Anda di halaman 1dari 27

PORTOFOLIO

SEPSIS

Penyusun :
dr. Lailil Indah Seftiani

Pembimbing :
dr. Isna Rofiudin, Sp.An
dr. Masrifah
dr. M. Wildan Khusnindar

RSUD DR. DARSONO PACITAN


DOKTER INTERNSIP
PACITAN, 16 FEBRUARI 2016

PORTOFOLIO

Nama Wahana

: RSUD dr. Darsono Pacitan

Topik

: Sepsis

Tanggal (Kasus)

Presenter

: dr. Lailil Indah Seftiani

Pendamping : dr. Isna Rofiudin, Sp.An


Tanggal Presentasi : 16 Februari 2016

dr. Masrifah
dr. M. Wildan Khusnindar

Tempat Presentasi : Komite Medik RSUD dr. Darsono Pacitan


Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus

Bayi

Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan:

Cara Membahas:

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

:
: Diagnostik dan tata laksana sepsis

Tinjauan

Pustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan
Diskusi

BAB I
PENDAHULUAN

Email

Audit

Pos

Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana patogen atau toksin
dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. Sepsis dibagi
dalam derajat Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, sepsis berat, sepsis
dengan hipotensi, dan syok septik.1
Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat
disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan
produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.
Sepsis, syok sepsis, dan kegagalan multipel organ (MOF) mengenai hampir 750. 0000
penduduk di Amerika Serikat dan menyebabkan kematian sebanyak 215.000 orang. Angka
kematian oleh karena sepsis berkisar 9,3 % dari seluruh penyebab kematian di Amerika Serikat,
setara dengan angka kematian yang disebabkan oleh infark miokardial dan jauh lebih tinggi dari
kematian oleh karena AIDS dan kanker payudara.2
Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan
rangsangan endotoksin atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi
makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga
terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang
menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi / kegagalan organ multipel.3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1

Definisi
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang

berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia,


takipnea, hipotensi, dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.
Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:

Hyperthermia/hypothermia (>38C; <35,6C)


Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
Tachycardia (pulse >90/menit)
>10% cell immature
Suspected infection

Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); Creactive Protein (CrP).
Table 1. Diagnostic Criteria for Sepsis1
Infection, documented or suspected, and some of the following :
General variables
Fever (> 38.3C)
Hypothermia (core temperature < 36C)
Heart rate > 90/min1 or more than two sd above the normal value for age
Tachypnea
Altered mental status
Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)
Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes

Inflammatory variables
Leukocytosis (WBC count > 12,000 L1)
4

Leukopenia (WBC count < 4000 L1)


Normal WBC count with greater than 10% immature forms
Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value
Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
Hemodynamic variables
Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm Hg in
adults or less than two sd below normal for age)
Organ dysfunction variables
Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)
Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation)
Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 mol/L
Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)
Ileus (absent bowel sounds)
Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L1)
Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 mol/L)
Tissue perfusion variables
Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
Decreased capillary refill or mottling
WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mean arterial pressure; INR = international
normalized ratio; aPTT = activated partial thromboplastin
time.
Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of inflammation plus infection with
hyper- or hypothermia (rectal temperature
> 38.5 or < 35C), tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of the following
indications of altered organ function: altered mental
status, hypoxemia, increased serum lactate level, or bounding pulses.
Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESIC

Derajat Sepsis
1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan 2 gejala atau lebih
sebagai berikut:
5

a) Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; <35,6C)


b) Takipnea (resp >20/menit)
c) Tachycardia (nadi >90/menit)
d) Leukositosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm
e) >10% cell imature
2. Sepsis adalah infeksi disertai SIRS
3. Sepsis berat adalah sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguria bahkan anuria.
4. Sepsis dengan hipotensi adalah sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg atau
penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).
5. Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang
diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai
hipoperfusi jaringan.1

Table 2. Severe Sepsis1


Sepsis-induced hypotension
Lactate above upper limits laboratory normal
Urine output < 0.5 mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate fluid resuscitation
Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 250 in the absence of pneumonia as infection source
Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 200 in the presence of pneumonia as infection source
Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 mol/L)
Platelet count < 100,000 L
Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)

