Anda di halaman 1dari 15

CASE BASE DISCUSSION

NON PSIKOTIK

Pembimbing:
dr. Aliyah, Sp. KJ
Disusun oleh:
1.
2.
3.
4.
5.

Nurdila Rahmayani
Prista Karina
Rinaldi Sobli
Chusna Helmia
Rizky Prakoso Utomo

(01.208.5739)
(01.208. 5)
(01.208.5768
(01.209.5853)
(01.208.6014)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


PERIODE 19 AGUSTUS 14 SEPTEMBER 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah Diterima dan Disetujui


Pada September 2013
Oleh Pembimbing Sebagai Salah Syarat Menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Prof. DR. Soerojo, Magelang

Mengetahui
Magelang, 5 September 2013

Dr. Aliyah, Sp. KJ


No. Rekam Medis
Tanggal Kunjungan
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Suku/ Warganegara
Status perkawinan
Tanggal MRS

II.

: 00078757
: 3 September 2013

: An. P
: Laki-laki
: 7tahun
: Islam
: Muntilan
: Pelajar
: SD
: Jawa/ Indonesia
: Belum Menikah
: 1 September 2013

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis pada tanggal : 1 September 2013
Alloanamnesis pada tanggal : 1 September 2013
Diperoleh dari
Nama
Alamat
Pekerjaan

Ny. I
Muntilan
Dokter
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Pendidikan
Umur
Agama
Hubungan dengan penderita
Lama kenal
Sifat perkenalan

S1
31 tahun
Islam
Ibu kandung
Sejak lahir sampai sekarang
Baik

A. Keluhan Utama
Penderita datang ke Poli IKESWAR Rumah Sakit Jiwa Dr. Soerojo, Magelang
(RSJSM) dengan keluhan di sekolah tidak mau menulis
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke Poli IKESWAR RSJS Magelang diantar oleh keluarga pasien
(orang tua kandung), dengan keluhan di sekolah tidak mau menulis padahal dapat
menulis. Pasien saat ini kelas 2 SD, sejak kelas 2 ini pasien tidak mau mengerjakan
tugas-tugas di sekolah, selain pelajaran, pasien mengerjakan hal lain seperti menggambar,
pasien juga banyak bergerak. Pasien juga tidak naik kelas karena dianggap oleh gurunya
kurang dewasa dan kurang mandiri.
Grafik Perjalanan Penyakit

Symptom

2013
2012
2011
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
Pada saat usia 1,5 tahun pasien sangat aktif dan dicurigai ada kelainan
Role of function

namun orang tua menganggap masih dapat mengatasinya, namun pada usia 3 tahun
pasien sempat dibawa ke psikolog dan di diagnose sebagai ADD ( Attention
Deficit Disorder), dan mendapat terapi okupasi dan terapi wicara.
2. Riwayat Medis Umum
Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal oleh ibu kandung pasien.
3. Riwayat Obat obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pemakaian obat-obatan terlarang,
alcohol dan merokok.
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

D. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak tunggal. Tidak ada keluhan pada saat ibu pasien
hamil, pasien lahir dalam keadaan normal dan dibantu kelahirannya oleh dokter
spesialis kandungan. Pasien lahir dengan persalinan normal namun dibantu
vakum..
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, seperti: pertama kali
mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari,
memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan
memegang benda-benda di tangannya. Pasien lebih aktif dibandingkan dengan
anak- anak seusianya, mudah bosan dan mudah teralih perhatiannya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masuk SD saat berusia 5 tahun. Saat ini pasien masih kelas 2 SD
karena tinggal kelas. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, pasien
tidak mau menulis dan mengerjakan tugas-tugas di sekolah, pasien juga suka
jalan- jalan keluar masuk saat di kelas. Pasien tinggal kelas karena dianggap
kurang dewasa dan kurang mandiri oleh gurunya. Pasien tidur di kamar sendiri,
namun dalam mempersiapkan perlengkapan sekolah dan persiapan diri sebelum
berangkat sekolah masih dibantu oleh orang tua. Setiap harinya pasien di antar
jemput oleh jasa angkutan antar jemput sekolah.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Tidak ada
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah kelas 2 SD. Pernah tinggal kelas (seharusnya kelas 3 SD)
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini sebagai pelajar
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum.
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mudah bergaul dengan teman baru di lingkungan rumah maupun
sekolah.
f. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam.
g. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki - laki dan selama ini berpenampilan
dan berperilaku sebagaimana seorang laki - laki.
h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama ibu, ayah, dan pembantu rumah tangga,
namun ayah pasien bekerja di luar kota sehingga hanya pulang seminggu
sekali ( jumat malam - senin pagi). Pasien tinggal di rumah layak huni.
Sosialisasi dengan teman-temannya baik.

