Anda di halaman 1dari 19

CASE REPORT

CORONARY HEART FAILURE +


DIABETES MEELITUS

KOAS IPD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang

Identitas pasien
Nama lengkap: Ny S
Tempat tanggal lahir: 06 Mei 1957 umur 58

tahun
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : Alamat : Taman wisma asri Rt/Rw 04/011
No RM : 143536
Ruangan :Merak

Anamnesis
Tanggal masuk: tgl 13 april 2016 jam 12:05

WIB
Keluhan utama : pusing + demam
RPS: OS mengeluh sesak ditambah pusing.
Keluhan tersebut dimulai sejak tadi pagi
kurang lebih jam 06:00 WIB. Cemas (+) mual
(+), muntah (+) nyeri dada (-) demam (-)
kedua kaki bengkak. Os rencana kontrol ke
poli PD.

Anamnesis
Os memiliki riwayat pemasangan ring (1 ring)

di RS sentra medika
Os memiliki riwayat DM+HD 1 x
Obat yang rutin dikonsumsi: valsartam 2x80
mg, glucodex 1x1/2, aptar 1x1, metformin
3x1 500 mg, omz 2x1, CPG 1x75, ISDN 3x50
g, dorner 2x1, furosemide 1x1

Pemeriksaan jasmani
TB: 155 cm
BB : 56 kg
IMT : 23,3
LLA :27 cm
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 96x/menit
Suhu : 36 o C
Pernafasan : 26x/menit
Kesadaran : komposmentis GCS 15 (E4V5M6)
Sianosis: Edema : positif di ekstermitas kanan dan kiri
Mobilisasi : terganggu

Peneriksaan jasmani
Kepala : Normocephalus
Sinus Paranasal : tidak ada nyeri tekan
Mata

:Konjungtiva mata kanan dan kiri tidak anemis, sklera


mata kanan dan kiri tidak ikterik, pupil mata kanan dan kiri isokor,
mata kanan dan kiri tidak tampak cekung

Telinga : Telinga kanan dan kiri normotia, membran timpani

telinga kanan dan kiri utuh, refleks cahaya telinga kanan dan kiri
normal
Hidung: Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret
Tenggorokan

: T1-T1 tidak tampak hiperemis

Leher : KGB servikalis tidak teraba membesar

Tiroid tidak membesar

Pemeriksaan Jasmani
Paru-Paru:
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler di kedua

lapang paru rhonki.

Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
Auskultasi: BJ I murni regular, tidak ada Gallop,
tidak ada Murmur, BJ II gallop (+), murmur (+)

Pemeriksaan Jasmani
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tidak ada bekas luka, tidak tampak

gerakan peristaltik
Palpasi
Dinding Perut: Lemas
Turgor Kulit
: Normal
Hati
: Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, CVA (-)
Lain-lain : NT (+) di seluruh lapang perut

Perkusi

: Timpani
Auskultasi: Bising usus normal

Pemeriksaan Jasmani
Alat Kelamin

Tidak dilakukan
Colok Dubur
Tidak dilakukan
Extremitas
Tonus : Normal
Akral
: Hangat
Massa : Normal
edema :+/+

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin pada tanggal 13 aril 2016
HB: 10,1 g/dl
L: 7700/ul
Trombosit: 428000 /ul
Darah rutin 14 april 2016
HB:10,1 Ht: 29 ureum 60 creatinin 2,1 GDN/PP:
128/216

EKG

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis
Working diagnosis: dyspnoe ec CHF + DM
Difeential diganosis: efusi pleura sinistra

+CKD

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal di IGD

Glucodex+metformin
Obat baf jantung
Instruksi lanjutan
Gluneronin 2x1/2
Bicnat 2x1
Caco3 3x1
Asam folat 2x1

Penatalaksanaan
Glucodex oral
Metformin 500 mg 3x1
CPG 75 mg 1x1
Valesco 160 mg 2x1/2
Miniaspi 80 mg 1x1
Voner 20 mg
ISDN 10 g
Furosemid 40 mg 1x1

Penatalaksanaan Gizi
Diet yang diberikan
Komposisi E: 1700 kal prot: 40 gr
Bentuk MB RG RP 40 DM
Jadwal 3x makan 2x snack
Tu asupan makan & antropometri 33 hari yad

Follow up 19 april 2016

S: nyeri paha kanan kadang kadang


O: TD 130/80 mmHg, N 79x/menit, S: 36,2
HB:10,1
A: masalah terkait obat teratasi, anemia
(HB:10,1)
P: mohon pemisahan waktu pemberian obat
Mohon pertimbangkan terapi untuk HB 10,1
Terapi konsulen

Prognosis

Ad vitam
: dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam

: dubia

Terimakasih