2. 2

Epidemiologi
Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di AS

yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat antara
300.000-500.000 kasus pertahun. Syok akibat sepsis terjadi karena adanya respon sistemik pada
infeksi yang serius. Walaupun insiden syok sepsis ini tak diketahui namun dalam beberapa tahun
6

terakhir ini cukup tinggi. Hal ini disebabkan cukup banyak faktor predisposisi untuk terjadinya
sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme, leukemia, limfoma, keganasan,
obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan sonde, infeksi traktus urinarius dan
gastrointestinal. Di AS syok sepsis adalah penyebab kematian yang sering di ruang ICU.2
2. 3

Etiologi
Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat

disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan
produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.
Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya meningkat, antara lain karena
pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan
imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasif seperti kateter intravaskuler,
meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta meningkatnya infeksi
yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik.4
2. 4

Patofisologi
Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gram

negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal
dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui
berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat
oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan
dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan
CD14. Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor
kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang
menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan
menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).
Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan
peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis
melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang
menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen

presenting cells dan V-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam
jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.
Peran Sitokin pada Sepsis
Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi
mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih,
yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit,
makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti
komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain
mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi,
reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon.
Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah
TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi.
Pengaruh TNF- dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi
TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi
molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1,
PGE2 dan PGI2, pembentukan NO, endothelin-1. TNF-, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan
mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2),
tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan
angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain
yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen.
Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis
berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.

Peran Komplemen pada Sepsis


Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons
imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada
sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan
fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada
reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi
8

pembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan
ekspresi faktor jaringan.
Peran NO pada Sepsis
NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Pada
sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa
hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan
produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit.
Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif
dengan vasopresor.
Peran Netrofil pada Sepsis
Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh
mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat,
walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun. Netrofil seperti pedang bermata dua pada
sepsis. Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan
oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.
Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat fungsi netrofil untuk mencegah
komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada
pasien dengan sepsis juga tidak efektif.
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps
kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan
terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.
Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena
vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan
permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskular ke interstisial yang terlihat
sebagai edema.
Pada syok sepsis, hipoksia sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan
melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman.
Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptif akan menyebabkan gangguan fungsi berbagai
organ yang dikenal sebagai disfungsi / gagal organ multiple (MODS/MOF). Proses MOF
9

merupakan kerusakan (injury) pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel), gangguan
perfusi ke organ / jaringan sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus.
Berbagai faktor lain yang ikut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi
(myocardial depressant substance), malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri,
gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan.3,4
2. 5

Gejala Klinik
1. Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit lembab dan kering.
2. Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi keras
dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada palpasi, dan ekstremitas
hangat.
3. Disertai tanda-tanda sepsis.
4. Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari, perubahan
status mental.
Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,

takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis (tersangka
sepsis). Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka
sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia, trombositopenia,
granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+), LED meningkat dan hasil biakan kuman
penyebab dapat (+) atau (-). Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai
tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin,
dan penurunan tekanan darah). Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan
dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam,
tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).
Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai
gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.4
Perubahan hemodinamik
Tanda karakteristik sepsis berat dan syok septik pada awal adalah hipovolemia, baik
relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian
ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume
intravaskular adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi

10

otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik)
terganggu.
Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan
volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada
sepsis berat dan syok septik yang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya
aliran darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik
(vasokonstriksi dan aliran darah berkurang).
Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi
oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga
kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO 2
(pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septik
dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.
Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia,
mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dys-oxia jaringan
(produksi energi dalam keterbatasan oksigen).4
2. 6

Diagnosis
Diagnosis awal sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk menilai

pasien dengan dan tanda awal yang tidak spesifik seperti takipnnea, dispnea, takikardia dengan
keadaan hiperdinamik, vasodilatasi perifer, instabilitas temperatur, dan perubahan keadaan
mental. Keadaan seperti ini penting diperhatikan seperti pada wanita wanita dengan resiko
tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis, endometritis, abortus septik, atau telah menjalani
prosudur operasi emergensi. Diagnosa dan penanganan awal ini sangat menentukan keberhasilan
hidup pasien.
Tanda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusakan organ yang terjadi,
tetapi hipotensi selalu ditemukan. Kebanyakan pasien mengalami peningkatan temperatur dan
lekosit dengan pergeseran ke kiri, tetapi pada beberapa pasien terjadi penurunan temperatur dan
kadar leukosit di bawah normal. Sebagai akibat dari keadaan hiperdinamik jantung, terjadi gejala
gejala pada jantung seperti iskemia, gagal jantung kiri, atau aritmia. Konsekuansi klinik dari DIC
adalah perdarahan, trombosis, dan hemolisis mikroangiopati. Karena pada syok sepsis potensi
terjadinya disfungsi ginjal dan hipovolemia, manifestasi klinik dapat berupa oligouria,
11