Case Base Discussion Psikotik


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan
ayah pasien. Dalam keluarga pasien, tidak terdapat salah satu anggota keluarga yang
memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien.
Genogram: Pohon Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Gangguan Jiwa
= Meninggal
F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Case Base Discussion Psikotik


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, keluarga pasien mengandalkan


penghasilan dari suami pasien. Keuangan keluarga pasien tergolong cukup untuk
mencukupi kehidupan sehari-hari.

G. Taraf Kepercayaan
Alloanamnesis : dapat dipercaya
Autoanamnesis : dapat dipercaya

III.

STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di IGD RSJS Magelang pada tanggal 9 Maret 2013.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan, wajah sesuai usia, rawat diri baik, cara berpakaian rapi,
kebersihan diri baik.
2. Kesadaran psikiatri : Jernih
3. Pembicaraan
Kualitas : Normal
Kuantitas : Normal
4. Tingkah laku :
Hipoaktif
5. Sikap
Kooperatif
6. Kontak Psikis
Mudah ditarik, mudah dicantum.
B. Alam Perasaan
1. Mood :
Disforik
2. Afek
Appropriate
3. Emosi lain
Kecemasan
C. Gangguan Persepsi
1. Ilusi

:Case Base Discussion Psikotik


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

2. Halusinansi
:3. Depersonalisasi
:4. Derealisasi
:D. Proses Pikir
1. Isi pikir
Normal
2. Arus Pikir
a. Kuantitas
Remming
b. Kualitas
Miskin ide
3. Bentuk Pikir
Realistik
E. Sensorium dan Kognitif
1. Tingkat kesadaran
2. Orientasi Waktu
Tempat
Personal
Situasional
3. Daya ingat jangka panjang
4. Daya ingat jangka pendek
5. Daya ingat segera
6. Konsentrasi
7. Perhatian
8. Kemampuan baca tulis
9. Pikiran abstrak
F. Tilikan
True insight

IV.

: Jernih
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Kurang
: Kurang
: Baik
: Baik

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
4. Kepala ( mata dan THT )
Kepala
Mata
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Leher
Hidung

: Tampak sehat, kesan gizi cukup


: Compos Mentis
: 100 mmHg (palpasi)
: 82x / mnt
: 20x / mnt
: Afebris
: Normocephali
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Normotia/normotia, sekret -/: Sianosis (-)
: Faring hiperemis (-)
: Pembesaran KGB (-)
: Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/Case Base Discussion Psikotik

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

5. Thorax
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
7. Urogenital
8. Ekstremitas :

: Iktus kordis tidak teraba


: Iktus kordis teraba di ICS 5-6
: Batas jantung normal
: Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Pergerakan dinding dada simetris
: Vokal fremitus kanan=kiri
: Sonor kanan=kiri
: Bunyi nafas dasar vesikuler.
: Perut tampak datar
: Bising usus (+)
: Supel, nyeri tekan (-)
: Timpani
: Dalam batas normal

Oedem
Sianosis
Akral
Cappilary refill test
Deformitas
B.
1.
2.
3.

Pemeriksaan Neurologis :
Kaku kuduk
Saraf kranialis
Motorik
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

4. Sensorik
5. Refleks fisiologis
6. Refleks patologis

V.

Superior
-/-/hangat/ hangat
< 2detik
-/-

Inferior
-/-/hangat/hangat
< 2 detik
-/-

: Tidak ditemukan
: Dalam batas normal.
: Dalam batas normal.
Superior
N/N
5/5
N/N
E/E

Inferior
N/N
5/5
N/N
E/E

: Sensibilitas dalam batas normal


: +/+
: -/-

RESUME

Case Base Discussion Psikotik


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Satu bulan yang lalu pasien mengaku sulit tidur. Pasien sering tebangun tengah
malam dan tidak bisa tidur lagi. Pasien merasa sedih karena suaminya menghamili wanita
lain sejak saat itu pasien tidak merasakan semangat lagi untuk menjalankan pekerjaanya
sebagai ibu rumah tangga. Pasien merasakan bahwa badannya sekarang mudah lelah dan
nafsu makannya menurun.
Pasien merasa bersalah pada anak-anaknya dan tidak mempunyai arti lagi
dikehidupan ini. Pasien merasa malu kepada tetangganya sehingga dirinya lebih senang
tinggal di rumah. Karena perasaan tersebut pasien sering berpikir untuk bunuh diri dan
beberapa kali melakukan percobaan bunuh diri. Oleh karena itu pasien dibawa oleh
keluarganya untuk berobat ke UGD RSJ Magelang.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
a. Tingkah laku: hipoaktif
b. Sikap: kooperatif
c. Mood: disforik
d. Afek: appropriate
e. Emosi lain: kecemasan
f. Kuantitas arus pikir: remming
g. Isi Pikir : normal
h. Konsentrasi: kurang
i. Perhatian: mudah ditarik, mudah dicantum
j. Reliabilitas alloanamnesis bisa dipercaya

VI.

