Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :
EFUSI PLEURA SINISTRA
DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT
DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama

: Ny. E

Umur

: 27 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status marital

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Karyawati

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Tanggal masuk RS

: 24 April 2005

Tanggal Pengkajiaan

: 28 April 2005

No Medrec

: 0000356655

Diagnosa Medis

: Efusi Pleura Sinistra

Alamat

: Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.

b) Identitas Penanggung Jawab


Nama

: Tn.N

Umur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Pekerjaan

: Karyawan

Alamat

: Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya

Hubungan dengan klien : Suami


2) Riwayat Kesehatan
I. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang
dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa
disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan
tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang
timbul pada dada sebelah kiri.
b) Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien
mengeluh sesak di daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah
berat bila ia beraktivitas dan posisi tidur telentang, berkurang dengan posisi
tidur duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan
seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus.
II. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2
minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus
diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter
III. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.
3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis,
hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada hidung, ,
mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar, tidak ada
polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn ah uvula bergerak bebas
dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang O2 BC 3

liter/menit, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior :


posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi paru kiri menurun,
vocal premitus paru kiri menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian
apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36
x/menit,

b) Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba dingin ,
tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger,
CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis
teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit,
Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS
4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg.
c) Sistem Pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak
terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak
terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak
cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi
terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
d) Sistem Perkemihan
Tidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis,
pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak
ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba
kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien
merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar, warna urin
kuning jernih.
e) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak
ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba
hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan

menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine
karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku,
Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.
Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.
f) Sistem Integumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak
mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan
berkeringat, suhu 380C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu
3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran hitam di
kelopak mata.
g) Sistem Endokrin
Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran.
klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.
h) Sistem Persarafan
I. Tes Fungsi Cerebral
a) Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien

dapat berespon dengan tepat terhadap

stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual


Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4
b) Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien
mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang
menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah
II. Tes Fungsi kranial
a) N I ( olfaktorius )
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi
b) N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30 cm
tanpa alat bantu
c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )

Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah ,
tidak terdapat nistagmus atau diplopia
d) N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata,
klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata
tertutup
e) N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan
dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
f) N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang
g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan Ah, reflek menelan bagus,
h) N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
i) N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
III. Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup
baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek
patella ++/++ reflek babinski --/-IV. Fungsi Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
NO
AKTIVITAS
1
Nutrisi

SEBELUM SAKIT

SETELAH SAKIT

a. Makan
Frekuensi

2 x/hari porsi kecil

3x/hari porsi kecil

Nafsu makan

Baik, 1 porsi habis

Baik, 1 porsi habis

Jenis

Nasi,lauk pauk, sayuran

Nasi, sayur bayam, tahu,

ayam, pisang.
b. Minum
Jenis
2

Air putih,air the dan kopi

Air putih dan air teh

6 -7 gelas/hari

6 -7 gelas /hari

Frekuensi

1 x/hari

1 x/hari

Konsistensi

Lembek

Lembek

Warna

Kuning

Kuning

3-4 x/hari

Terpasang DC (Dower

Jumlah
Eliminasi
a. BAB

b. BAK
Frekuensi

Catheter)
3

Warna
Istirahat tidur

Kuning jernih

Kuning jernih

a. Siang

Tidak/jarang tidur siang

Jarang

b. Malam

21.00-05.00

00.00-04.00

c. Kualitas

Nyenyak

Sering terbangun karena


sesak

Personal hygine
a. Mandi

2 x/ hari

diseka tanpa sabun

b. Keramas

3x / minggu

Belum

c. Gosok gigi

2 x / hari

Setiap bangun tidur pagi

d. Gunting kuku
Aktivitas

Kalau panjang
Belum
Sehari-hari klien bekerja Klien hanya
dan

mengerjakan tempat tidur

pekerjaan rumah tangga


seperti : memasak dan
mencuci
5) Data Psikologis
a) Status Emosi

tidur

di

Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan


emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang
keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.
b) Konsep Diri
Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi
nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya
saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga
kesehatan yang lebih ahli.
2. Identitas Diri
Klien menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas
sesuai perannya
3. Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien
merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang.
4. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar
dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.
5. Harga Diri
Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar
bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan
c) Gaya komunukasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada
waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.
d) Pola Interaksi
Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan
klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.
e) Koping

Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada
suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara
bersama-sama.
f) Data Sosial
Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan
yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota
keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga
dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik
g) Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu.
Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien
hanya bisa berusaha dan berdoa
h) Data Penunjang
Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Kimia klinik
Klorida
Magnesium
Natrium
Kalium
Calsium
(Ca

Hasil

Nilai normal

Satuan

8.4
23.700
36
204.000

12 - 16
8.8 10.6 rb
40-52
150 - 440

gr/dl
/mm 3
%
ribu/mm 3

110
1.9
138
4.0
4.45

98 - 108
1.9 2.5
135 - 145
3,6 - 5,5
4.7- 5.2

MEq /L
mg /dl
MEq/L
MEq/L
mg/dl

bebas)
25 April 2005
- Hasil photok thorax :
Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan
Permukaan cairan
Terapi
Baring duduk (semi Fowler)
Diit TKTP
O2 BC 3 liter/menit
Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV
Infuse Dex 5 %

2. Analisa Data
NO

DATA

1
1

2
DS :
- Klien mengeluh sesak
DO :
- Pola nafas cepat dan
dangkal
- Terpasang O2 BC 3
liter/menit
- Frekuensi nafas 36
x/menit
- Tampak peningkatan
kerja otot pernapasan
- Terdapat
retraksi
interkostalis
- Pergerakkan
dada
tidak simetris
- Hasil Foto Thoraks :
terdorong
mediastinum pleura
membentuk bayangan
dengan cairan dan
permukaan cairan
- Pada perkusi dada kiri
dullness

DS :
Klien
mengeluh nyeri pada
dada kiri terutama bila
batuk
Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
DO :
-

Klien tampak

KEMUNGKINAN PEYEBAB
DAN DAMPAK
3
Payah jantung kongesti

Bendungan paru

Peningkatan tekanan vena


pulmonalis

Transudasi

Penumpukkan cairan dalam rongga


pleura

Daya kembang paru menurun

Pola nafas tidak efektif

O2 tidak dapat masuk kedalam


rongga paru

Sesak nafas

Gangguan oksigenasi : ventilasi

Akumulasi cairan dalam rongga


pleura

Menekan pleura parietal

Merangsang reseptor serabut syaraf


sekitar untuk mengeluarkan
bradikinin dan serotinin

Impuls dihantarkan ke

MASALAH
4
Gangguan oksigenasi :
Ventilasi

Gangguan
rasa
nyaman : Nyeri dada

meringis
-

Skala nyeri 3
pada skala 0 - 5

3
DS :
klien mengatakan
lemah
untuk
beraktifitas
DO :
- klien tampak lemah
- Klien hanya berbaring
tanpa
banyak
beraktifitas
- Kebutuhan sehari hari
dibantu
- Konjungtiva pucat
- Haemoglobin 8.4
4
DS :
- Klien
tidurnya
terbangun
sesak

mengeluh
sering
karena

DO :
- Tampak
bayangan
hitam dikelopak mata
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva pucat
- Klien tampak lemas

5
DS :
- Klien
menanyakan
keadaan penyakitnya
dan bagaimana proses
penyembuhannya
DO :
- Ekspresi wajah klien

hypothalamus, cotex cerebri

Nyeri dipersepsikan
Penurunan suplay O2 dalam darah

Kompensasi tubuh untuk


mendapatkan suplai O2 yang cukup
kejaringan yaitu denganpeningkatan
usaha bernapas

Kontraksi otot pernapasan

Energi banyak digunakan untuk


bernapas

Kondisi tubuh klien jadi lemah

Keterbatasan gerak

Keterbatasan gerak

Stimulasi sesak

Merangsang susunan saraf pusat


otonom mengaktivasi noreefineprin

Merangsang saraf simpatis untuk


mengaktivasi RAS

Mengaktifkan kerja organ tubuh

REM menurun

Klien terjaga

Pemenuhan istirahat tidur klien


terganggu

Ganguan pemenuhan
istirahat tidur

Klien dengan efusi pleura

Kurangnya penegtahuan klien


tentang keadaan penyakitnya dan
proses penyembuhannya

Merepakan stressor psikologis bagi


klien

Gangguan rasa aman :


cemas

tampak cemas
Klien
tampak
murung

Ko[ping klien tidak efektif

Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


NO
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DITEMUKAN
TANGGAL PARAF
Gangguan oksiganasi : ventilasi 28-04- 2005 Harli
b.d