hematuria, dan proteinuria. Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik,
selain melalui pemeriksaan fisik, juga diperlukan pemeriksaan rontgen dan kultur.1,4
2. 7

Penatalaksanaan
Dalam melakukan evaluasi pasien sepsis, diperlukan ketelitian dan pengalaman dalam

mencari dan menentukan sumber infeksi, menduga patogen yang menjadi penyebab (berdasarkan
pengalaman klinis dan pola kuman di RS setempat), sebagai panduan dalam memberikan terapi
antimikroba empirik.
Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab infeksi,
mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukan, terapi
antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. Vasopresor dan
inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi
bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi.1,4
1. Resusitasi
Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi
cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan.
Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6
jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan
saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70%
dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk
mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20
g/kg/menit).
Banyak pasien syok sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler, sebagai respon
pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Untuk mencapai
cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam. Jika tekanan
darah tidak membaik dengan pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan pemberian
vasopressor seperti dopamin dengan dosis 5-10 ug/kgBB/menit. Dopamin diberikan bila
sudah tercapai target terapi cairan, yaitu MAP 60mmHg atau tekanan sistolik 90-110
mmHg. Dosis awal adalah 2-5 mg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal meningkatkan
12

MAP sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 g/ KgBB/menit. Bila
masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2-5 mg/Kg BB/menit, tetapi di
kombinasi dengan levarterenol (norepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor
masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan
vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin).1,4
2. Eliminasi sumber infeksi
Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak
mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan
prostesis yang terinfeksi. Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi
yang adekuat.1,4
3. Terapi antimikroba
Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotik
intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah
kultur diambil.1 Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas
melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber
sepsis. Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan
antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki
keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat
pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.
Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data
mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa
terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.
Indikasi terapi kombinasi yaitu:

Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui


Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni
Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen (pseudomonas
aureginosa, enterokokus)

Table 4. Antibiotik berdasarkan sumber infeksi (Sepsis Bundle: Antibiotic Selection


Clinical Pathway from the Nebraska Medical Centre)4

13

14

4. Terapi suportif
a. Oksigenasi
Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan
kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.
b. Terapi cairan
Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%

atau ringer laktat) maupun koloid.


Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik

melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.


Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar
Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan
renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih

kontroversi antara 8-10 g/dL.1


c. Vasopresor dan inotropik
Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian
cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor diberikan mulai
dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan
darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin >8g/kg.menit, norepinefrin
0.03-1.5g/kg.menit, phenylepherine 0.5-8g/kg/menit atau epinefrin 0.10.5g/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 g/kg/menit,

15

dopamine 3-8 g/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 g/kg/menit atau fosfodiesterase


inhibitor (amrinone dan milrinone).1
d. Bikarbonat
Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat <9
mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.1
e. Disfungsi renal
Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik / hipotensi, segera
diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila
diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 g/kg/menit) seringkali diberikan untuk
mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based
belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan
hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.1
f. Nutrisi
Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan

produksi

(glikolisis,

glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan


penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin.
Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein.
Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan
mineral perlu diberikan sedini mungkin.1
g. Kontrol gula darah
Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan mortalitas
sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai
kadar gula darah antara 80-110 mg/dL dibandingkan pada kelompok dimana
insulin baru diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL. Namun apakah
pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih
perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.1
h. Gangguan koagulasi
Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan
DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi).
Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan
supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi
mengakibatkan

kegagalan

organ.

