Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI
ALAMAT : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.

Distrik Ransiki

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 800 / 493 / 2015
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pejabat yang berwewenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Ransiki


Nama pegawai yang diperintahkan
: dr. Paulinus Sayori
Nomor induk pegawai
: 19820204 201203 1 001
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk I/ III B
Jabatan
: Kepala Puskesmas
Maksud
:
Mengikuti
Kegiatan
Peningkatan
Kapasitas Petugas Dalam Rangka
7. Alat angkut yang digunakan
: Transportasi
DaratVaksin IVP.
Introduksi
8. Tempat berangkat
: Ransiki, Kabupaten Manokwari Selatan
9. Tempat Tujuan
: Kabupaten Manokwari
10. Lama perjalanan
: 4 (Empat) Hari
11. Tanggal harus berangkat
: 05 Oktober 2015
12. Tanggal harus kembali
: 08 Oktober 2015
13. Pengikut
:
14. Beban anggaran
15. Mata anggaran

:
:

URAIAN
1. Supaya melapor di tempat tujuan.
2. Membuat Laporan tertulis tentang hasil pelaksanaan tugas
Mengetahi :
Yang bersangkutan telah melaksanakan
Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
Tersebut di atas.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Ransiki
: 05 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Ransiki,

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN


PUSKESMAS RANSIKI
ALAMAT : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.

Distrik Ransiki

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


Nomor : 800 / 494 / SPPD / 2015

1.
2.

3.

Maksud Perjalanan Dinas

4.
5.

Alat angkut yang diperlukan


a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut : Nama

Kepala Puskesmas Ransiki


dr. Paulinus Sayori
a. Penata Muda Tk I / III B
b. Kepala Puskesmas
c.
d.
Mengikuti
Kegiatan
Peningkatan
Kapasitas Petugas Dalam Rangka
Introduksi Vaksin IVP
Angkutan Darat
Ransiki, Kabupaten Manokwari Selatan
Kabupaten Manokwari
4 (Empat) Hari
05 Oktober 2015
08 Oktober 2015
NIP
JABATAN

a. Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran
c. Kode Rekening
Keterangan lain-lain

a.
b.
c.
Membawa Perlengkapan Seperlunya

6.

7.
8.

9.

Pejabat yang berwewenang member perintah


Nama Pengawai yang diperintahkan
a. Pangkat Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Ransiki
: 05 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Ransiki,

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

: Puskesma Ransiki
: Kabupaten Manokwari
: 05 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Ransiki

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001
II. Tiba di
: Kabupaten Manokwari
Pada Tanggal : 05 Oktober 2015

NIP:.
III. Tiba di
: Ransiki
Pada Tanggal : Oktober 2015
Yang Melakukan Perjalanan Dinas:

Berangkat dari : Kabupaten Manokwari


Ke
: Ransiki
Pada Tanggal : Oktober 2015

NIP:.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan Dinas tersebut di atas benar-benar
Dilaksanakan atas perintahnya dan sematamatauntuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Ransiki

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001

Catatan lain-lain

Perhatian
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraruran-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya. (Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Bo. B-296/MK/I/04/1974)