penurunan

ekspansi

paru

akibat akumulasi cairan di dalam


rongga pleura
2

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d 28-04- 2005

Harli

akumulasi cairan di rongga pleura


3

Keterbatasan gerak b.d kelemahan

Ganguan

pemenuhan

28-04- 2005

Harli

istirahat 28-04- 2005

Harli

tidur b.d terakstivasinya RAS


5

Gangguan rasa aman : cemas b.d 28-04- 2005


kurangnya
penyakit

pngetahuan
dan

penyembuhannya

Harli

tentang
proses 28-04- 2005

Harli

DIPECAHKAN
TANGGAL
PARAF

III. PERENCANAAN
No
1
1.

Diagnosa
Keperawatan
2
Gangguan
oksiganasi : ventilasi
b.d
penurunan
ekspansi paru akibat
akumulasi cairan di
dalam rongga pleura
ditandai dengan :
DS :
- Klien
mengeluh
sesak
DO :
- Pola nafas cepat
dan dangkal
- Terpasang O2 BC 3
liter/menit
- Frekuensi nafas 36
x/menit
- Tampak
peningkatan kerja
otot pernapasan
- Terdapat
retraksi
interkostalis
- Pergerakkan dada
tidak simetris
- Hasil
Foto
Thoraks : terdorong
mediastinum pleura
membentuk
bayangan dengan
cairan
dan
permukaan cairan
- Pada perkusi dada
kiri dullnes

PERENCANAAN
Tujuan
Intervensi
Rasional
3
4
5
Tupan :
1. Pertahankan
1. Meningkatkan
Dalam waktu 5
posisi
tidur
inspirasi
hari oksigenasi
semi
fowler
maksimal,
ventilasi
klien
dengan miring
mengurangi
lancar
kearah
yang
penekanan
Tupen :
terkena
pada sisi yang
Setelah
normal, serta
dilakukan
ekspansi paru
intervensi selama
dan ventilasi
3 X 24 jam, pola
pada sisi yang
napas
efektif
tidak sakit.
criteria evaluasi : 2. Bimbing
dan 2. Diharapkan
- Klientidak
latih
teknik
sesak napas
mengeluh
nafas
dalam
klien
sesak
secara teratur,
berkurang dan
- Frekuensi
monitor
dan
perubahan
nafas normal
catat TTV
kondisi klien
16

20
dapat
x/menit
terobservasi
- Pergerakan
3. Monitor fungsi 3. Perubahan
otot pernpasan
pernapasan
:
dan
normal
cepat, dangkal,
peningkatan
- Pergerakkan
dyspneu
dan
frekuensi
dada simetris
perkembangan
pernapasan
- Bunyi
nafas
dada
dapat
meningkat
terobservasi
terutama pada 4. Berikan O2 BC 4. Diharapkan
area dada kiri
sesuai program
sesak
- Tidak terdapat
yaitu
3
berkurang dan
retraksi
liter/menit
kebutuhan O2
interkostalis
terpenuhi

Gangguan
rasa Tupan :
nyaman nyeri b.d Setelah
akumulasi cairan di dilakukan

1. Observasi
tanda-tanda
vital

1. Deteksi dini
kemungkuina
n tanda-tanda

rongga pleura
ditandai dengan :
DS :
Klien
mengeluh
nyeri
pada dada kiri
terutama bila batuk
Nyeri
seperti
ditusuktusuk

perawatan
selama 5 hari
rasa
nyaman 2. Atur
posisi
klien terpenuhi
yang nyaman
bagi klien
Tupen :
3. Ajarkan
dan
Setelah
anjurkan klien
dilakukan
untuk
intervensi selama
melakukan
3 X 24 jam
teknik distraksi
nyeri berkurang
dan relaksasi
DO :
dengan criteria
Klien
evaluasi
tampak meringis
Klien 4. Anjurkan dan
Skala
tidak
Bantu
klien
nyeri 3 pada skala 0
mengeluh
untuk menahan
-5
nyeri
dada
dengan
- Ekspresi
bantal
saat
wajah tenang
batuk
- Skal
nyeri 5. Hindari
berkurang jadi
aktifitasyang
2 pada skala 0
memberatkan
-5
bagi klien
6. Laksanakan
program Dokter
pemberian
analgatik
3
Tupan :
Setelah
di
Keterbatasan gerak lakukan
b.d kelemahan
perawatan
ditandai dengan :
selama 5 hari
DS :
pemenuhan
klien
kebutuhan gerak
mengatakan
klien terpenuhi
lemah
untuk
beraktifitas
Tupen :
Setelah
DO :
dilakukan
klien
tampak perawatan
lemah
selama 3 X 24
- Klien
hanya jam, klien dapat
berbaring
tanpa memenuhi
banyak beraktifitas kebutuhannya

