Anda di halaman 1dari 9

Pengaruh Tonsilektomi Parsial pada Fungsi Kekebalan

Tubuh Anak dengan Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea


Syndrome pada Tahap Awal
Z.Y. Dai1*, D.Y. Huang2* and C.Y. Zhou1

Abstrak
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki perubahan imunitas humoral dan
seluler dari anak-anak dengan obstruktif sleep apnea-hypopnea syndrome dan hipertrofi tonsil
sebelum dan setelah terapi radiofrekuensi ablasi plasma suhu yang dikendalikan. Lima puluh
tujuh anak-anak menderita obstruktif sleep apnea-hypopnea syndrome dengan hipertrofi
tonsil yang terdaftar dalam penelitian ini. Tiga puluh tujuh anak dikelompokkan dalam
kelompok parsial tonsilektomi dan 20 pada kelompok tonsilektomi. Tingkat CD3 +, CD4 +,
CD8 +, dan CD4 + / CD8 + diukur untuk imunitas seluler, dan tingkat IgG, IgA, dan IgM
diukur untuk kekebalan humoral. Sampel darah dikumpulkan sebelum dan 1 serta 3 bulan
setelah operasi. Tingkat IgG, IgA, dan IgM di kelompok tonsilektomi secara signifikan
menurun 1 bulan setelah operasi, dan pulih ke tingkat normal dalam waktu 3 bulan dari
operasi (P <0,05). Namun, tingkat IgG, IgA, dan IgM dalam kelompok tonsilektomi parsial
menurun sedikit, tanpa signifikan kelompok tonsilektomi parsial menurun sedikit, tanpa
signifikan perbedaan (P> 0,05). Kekebalan seluler dari 2 kelompok tidak banyak berbeda
baik sebelum dan sesudah operasi (P> 0,05). Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa
tonsilektomi parsial dengan radiofrequency ablation plasma dengan suhu terkendali tidak
berdampak pada imunitas humoral dan seluler dari anak-anak.
Kata kunci: sleep apnea-hypopnea syndrome; kekebalan tubuh; radiofrequency ablation
plasma suhu dikendalikan; anak-anak
Pengantar
OSAS Obstruksi Sleep Apnea Syendrom pada anak mengacu pada serangkaian
perubahan patofisiologi karena sering terjadinya obstruksi parsial atau lengkap dari saluran
napas bagian atas selama tidur, yang mengganggu ventilasi normal maupun tidur arsitektur
anak. Kondisi ini dapat menyebabkan perilaku dan sistem saraf yang berhubungan dengan
kerusakan "Standar emas" untuk diagnosis OSAS adalah polisomnografi semalam di
laboratorium tidur. Apne Hypopnea Indeks (AHI) pada anak-anak berbeda dengan orang

dewasa dimana AHI dalam hal ini memiliki korelasi yang pasti tidak ada dengan variabel
klinis lainnya dianggap (mudah marah, gangguan perhatian defisit, enuresis, hiperaktif,
mendengkur, kantuk di siang hari, berkeringat di malam hari, dan jeda bernapas nokturnal),
tetapi erat berkorelasi dengan ukuran tonsil. Oleh karena itu, manajemen tonsil hipertrofi
merupakan bagian penting dari pengobatan bedah pada kasus OSAS. Adenotonsilektomi
adalah pengobatan yang efektif pada anak-anak dengan OSAS dan hipertrofi adenotonsillar
yang mempunyai gejala klinis berat serta mencegah komplikasi jangka panjang seperti
kinerja yang buruk di sekolah, pertumbuhan tertunda, dan cor pulmonal, dan meningkatkan
data pernapasan tujuan sebelum dan setelah operasi. Tingkat keberhasilan pengobatan bedah
OSAHS pada anak-anak adalah sekitar 80%.
Tonsil adalah bagian penting dari sistem pertahanan saluran pernapasan atas yang
melindungi dari invasi patogen, serta merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Tonsil berperan
sebagai organ imunologis limfoid reaktif, yang bertanggung jawab untuk merespon
manifestasi dari antibodi spesifik serta bagaimana B- dan T-sel dalam menanggapi berbagai
antigen. Dengan demikian, tonsil terlibat dalam imunitas humoral dan seluler. Sistem crypt
adalah struktur khusus tonsil. Crypt merupakan suatu komplek jaringan dimana cabangcabang yang terkandung saling beranastomosis ekstensif, khususnya, di pusat-pusat tonsil.
Sehubungan dengan fungsinya tersebut, tonsil lebih dari organ sekretorik; mereka juga
bekerja mempertahankan sistem kekebalan untuk melewati antigen. Tonsil memiliki fungsi
kekebalan tubuh yang penting. Adenotonsilektomi menyebabkan hilangnya sistem imunologi
dalam waktu singkat setelah operasi, sehingga menyebabkan perubahan dalam fungsi
kekebalan tubuh pada anak-anak. Tingkat IgG, IgA, dan IgM pada pasien yang menjalani
tonsilektomi menurun 1 bulan setelah operasi dibandingkan dengan subjek kontrol seusianya
yang sehat.
Radiofrequency ablation plasma suhu rendah merupakan salah satu teknik yang
digunakan untuk menghilangkan bagian dari tonsil dan melakukan ablasi pada bagian yang
tersisa dari tonsil, sehingga mencapai tujuan mengurangi volume yang tonsil dan pemesanan
fungsi kekebalan tubuh. Meskipun teknik ini hanya menyebabkan kerusakan jaringan kecil,
pola bedah tersebut akan menghancurkan struktur anatomi tonsil. Dampaknya pada fungsi
kekebalan tonsil belum dikonfirmasi. Dari Januari 2009 hingga Januari 2010, departemen
kami menerapkan radiofrequency ablation plasma suhu rendah untuk mengobati 57 pasien
anak dengan OSAS disertai dengan hipertrofi tonsil, yang 37 pasien diobati dengan
adenoidectomy parsial bersama dengan tonsil nefrektomi parsial, 20 diobati dengan suhu

rendah plasma adenoidectomy dari tonsil. Kami kemudian membandingkan perubahan dalam
fungsi imun humoral dan seluler sebelum dan setelah operasi untuk mengumpulkan hasil.
Kriteria Inklusi
Kriteria diagnostik untuk OSAS anak. Polisomnografi digunakan untuk pemantauan
tidur malam hari, dan waktu gangguan pernapasan tercatat sekali jika aliran udara oronasal
berhenti atau jika berkurang sebesar 50% atau di atas dari tingkat dasar untuk lebih dari 6 s;
kriteria diagnostik OSAS anak didefinisikan sebagai AHI> 5 kali / jam dan / atau apnea
indeks> 1 kali / jam, dengan saturasi oksigen terendah (SaO2) <92%. Dalam nasofaring yang
radiografi lateral, A / N ratio 0.71 adalah kriteria untuk adenoid patologis hipertrofi.
Pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa tonsil bilateral berada di luar busur velopharyngeal,
yang didefinisikan sebagai kelas III. Semua anak menjalani sinus paranasal computed
tomography untuk mengecualikan sinusitis kronis. Mereka dikonfirmasi kurang riwayat
alergi rhinitis, tonsilitis akut berulang, penyakit pernapasan kronis, nefritis, dan penyakit
alergi sistemik, dan infeksi saluran pernapasan atas 2 minggu sebelum untuk operasi.
Subjek
Menurut kriteria inklusi kasus, anak-anak dengan OSAS secara acak dibagi menjadi 2
kelompok, kelompok reseksi parsial tonsil usia rata-rata 5 tahun dan sekelompok reseksi
lengkap tonsil terdiri dari 20 pasien (14 laki-laki dan 6 perempuan, berusia 2-10 tahun,
dengan usia rata-rata 4,6 tahun). Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki
dan disetujui oleh Komite Etika Rumah Sakit Umum PLA. Persetujuan tertulis adalah
diperoleh dari semua peserta.
Metode Operasi
Semua pasien menerima anestesi umum dengan intubasi trakea, dan EN Tec Coblator operasi
plasma instrumen terapi sistemik digunakan untuk melakukan adenoidectomy bawah
endoskopi hidung. Untuk kelompok reseksi parsial, ReFlex70 pisau itu digunakan untuk
menghapus internal sepertiga sampai setengah porsi amandel bilateral dan sisanya bagian dari
kelas I-II akan ditangani oleh meninju ablasi pada bagian atas, tengah, dan bawah kutub.
Selama prosedur, daya keluaran ditetapkan untuk 5 kecepatan, yang akan dipertahankan
selama 10-15s. Untuk kelompok reseksi lengkap, pisau ReFlex70 digunakan untuk
menghapus amandel bilateral sepanjang kapsul tonsil.

Setelah operasi, pasien dipindahkan ke unit perawatan pasca-anestesi, dan kemudian


dibawa kembali ke bangsal mereka setelah sadar kembali. Para pasien dipulangkan setelah 3
hari pengobatan anti-infeksi. Para pasien disarankan untuk berkumur sering, terus mulut
mereka bersih, dan menghindari konsumsi panas, keras, dan makanan pedas.
Blood Study
Setelah memperoleh persetujuan dari orang tua, 4-mL sampel darah vena perifer
adalah dikumpulkan dari setiap anak puasa di pagi hari 2 sebelum operasi dan 1 dan 3 bulan
setelah operasi. Sampel darah kemudian ditransfer ke tabung heparin antikoagulan dan
digunakan untuk menentukan persentase berbagai sub-populasi sel-T dan tingkat Igs. Sebuah
analisa aliran cytometry (BD FACScan flow cytometry, Becton Dickinson, USA) digunakan
untuk menentukan persentase subset T-limfosit dari CD3 +, CD4 +, dan CD8 +, dan
kemudian, rasio CD4 + / CD8 + dihitung (reagen yang digunakan dalam proses disediakan
oleh BD Inc, USA). Tingkat IgA, IgG, dan IgM ditentukan dengan detektor protein tertentu,
antibodi monoklonal yang diberikan oleh Beckman Coulter, Inc. Selama pengujian, anak
tidak menerima obat yang mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.
Analisis Statik
SPSS 13.0 software yang digunakan untuk analisis statistik, di mana pasangan T-test
digunakan dengan parameter dilaporkan dengan cara SD, dan P <0,05 dianggap signifikan
secara statistik.
Imunitas Humoral
Pada kelompok reseksi tonsil lengkap, kadar IgA, IgG, IgM dan 1 bulan setelah operasi
secara signifikan menurun dari orang-orang sebelum operasi; tingkat ini kembali ke tingkat
pra-operasi 3 bulan setelah operasi. Perubahan ini secara statistik signifikan (P <0,01; Tabel
1). Pada kelompok reseksi parsial, tingkat kekebalan humoral sedikit menurun, namun
perbedaan ini secara statistik tidak signifikan (P> 0,05; Tabel 1).

Imunitas Selular
CD4 + / CD8 + rasio untuk kedua kelompok menunjukkan sedikit penurunan setelah
operasi dan itu kembali ke tingkat dasar 3 bulan setelah operasi. Namun, perbedaan ini secara
statistik tidak signifikan (P> 0,05; Tabel 2); untuk kedua kelompok, perubahan dalam tingkat
CD3 +, CD4 +, dan CD8 + setelah operasi (dibandingkan dengan sebelum operasi) tidak
signifikan secara statistik (P> 0,05; Tabel 2).

Diskusi
Dalam kondisi parah, anak-anak dengan OSAS mungkin memiliki pertumbuhan
terbelakang dan pengembangan, kelainan kraniofasial, gangguan kognitif, dan kardiovaskular

penyakit sistem karena kekambuhan nokturnal apnea dan hypopnea dan pengurangan lebih
sering dan terus-menerus frekuensi pergerakan mata fase cepat dan penguranga dari SpO2
selama gerakan tidur. Faktor risiko klasik untuk OSAS pada anak-anak dengan berat badan
normal adalah pembesaran adenoid dan tonsil, yang berbeda dari yang pada pasien dewasa.
Arens et al. (2001) menunjukkan bahwa pada anak-anak dibius, korelasi antara peningkatan
volume tonsil ada dan adenoid dan AHI. Fregosi dkk. (2003) memperoleh hasil yang sama di
usia sedikit lebih tua, unsedated anak-anak, dengan korelasi antara peningkatan tonsil luas
penampang (CSA), langit-langit lunak CSA, dan obstruktif AHI. Arens et al. (2005)
menemukan bahwa bahkan pada anak-anak tanpa gejala, sebuah peningkatan ukuran
adenotonsillar tidak berkorelasi dengan peningkatan penyempitan saluran napas nasofaring,
yaitu, peningkatan kepatuhan jaringan, selama inspirasi.
Adenotonsilektomi mengakibatkan peningkatan CSA napas dari retropalatal faring,
yang mengarah ke pengurangan sekitar 2 kali lipat dalam kecepatan aksial di wilayah ini dan
peningkatan tekanan statis. Oleh karena itu, adenotonsilektomi adalah yang paling klasik.
Pendekatan operasi dan penanganan tonsil hipertrofi adalah masalah tidak dapat dihindari
dalam bedah pengobatan masa OSAS.
Sebagai bagian penting dari cincin Waldeyer ini, tonsil yang terletak di pintu masuk
umum dari saluran pencernaan dan pernafasan, adalah penghalang paling depan untuk kontak
dengan antigen yang terhirup dan tertelan. Selain perannya sebagai organ getah bening
sekunder, tonsil juga memiliki sistem bawah tanah khusus, yang terdiri dari jaringan
kompleks pipa dan dapat mempertahankan melewati antigen untuk pembuangan oleh sistem
kekebalan tubuh, dan kemudian mengangkut antigen tersebut ke sel imunokompeten bawah
sel epitel tonsil. Dengan demikian, tonsil adalah bagian dari jaringan limfoid mukosa terkait,
dengan peran di kedua humoral dan seluler imunitas. Kekebalan humoral tergantung pada sel
B, sel plasma, dan berbagai antibodi dimana ketika limfosit B dirangsang oleh antigen,
mereka berkembang biak dan berkembang menjadi plasma sel, menolak antigen dan
memproduksi antibodi. Ketika sel-sel T dalam tubuh seorang anak yang dirangsang oleh
antigen, mereka akan berdiferensiasi menjadi limfosit diaktifkan, dan di antara mereka,
beberapa akan menjadi sel T helper (CD4) atau sel T sitotoksik (CD8). Sel CD4 dapat
merangsang sel B untuk berubah menjadi sel plasma (sel yang memproduksi antibodi) dan sel
CD8 dapat membunuh sel antigen yang melalui kontak langsung dan pelepasan sitokin.
Dalam situasi normal, rasio CD4 + dan CD8 + agak stabil, dan mereka terpengaruh dan
diantagonis oleh satu sama lain untuk menjaga keseimbangan sistem kekebalan tubuh. Kapan

fungsi kekebalan tubuh menurun, biasanya diwujudkan oleh kekurangan subset CD4 dan /
atau peningkatan subset CD8, atau penurunan rasio CD4 / CD8.
Karena perkembangan yang tidak lengkap dari organ kekebalan sistemik di masa
kanak-kanak, aktivitas kekebalan tonsil lebih penting pada anak-anak dibandingkan pada
orang dewasa. Tonsil dan adenoid pada anak-anak memiliki fungsi memproduksi limfosit dan
non-limfosit seperti Limfosit T, limfosit B, sel dendritik, dan sel M, dan jumlah limfosit
secara signifikan lebih tinggi dibanding orang dewasa, dan sel-sel ini bekerja secara sinergis
untuk menyelesaikan proses imunisasi bersama-sama. Tonsil dan adenoid juga dapat
mensekresi sitokin dan IgA, IgG, dan IgM. Di submukosa, jumlah sel B lebih tinggi dari
jumlah sel T dalam jaringan limfoid, dan kebanyakan dari mereka dapat menghasilkan
sekretori imunoglobulin A (SIgA), yang merupakan merupakan faktor penting untuk
kekebalan mukosa lokal terhadap infeksi.
Adenoidectomy tonsil adalah metode umum untuk pengobatan anak-anak dengan
OSAS, namun ulama berbeda pendapat tentang dampaknya pada fungsi kekebalan tubuh.
Zielnik-Jurkiewicz dan Jurkiewicz (2002) menemukan bahwa anak-anak dengan tonsil
hipertrofi adenoidal secara signifikan memiliki tingkat yang lebih tinggi dari IgA, IgM, IgG
dan sebelum operasi daripada kelompok kontrol normal. Satu bulan setelah operasi, tingkat
immunoglobulin secara signifikan menurun, menunjukkan immunodeficiency humoral.
Tingkat IgA, IgM, IgG dan kembali ke tingkat normal 6 bulan setelah operasi. Untuk fungsi
imun seluler, jumlah pre-operatif dari CD8 + sel secara signifikan lebih tinggi dan terusmenerus menurun setelah operasi dan kembali ke tingkat yang sama sebagai kelompok
kontrol. Kaygusuz dkk. (2009) menemukan bahwa sebulan setelah tonsilektomi, tingkat IgG,
IgA, dan IgM secara signifikan menurun dibandingkan dengan yang di usia kelompok kontrol
sehat, di antaranya, tingkat IgA dan IgM menurun 54 bulan setelah operasi. Dalam kasus
imunitas seluler, jumlah CD4 + CD19 + dan sel di anak-anak menurun secara signifikan dan
jumlah CD8 +, CD16 +, CD65 +, dan CD25 + secara signifikan meningkat 1 bulan setelah
operasi dan mereka kembali ke tingkat yang sama dengan kelompok kontrol 54 bulan setelah
operasi. Bock et al. (1994) melaporkan bahwa fungsi kekebalan tubuh tidak terpengaruh pada
pasien yang tonsil telah dihapus di masa kecil.
Kami menemukan bahwa pasca-operasi tingkat IgA, IgM, IgG pada kelompok
tonsilektomi menurun secara signifikan dari yang sebelum operasi, yang konsisten dengan
hasil studi yang dilakukan oleh Zielnik-Jurkiewicz dan Jurkiewicz (2002) dan Kaygusuz et al.

(2009). Namun kami mengamati bahwa tingkat IgA, IgM, IgG dapat dikembalikan ke tingkat
3 bulan sebelum operasi, yang lebih awal dari 6 bulan diperlukan dalam studi yang dilakukan
oleh Zielnik-Jurkiewicz. Untuk kelompok reseksi parsial ditambah ablasi, tingkat IgA, IgM,
IgG dan 1 bulan setelah operasi tidak berubah secara signifikan dari yang sebelum operasi,
menunjukkan bahwa tonsil sisa memiliki beberapa kekebalan fungsi dan bisa menghindari
defisiensi imun setelah operasi. Perubahan pasca-operasi dalam imunitas seluler dari kedua
kelompok tidak bermakna secara statistik baik, yang konsisten dengan kesimpulan yang
diperoleh Bock et al. (1994). Karena kita tidak mengatur kontrol kelompok dalam penelitian
ini, itu tidak mungkin untuk membandingkan fungsi kekebalan tubuh pada anak-anak
sebelum dan setelah operasi dan untuk memvalidasi kesimpulan yang diperoleh ZielnikJurkiewicz dan Jurkiewicz (2002) dan Kaygusuz dkk. (2009).
Radiofrequency ablation plasma suhu rendah memiliki kelebihan seperti kurangnya
perdarahan, nyeri pasca operasi lebih ringan, dan lebih sedikit kerusakan jaringan sekitarnya.
Shah dan Dunham (2007) mengamati permukaan luka tonsil setelah radiofrekuensi ablasi
plasma suhu rendah dan tidak menemukan invasi substansi basophilic di ambang tonsil,
karbonisasi jaringan, atau kerusakan pada kedalaman ruang bawah tanah tonsil. Dalam
penelitian ini, hasil penelitian menunjukkan bahwa tonsil reseksi parsial ditambah ablasi
dengan menggunakan teknik plasma suhu rendah tidak menyebabkan perubahan dalam fungsi
kekebalan tubuh tonsil dalam waktu singkat setelah operasi. Temuan ini menunjukkan bahwa
suhu rendah plasma menyebabkan kerusakan jaringan kecil. