggunakan PQRST). (menanyakan
kencingnya jika demam, bisa jadi panasnya karena dehidrasi).

BODY SYSTEM
1.1 PERNAFASAN (B1 : BREATHING)
Hidung : (septumnya lurus apa tidak) (bagaimana anatomi hidungnya) hidung
tidak ada polip, hidungnya bersih, silia normal, tidak ada secret, cuping hidung
lurus
Trachea : Trachea ada ditengah
Nyeri

Dyspnea

Cyanosis
-

Retrasi Dada
Respirator

Ortheapnea

Batuk Darah

Nafas Dangkal

Sputum

Tracheostomi

Suara tambahan :
Wheezing: Lokasi: bronkus perifer

Ronchi : Lokasi...
-

Redup
-

pekak

Lokasi
:

Lokasi ..

Crackels: Lokasi ..

Rales : Lokasi ..
Vokal Premitus : Bentuk Dada

: -

Simetris

Tidak simetris
-

Lainnya sebutkan : (dari penjelasan diatas

CARDIOVASKULAR (B2 : BLEEDING)

Nyeri Dada : pasien mengatakan nyeri dada pada saat bernafas

Pusing

Kram kaki
-

Sakit Kepala

Clubbing Finger

Palpitasi
-

Suara Jantung :
Normal
-

Ada kelainan, sebutkan : irama jantung cepat,

Edema :
Palpebra
Anasarka
Ascites
Lainnya, Sebutkan : tidak ada

Exstremitas Atas
Ekstremitas Bawah

PERSYARAFAN (B3 :BRAIN)

Composmentis

Apatis
-

Gelisah
-

Sopor

Koma

GCS (Glascow Coma Scala)

E: 4
V: 5
Total Nilai

Somnolent

M: 6

: 15

Kepala dan Wajah : kepala simestris, kulit kepala bersih ridak ada ketombe, tidak teraba
benjolan.
wajah simestris tidak ada benjolan
Mata :
Sclera :

Putih
Ichterus

Merah muda
Pendarahan
-

Conjunctiva
Pupil

:
:

Pucat
Isokor
Miosis

Merah
An Isokor
Medriasis

Leher : trakea simestris, suara -jelas dan denyut nadi tidak

jelas
Reflex spesifik : reflex menelan dan batuk ada
Lainnya, Sebutkan : tidak ada
Istirahat Tidur : -

Persepsi sensori
Pendengaran :

Kiri
Kanan

pasien mampu mendengar sebelah kiri.

pasien mampu mendengar sebelah kanan.

Penciuman : klien mampu membedakan

bau minyak kayu putih dan alkohol

Pengecapan

Manis

Penglihatan

Perabaan

Asin
Pahit
Kanan
Kiri
Panas

pasien dapat merasakn manisnya gula, asinnya

garam dan pahitnya kopi

pasien dapat melihat dengan jelas.

pasin dapat merasakan panasnya teh,
dinginnya air dan dapat merasakan jika

ditekan
Dingin
Tekan

1.2 PERKEMIHAN ELIMINASI URI (B4 : BLADDER)

Produksi urine : 600 ml
Frekuensi:
Warna
: kuning bening
Bau
Tidak ada masalah Menetes

Oliguri

Panas

Poliuri

Sering

Dysuri

Cystotomi

Dipasang Kateter

3 x/hari
: has atau amoniak
Inkontinensia

Hematuri

Nocturia

Retensi
Nyeri

Lainnya Sebutkan

1.3 PENCERNAAN ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)

Mulut dan tenggorokan : Mulut : mukosa oral kering, tidak bau, tidak ada sariawan
Gigi : gigi lengkap, tidak ada caries

Lidah : kotor,tidak ada sariawan, dan lesi

Tenggorokan : tidak ada nyeri pada saat menelan
Abdomen
1. Inspeksi : tidak ada lesi atau benjolan
2. Palpasi : ada terdapat nyeri tekan pada saat dipalpasi
3. Perkusi : suara abdomen timpani
4. Auskultasi: peristaltik usus 6 x/menit
Rectum : tidak ada
BAB
: 2 x/hari
Konsistensi
: lembek
Tidak ada masalah Diare
Konstipasi
Faeces berdara
Tidak terasa
Kesulitan

Melena
Colostomi
Wasir
Obat Pencahar :Ya
Lavement : Ya
Lain lain sebutkan : tidak ada
Diet : IMT: BB (kg) = 60 = 23,43
TB (2)
165
BBN : (TB- 100)x 0,9
65x 0,9
(165- 100)x 0,9 58, 5 kg

Tidak
Tidak

TULANG OTOT INTEGUMEN (B6 : BONE)

Kemampuan pergerakan sendi :
Bebas
Terbatas
Parese
Ya
Tidak

Paralise
Ya
Tidak

Hemiparese
Ya
Tidak

Lain lain, sebutkan : pasien mengatakan

badan terasa lemah

EXTREMITAS
Atas
Tidak ada kelainan
Peradangan
Patah Tulang
Perlukaan

Lokasi : tidak ada kelainan hanya saja terpasang infus ditangan sebelah kiri.
Bawah
Tidak ada kelainan
Peradangan
Patah Tulang
Perlukaan Lokasi : tidak ada
Tulang Belakang : tidak ada kelainan (lordosis, skolosis, tiposis)
KULIT
WARNA KULIT
Ikhteri
Cyanot

Akral
Hangat
Panas

Pucat
Dingin kering
Kemerahan
Dingin Basah
Pigmentasi
TURGOR
Baik
Cukup Jelek Menurun
Pola Aktivitas : tidak melakukan aktivitas, hanya istirahat