Terapi

antikoagulan,

berupa

heparin,

antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,


tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.1
Untuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan
harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat
16

meningkatkan efektifitas. Pada binatang percobaan pemberian TNF antibodi


hanya efektif bila diberikan sebagai profilaksis. Suatu studi preklinik dengan
antibodi CB0006 dan TNF antibodi lainnya dapat digunakan sebagai profilaksis
dan mungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan walaupun terapeutic
window-nya sempit. Pemberian HA-1A Human monoclonal antibody sebaiknya
dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri Gram
negatif, terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran kemih yang
sering disebabkan kuman Gram negatif.
i. Kortikosteroid
Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison dengan dosis
50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik
menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok,
kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.1
Pemberian kortikosteroid pada binatang percobaan yang dibuat sepsis dapat
menurunkan angka mortalitas. Pada suatu studi prospektif pada manusia
pemberian dosis tinggi 30 mg metil prednisolon/kgBB dan diikuti 5 mg/kgBB/jam
sampai 9 jam pada ke dua studi ini tidak didapatkan peningkatan angka mortalitas.
Pada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama dan hanya dapat
memperbaiki keadaan syok tetapi tidak memperbaiki angka mortalitas.
5. Modifikasi respons inflamasi
Anti endotoksin (imunoglobulin

poliklonal

dan

monoklonal,

analog

lipopolisakarida); antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-antitrombin, APC, TFPI;

A. Initial Resuscitation
1. Protocolized,
quantitative
resuscitation
patients with
sepsis- antagonis
induced tissue
hypoperfusion
(defined(Nin this
antagonis
PAF; metabolit
asam ofarakidonat
(PGE1),
bradikinin,
antioksidan
document as hypotension
persisting
after initial fluid
challenge or inhibitor
blood lactatesintesis
concentration
Goals during
the first 6 hrs of
asetilsistein,
selenium),
NO= 4 mmol/L).
(L-NMMA);
imunostimulator
resuscitation:
a) Central
venous pressureIFN-,
812 mm
Hg
(imunoglobulin,
G-CSF,
imunonutrisi); nonspesifik (kortikosteroid, pentoksifilin,
b) Mean arterial pressure (MAP) = 65 mm Hg
c) Urinedan
output
= 0.5 mL/kg/hr
hemofiltrasi).
Endogenous activated protein C memainkan peranan penting dalam
d) Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygen saturation 70% or 65%, respectively (grade 1C).
2. In patients
elevated lactate
levelsdan
targeting
resuscitation
to normalize
(grade 2C).
sepsis:with
inflamasi,
koagulasi
fibrinolisis.
Drotrecogin
alfalactate
(activated)
adalah nama
b. Screening for Sepsis and Performance Improvement
1. Routine
screening
of potentially
infected dari
seriously
ill patients
for severe
to allow
earlier implementation
generik
dari bentuk
rekombinan
human
activated
proteinsepsis
C yang
diindikasikan
untuk
of therapy (grade 1C).
2. Hospitalbased
performance
improvement
efforts
in severe
sepsis
(UG).dengan risiko kematian yang
menurunkan
mortalitas
pada pasien
dengan
sepsis
berat
C. Diagnosis
1. Cultures
as 5clinically appropriate before antimicrobial therapy if no significant delay (> 45 mins) in the start of
tinggi.
antimicrobial(s) (grade
Table
5. recommendations: initial resuscitation and infection issues1
1C). At least 2 sets of blood cultures (both aerobic and anaerobic bottles) be obtained before antimicrobial therapy
with at least 1 drawn
percutaneously and 1 drawn through each vascular access device, unless the device was recently (<48 hrs)
inserted (grade 1C).
2. Use of the 1,3 beta-D-glucan assay (grade 2B), mannan and anti-mannan antibody assays (2C), if available and
invasive
candidiasis is in differential diagnosis of cause of infection.
3. Imaging studies performed promptly to confirm a17
potential source of infection (UG).
D. Antimicrobial Therapy
1. Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock (grade
1B) and severe
sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy.
2a. Initial empiric anti-infective therapy of one or more drugs that have activity against all likely pathogens

4a. Combination empirical therapy for neutropenic patients with severe sepsis (grade 2B) and for patients
with difficult-to-treat, multidrug- resistant bacterial pathogens such as Acinetobacter and Pseudomonas spp.
(grade 2B). For patients with severe infections associated with respiratory failure and septic shock,
combination therapy with an extended spectrum beta-lactam and either an aminoglycoside or a
fluoroquinolone is for P. aeruginosa bacteremia (grade 2B). A combination of beta-lactam and macrolide for
patients with septic shock from bacteremic Streptococcus pneumoniae infections (grade 2B).
4b. Empiric combination therapy should not be administered for more than 35 days. De-escalation to the
most appropriate single therapy should be performed as soon as the susceptibility profile is known (grade
2B).
5. Duration of therapy typically 710 days; longer courses may be appropriate in patients who have a
slow clinical response,
undrainable foci of infection, bacteremia with S. aureus; some fungal and viral infections or immunologic
deficiencies, including
neutropenia (grade 2C).
6. Antiviral therapy initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral
origin (grade 2C).
7. Antimicrobial agents should not be used in patients with severe inflammatory states determined to be
of noninfectious cause
(UG).
E. Source Control
1. A specific anatomical diagnosis of infection requiring consideration for emergent source control be
sought and diagnosed or
excluded as rapidly as possible, and intervention be undertaken for source control within the first 12 hr
after the diagnosis is
made, if feasible (grade 1C).
2. When infected peripancreatic necrosis is identified as a potential source of infection, definitive
intervention is best delayed until
G.
Fluid Therapy
of Severe
adequate
demarcation
of Sepsis
viable and nonviable tissues has occurred (grade 2B).
1.
Crystalloids
as
the
initial
fluid of choice
the resuscitation
severe
sepsis
and septicassociated
shock (grade
3. When source control in a severely
septicin
patient
is required, of
the
effective
intervention
with
1B).
the least physiologic insult should be used (eg, percutaneous rather than surgical drainage of an abscess)
2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade
(UG).
1B).
4. If intravascular access devices are a possible source of severe sepsis or septic shock, they should be
3. Albumin
in the fluid
removed
promptly
afterresuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial
amounts
of
crystalloids
(grade
other vascular access has
been2C).
established (UG).
1
4.
Initial
fluid
challenge
in
patients
with sepsis-induced
hypoperfusion
with suspicion
of
Table 6. Recommendations:
hemodynamic
support tissue
and adjunctive
therapy
hypovolemia to achieve a minimum
of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and
greater amounts of fluid
may be needed in some patients (grade 1C).
5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is
hemodynamic improvement either
based on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure,
heart rate) variables (UG).
H. Vasopressors
1. Vasopressor therapy initially to target a mean arterial pressure (MAP) of 65 mm Hg (grade 1C).
2. Norepinephrine as the first choice vasopressor (grade 1B).
18
3. Epinephrine (added to and potentially substituted for norepinephrine) when an additional agent is
needed to maintain adequate
blood pressure (grade 2B).
4. Vasopressin 0.03 units/minute can be added to norepinephrine (NE) with intent of either raising MAP or
decreasing NE

5. Low dose vasopressin is not recommended as the single initial vasopressor for treatment of sepsisinduced hypotension and
vasopressin doses higher than 0.03-0.04 units/minute should be reserved for salvage therapy (failure to
achieve adequate
MAP with other vasopressor agents) (UG).
6. Dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (eg,
patients with low risk of
tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C).
7. Phenylephrine is not recommended in the treatment of septic shock except in circumstances where (a)
norepinephrine is
associated with serious arrhythmias, (b) cardiac output is known to be high and blood pressure
persistently low or (c) as salvage
therapy when combined inotrope/vasopressor drugs and low dose vasopressin have failed to achieve MAP
target (grade 1C).
8. Low-dose dopamine should not be used for renal protection (grade 1A).
9. All patients requiring vasopressors have an arterial catheter placed as soon as practical if resources
are available (UG).
I. Inotropic Therapy
1. A trial of dobutamine infusion up to 20 micrograms/kg/min be administered or added to vasopressor (if
in use) in the presence
of (a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output,
or (b) ongoing signs of
hypoperfusion, despite achieving adequate intravascular volume and adequate MAP (grade 1C).
2. Not using a strategy to increase cardiac index to predetermined supranormal levels (grade 1B).
J. Corticosteroids
1. Not using intravenous hydrocortisone to treat adult septic shock patients if adequate fluid
resuscitation and vasopressor
therapy are able to restore hemodynamic stability (see goals for Initial Resuscitation). In case this is not

19

20

21

22

2. 8

Komplikasi
Multiple Organ Failure
FDP 1:40 atau D-dimers 2,0 dengan

DIC

rendahnya
platelet
Memanjangnya waktu:
- protrombin
- partial thromboplastin
- Perdarahan
Respirotary Distr.Syndrome

Hipoksemia

Acute Renal Failure

Kreatinin > 2,0 ug/dl


Na. Urin 40 mmol/L
Kelainan prerenal sudah disingkirkan

Hepatobilier disfunction

Bil.>34 umol/L (2,0 mg/dL)


Harga alk. Fosfatase, SGOT, SGPt dua kali
harga
normal

Central Nervous System Disf.

2. 9

GCS < 156

Prognosis

23

Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata-rata
40% (kisaran 10 - 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk sering mengikuti
kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnosa dicurigai).
Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated, terutama dalam
hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik cenderung ireversibel dan fatal.1,7

BAB III
PENUTUP
24

Sepsis adalah sindrom inflamasi sistemik yang sangat mengancam jiwa. Permulaan dari
infeksi yang berlanjut dengan SIRS lalu terjadilah sepsis yang apabila terlambat ditangani dapat
menjadi sepsis yang berat yang kemudian berakibat syok septik yang menyebabkan komplikasikomplikasi seperti disfungsi organ multipel yang berakhir dengan kematian. Ketika seseorang
mengalami infeksi, tubuh akan kompensasi dengan mengeluarkan respon-respon infeksi seperti
proinflamasi dan antiinflamasi. Keseimbangan faktor-faktor ini dalam melawan infeksi akan
menciptakan suatu proses perbaikan tubuh namun apabila terjadi ketidakseimbangan prosesproses ini dimana proses-proses ini akan saling mempengaruhi maka akan menimbulkan
ketidakharmonisan imunologi yang merusak tubuh sendiri. Etiologi sepsis disebabkan oleh
berbagai macam agen infeksi seperti bakteri, virus maupun parasit. Agen infeksi yang paling
sering menyebabkan sepsis berdasarkan epidemiologi adalah bakteri gram negatif dan positif
dimana mereka menghasilkan toksin-toksin yang menyebabkan kerusakan sel tubuh terutama
pembuluh darah karena penyebaran mereka terutama hematogen.
Untuk mendiagnosis sepsis diperlukan pemeriksaan fisik maupun laboratorium dan
rontgen. Penatalaksanaan penting dari sepsis ini adalah perbaikan hemodinamik, pemberian
antibiotik, fokus infeksi harus diobati dan terapi suportif. Kegawatan yang paling umum
disebabkan sepsis adalah kerusakan multipel organ yang disebabkan karena adanya kerusakan
pembuluh darah akibat proses inflamasi-inflamasi sehingga perfusi pembuluh darah terganggu
yang berakibat organ-organ akan mengalami kelainan fungsinya karena saluran nutrisi mereka
terganggu oleh karena proses infeksi. Kelainan multipel organ akibat sepsis dapat mengenai otak,
paru, ginjal, hati, jantung maupun darah yang dapat menyebabkan kematian.

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et.al. Surviving
sepsis campaign international guidelines for mangement of severe sespis and septic shock
2012. Crit Care Med;41(2):580-637.
2. Angus DC, Linde WT, Lidicker J. Epidemiology of severe sepsis in the United States.
Crit Care Med. 2001;20:1303-31.
3. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM. Pathophysiology of sepsis and multiple organ
dysfunction. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical care. 15th ed.
London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57.
4. A.Guntur.H. Sepsis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III . Edisi IV. Jakarta :
Pusat Penerbit IPD FK UI. 2007;1840-43.
5. Leksana, Ery. SIRS, Sepsis, Keseimbangan Asam-Basa, Syok dan Terapi cairan. Bagian
Anestesi dan Terapi Intensif RSUP.dr.Kariadi. Semarang: Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro,2006.
6. Sepsis. Available from : http://jasn.asnjournals.org/content/15/10/2756.full . Diakses
Februari 2016.
7. The epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med

2003, 348:1546-1554

26

27