abnormal
2. Diharapkan
rasa
nyeri
berkurang
3. Klien
dihrapkan
tidak
berfokus
pada
nyerinya dan
nyeri
berkurang
4. Dengan
menahan
dada
nyeri
berkurang
5. Diharapkan
nyeri dapat
dihindari
6. Medikasi
mengurangi
nyeri
dan
mempermud
ah istirahat

1. Perawat dapat
1. Kaji aktifitas
mengetahui
yang
sejauhmana
memerlukan
klien
dapat
bantuan
memenuhi
ADL secara
mandiri
2. Diharapkan
2. Bantu
klien
kebutuhan
dalam
ADL
klien
memenuhi
dapat
kebutuhan
terpenuhi
ADLnya
3. Klien dapat
3. Jelaskan
membatasi
aktifitas yang
aktifitasnya
dapat
dilakukan oleh
klien
4. Diharapkan
4. LIbatkan
klien
dapat

- Kebutuhan sehari dengan kriteria :


hari dibantu
- Klien
tidak
- Konjungtiva pucat
lemah
- Haemoglobin 8,4
- Personal
hygiene dan
kebutuhan
klien
terpenuhi baik
dengan
bantuan
maupun
secara mandiri
4

keluarga dalam
memnuhi
kebutuhan
dasar
klien
dengan
mencoba
makan sendiri

1.
Tupan:
Setelah
Gangguan
dilakukan
pemenuhan istirahat perawatan
tidur
b.d selama 5 hari
teraktivasinya RAS kebutuhan
ditandai dengan :
Istirahat
tidur
DS :
klien terpenuhi
- Klien
mengeluh
tidurnya
sering Tupen:
terbangun karena Setelah
dilakukan
sesak
intervensi selama
2 x 24 jam klien
DO :
istirahat
- Tampak bayangan dapat
dengan
hitam
dikelopak tidur
criteria
evaluasi
:
mata
- Klien
tampak - Klien
mengatakan
lemah
tidurnya
- Konjungtiva pucat
nyenyak tanpa
- Klien tampak lemas
sering
terbangun
- Klien
dapat
tidur malam
selama 8 jam
- Tidak tampak
banyangan
hitam
dikelopak
mata

2.

3.

4.

5.

melakukanny
a sendiri bila
sudah cukup
sehat

1. Dapat
mengidentifik
asi penyeban
klien
tidak
bisa tidur dan
untuk
menentukan
intervensi
selanjutnya
2. susu
Meganjurk
mengandung
an klien untuk
triptopan yang
berelaksasi
mempunyai
dengan minum
efek sedative
segelas
susu
hangat sebelum
tidur
3. dapat
Anjurkan
meningkatkan
klien
untuk
ekspansi paru
tidur
dengan
yang
posisi
yang
maksimal
nyaman
4. meningkatkan
Menganjur
relaksasi dan
kan klien untuk
kesiapan tidur
melakukan
kebiasaannya
sebelum tidur
5. lingkungan
Menciptaka
yang nyaman
n lingkungan
dapat
yang nyaman
menstimulasi
RAS sehingga
klien mudah
tidur
Identifikasi
penyebab klien
tidak bisa tidur

1.

Diharapkan
perawat dapat

Gangguan rasa aman :


cemas b.d kurangnya
pngetahuan tentang
penyakit dan proses
penyembuhannya,
ditandai dengan :
DS :
- Klien menanyakan
keadaan
penyakitnya
dan
bagaimana proses
penyembuhannya
DO :
- Ekspresi wajah
klien
tampak
cemas
- Klien
tampak
murung

Tupan
1. Kaji
sejauh
menentukan
Setelah
di
mana
klien
cara
dalam
lakukan
mengetahui
penyampaian
perawatan
tentang
informasi
selama 3 hari
penyakitnya
2. Diharapkan
rasa
nyaman
dapat
klien terpenuhi
2. Beri
memberikan
kesempatan
gambaran
Tupen :
klien
untuk
sejauhmana
Setelah
mengekspresik
klien
dilakukan
an perasaannya
mengetahui
intervensi selama
tentang
1 X 24 jam klien
penyakinya
tidak
cemas
3. Diharapkan
dengan criteria
klien
evaluasi :
3. Jelaskan pada
mengetahui
- Klien
klien
tentang
dan
mengetahui
penyakitnya
memahami
tentang
dan
prosedur
tentang
penyakitnya
pengobatannya
penyakitnya
dan
proses
dan prosedur
penyembuhan
pengobatanny
nya
a
- Ekspresi
4. Keluarga
wajah
klien
adalah support
tidak murung 4. Anjurkan pada
system yang
- Klien
mau
keluarga untuk
baik
untuk
berkomunikas
memberikan
mempercepat
i
dan
support
dan
proses
kooperatif
motivasi
penyembuhan
kepada klien
klien

IV, V Implementasi,Evaluasi
Tanggal
Waktu
DP
1
2
3
28 -04-2005
08.00
1

08.10

08.15

08.18

08.25

08.35

09.00

09.05

09.11

Tindakan Keperawatan dan Evaluasi


4
Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal
2 bantal.
Hasil evaluasi :
Dengan posisi 2 bantal klien mengatakan sesak
berkurang.
Melatih klien teknik nafas dalam
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurang
Mengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila
timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu
dan perkembangan dada
Hasil evaluasi :
Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal,
dyspneu dan perkembangan dada
Memberikan O2 BC sesuai program yaitu 3
liter/menit
Hasil evaluasi :
O2 diberikan sesuai program 3 liter/menit
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil evaluasi :
TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 C
RR : 36 x/menit
Nadi : 112 x/menit
Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk
melakukan teknik distraksi dan relaksasi
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan teknik distraksi dan
relaksasi dengan dibantu oleh keluarga
Menganjurkan dan membantu klien untuk
menahan dada dengan bantal saat batuk
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan akan melakukan anjuran
perawat
Menganjurkan pada klien untuk menghindari
aktifitas yang memberatkan bagi klien
Hasil evaluasi :
Klien mau melakukan anjuran perawat
Mengkaji aktifitas yang memerlukan bantuan
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan kesulitan dalam mengambil

Paraf
5

09.21

09.25

09.31

09.35

09.40

12.00

12.05

12.06

12.10

12.14

barang-barang yang jauh dari klien


Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya
Hasil evaluasi :
Mengantarkan makan pada klien
Menjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh
klien
Hasil evaluasi :
Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan
mengatakan akan melakukan anjuran perawat.
Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan
dasar klien
Hasil evaluasi :
Keluarga membantu klien untuk makan
Mengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan sulit untuk tidur karena
napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa
tidurdengan banyak orang disekelilingnya
Menganjurkan klien untuk berelaksasi dengan
minum segelas susu hangat sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali
suka minum susu tapi sekarang suka mual
Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi
yang nyaman
Hasil evaluasi :
Klien mau mengatur posisinya sendiri
Menganjurkan
klien
untuk
melakukan
kebiasaannya sebelum tidur
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien
biasa nonton TV dulu
Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien
Hasil evaluasi :
Lingkungan rapih dan bersih
Mengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang
penyakitnya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang
penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan
diparu-parunya
Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan
perasaannya
Hasil evaluasi :
Klien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa
sembuh

12.10

13.12

Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan


prosedur pengobatannya
Hasil evaluasi :
Klien memperhatikan penjelasan dari perawat
Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan
support dan motivasi kepada klien
Hasil evaluasi :
Keluarga dengan senang hati akan melakukan
anjuran dari perawat

V. Catatan Perkembangan
No
Tanggal
1
2
1
30-04-2005

Dp
Catatan Perkembangan
3
4
1
S:
- Klien mengatakan sesaknya berkurang
O:
- Klien tampak lebih tenang
- RR : 28 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengatur posisi klien semi fowler
- Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit

S:
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang
O:
- Klien tidak tampak kesakitan
- Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
- Menahan dada saat batuk
- Mengatur posisi semifowler
- Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien
S:
- Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang
ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat
beraktifitas berat
O:
- Klien dapat makan sendiri
- Klien dapat merubah posisi sendiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat
dilakukan secara mandiri
S:
- Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa
sering terbangun

Paraf
5

- Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30

O:
- Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata
- Klien tampak lebih segar
A : Masalah teratasi
S:
- Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang
penyakitnya dan cara penyembuhannya
- Klien mengatakan tidak cemas lagi
- Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya
O:
Klien tampak tenang
A: Masalah teratasi