FORM PENDAFTARAN PENGURUS KMIT FP UNS

PERIODE 2015/2016
A. Data Pribadi
Nama lengkap

Nama panggilan

Tempat, tanggal lahir :

Golongan darah

Alamat rumah

Alamat kos

No. Handphone

Email

Media sosial (aktif)

Facebook

Twitter

Ask.fm

Blog

WordPress

Path

Instagram

Line

LinkedIn

Lainnya

B. Data Kemahasiswaan
NIM

Angkatan

Organisasi yang
diikuti

C. Riwayat Akademis

Riwayat sekolah

TK

SD

SMP

SMA

Riwayat organisasi dan kepanitiaan :

No

Instansi/organisasi

Jabatan/posisi

D. Minat dan Bakat

Hobi

Ketertarikan

: *beri tanda centang pada opsi yang sesuai

Olahraga

Seni

Hiking

Riset & Teknologi (IPTEK)

Sosial

Cita cita

Kutipan favorit

Buku favaorit

Film favorit

Hal yang disuka

Hal yang dibenci

Desain grafis

Jurnalistik
Public Speaker

Tahun

E. KMIT
Pendapatmu tentang KMIT

Motivasi mengikuti KMIT

Bidang yang dipilih

1. ..
Alasan :
2. ..
Alasan :

Surakarta,

Mei 2015

(_______________________)
NIM.