DIAGNOSIS BANDING
F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III
Untuk diagnosis pasti:

Kondisi Pada Pasien

a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus

Terpenuhi

dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria


untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

(F32.2); dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung

Terpenuhi
Terpenuhi

masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela


waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang

Terpenuhi

bermakna
F34.1 Distimia

Pedoman diagnosis menurut PPDGJ III


Ciri esensial ialah afek depresif yang berlangsung sngat

Pada pasien ini


Tidak Terpenuhi

lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah


untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang

ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1).


Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan
berlangsung

sekurang-kurangnya

beberapa

tahun,

kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.


Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini
seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif
tersendiri

(F32.)

dan

berhubungan

dengan

masa

berkabung atau stres lain yang tampak jelas.

Case Base Discussion Psikotik


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

10

F43.2 Gangguan Penyesuaian

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III


Kondisi Pada Pasien
Terpenuhi
Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan
antara:
a. Bentuk, isi, dan beratnya gejala
b. Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan
c. Kejadian, situasi yang stressful, atau krisis

kehidupan.
Adanya faktor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang
kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi

Tidak Terpenuhi

seandainya tidak mengalami hal tersebut.


Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek
depresif, anxietas, campuran anxietas-depresif, gangguan
tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan

Tidak Terpenuhi

rutin sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut

yang spesifik untuk mendukung diagnosis.


Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya
kejadian yang stressful, dan gejala-gejala biasanya
tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi
Tidak Terpenuhi

depresif berkepanjangan (F43.21)

VIII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
AXIS I
:
F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa
Gejala Psikotik
AXIS II

R46.8 Diagnosa Aksis II Tertunda

AXIS III

Tidak ada (none)


Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

11

IX.

AXIS IV

Masalah Keluarga (suami menghamili selingkuhannya)

AXIS V

GAF admission: 20-11

PENATALAKSANAAN
A. Non Farmakoterapi
Edukasi pasien dan keluarga
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, perjalanan
penyakitnya dan prognosisnya
Memberi dorongan atau motivasi kepada pasien agar minum obat secara
teratur.
Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.
Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari
jalan keluar secara bersama-sama.
Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada
pasien
Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan
mengantar pasien kontrol

B. Farmakoterapi
1. Anti-depresan
Fluoxetine 1 x 10 mg (tiap pagi)
Fluoxetine merupakan anggota SSRI pertama yang diakui FDA untuk
pengobatan depresi. Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat
reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam pre-sinap saraf
terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin
kemudian menimbulkan efek antidepresan.
Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah
obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun.
Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada
pagi hari.Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per
hari, karena berpotensi untuk aktivasi SSP awal pada pengobatan.Sementara itu,
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

12

dosis awal yang bisa diberikan pada pasien tua adalah 10 mg per hari.Kemudian
dititrasi menjadi 20 mg atau lebih per hari. Karena fluoxetine memiliki waktu
paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari, jadi
sangat beralasan menunggu hingga 4 minggu antara titrasi dosis.
Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine
adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia.Ini
mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan
serotonin-2C (5-HT2C).Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung
singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis.Pemberian temporer
bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang
juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.

X.

PROGNOSIS
Faktor Resiko

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-)


Dukungan keluarga dan lingkungan (+)
Status sosial ekonomi: cukup
Stressor: (+):
Onset usia : 40 tahun
Perjalanan penyakit: Kronis
Jenis penyakit: Gangguan depresi
Penyakit organik: (-)
Regresi: (-)
Respon terapi (obat-obatan)
Kepatuhan minum obat (+)

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Buruk
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Prognosis
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Fungsionum: Dubia ad bonam


Ad Sanationam : Dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA

Case Base Discussion Psikotik


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

13

Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis.

Edisi Ketujuh. Jakarta : Binarupa Aksara. 2010.


Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Kliis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh

Jaya. Jakarta. 2007. H : 23-30.


Muslim R. Diagnosis Gangguan jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003.

Case Base Discussion Psikotik


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

14