1.4 SISTEM ENDOKRIN

Terapi hormone : klien tidak mendapatkan terapi hormon
Karakter sex sekunder: tidak ada masalah
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
Perubahan ukuran kepala, lengan atau kaki pada waktu dewasa.
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmos
Golther
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliuri
Postural hipotensi
Kelemahan

1.5 SISTEM HEMATOPOIETIK

Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu :
Anemis
Kecenderungan pendarahan
Tranfusi darah
TYPE DARAH
Luka memar
Terpapar radiasi
Lymphadenopathy
1.6 REPRODUKSI
Laki laki : pasien tidak mau dikaji
Penis
: ......................................................................................
Scrotum : ..
Testis : ...
Lain lain sebutkan
Perempuan
Vagina : klien berjenis kelamin laki-laki

Urethra :
...
Payudara:
.......
Axilla:

Siklus haid:

Lain-lain sebutka

1.7 PSIKOSOSIAL
Konsep diri
:
Citra diri body image : klien bersyukur dengan tubuhnya
Tanggapan tentang tubuh : klien mengatakan sedih karena tubuhnya lemes
Bagian tubuh yang disukai: klien menyukai semua bagian tubuhnya
Yang kurang tidak disukai: ada bagian tubuh yang sakit
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh : tidak ada
Lainnya sebutkan: tidak ada
IDENTITAS
Status klien dalam keluarga

Suami Istri

Anak

Kepuasan terhadap status dan posisinya dalam keluarga

Puas
Tidak puas
Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya

Puas
Tidak puas
Lainnya sebutkan

PERAN
Tanggapan klien terhadap perannya
Senang
Tidak senang
Lainnya sebutkan

Kemampuan melakukan peran

Sanggup
Tidak sanggup
Lainnya sebutkan

Kepuasan klien melaksanakan perannya

Sanggup
Tidak sanggup
Lainnya sebutkan: tidak ada
IDEAL DIRI HARAPAN

Harapan klien terhadap

Tubuh : klien mengatakan ingin segera sembuh

Posisi (dalam pekerjaan): klien tidak berkerja

Status (dalam keluarga)
: klien ingin berkumpul dengan keluarganya
lagi
Tugas pekerjaan: klien tidak berkerja lagi
Harapan klien terhadap lingkungan :
Sekolah
: klien tidak bersekolah lagi
Keluarga
: klien ingin berkumpul dengan keluarganya lagi
Masyarakat : klien ingin berkumpul dengan masyarkat setempat

Tempat lingkungan kerja: klien sudah tidak berkerjalagi

Harapan klien terhadap penyakit yang sedang di deritanya

Lainnya sebutkan
: klien ingin cepat sembuh
HARGA DIRI :
Tanggapan klien terhadap harga dirinya
Tinggi Sedang

Rendah

Lain lain sebutkan :

SOSIAL INTERAKSI :
Hubungan dengan klien
Kenal
Tidak kenal
Lain lain sebutkan :

Dukungan
keluarga
Aktif
Kurang
Tidak ada
Dukungan kelompok teman / masyarakat

Aktif
Kurang
Tidak ada
REAKSI SAAT INTERAKSI :

Tidak kooperatif
Bermusuhan
Mudah tersinggung
Kontak mata
Defensive
Curiga
Lain lain sebutkan :
Konflik yang terjadi terhadap
Peran
Nilai
Lainnya sebutkan :
-

1.8 SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan
Tuhan
Allah
Dewa
Lainnya sebutkan :

Sumber kekuatan harapan disaat sakit

Tuhan
Allah
Dewa

Lainnya sebutkan :

Ritual agama yang bermakna / berarti / diharapkan saat ini

Sholat
Membaca Kitab suci
Lainnya sebutkan :

Sarana peralatan orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini :
Lewat ibadah
Rohaniawan

Lainnya sebutkan :

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama

Makanan
Tindakan
Obat obatan
Lainnya
sebutkan : .
Keyakinan
kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini :
Ya

Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

Hukuman
Cobaan / peringatan
Lainnya, sebutkan :

Pemeriksaan penunjang :
Tidak ada pemeriksaan penunjang

Terapi :
Tidak ada

ANALISA DATA
DS DO harus tentang nyeri
NO

DATA ( S, O)

PENYEBAB

MASALAH

1.

DS:

Iskemia otot jantung,

Nyeri

1.

Klien
mengatakan
nyeri

dada

sebelah

kiri

menjalar ke bahu
kiri

sampai

ke

leher rasa nyeri

seperti

di

Nyeri

iris.

setelah

beraktifitas
sedang,

nyeri

hilang

jika

beristirahat.
2.

Klien
mengatakan
badan

terasa

lemah.
3.

Klien mengatakan

nafsu

makan

menurun
DO :
Keadaan

umum

lemah,

klien

tampak meringis,
memegang

dada

sebelah kiri, nadi

120 RR 28 /menit,
skala

nyeri

8,

hasil

EKG

ST

elevasi,

gelisah,

akralnya

dingin,

kolestrol

300,

distikmia
Pernafasann cepat
dan dangkal.
1.

Klien

nampak

kusut dan kurang

bersemangat.
2.

Segala

aktifitas

dibantu

perawat

dan

keluarga

diatas

tempat

tidur.
3.

Kelemahan

fisik

sekunder terhadap
suplay O2 yang

tidak

adekuat

ADL

Diagnose keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia otot jantung, ditandai dengan nyeri dada, meringis,
memegang dada sebelah kiri.
2. Gangguan rasa aman : Cemas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
3. Curah jantung menurun b.d Perubahan kontraktilitas miokardial atau perubahan
inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi jantung, perubahan struktural. (mis:
kelainan katup, aneurisma ventrikel).
Buat sampai intervensi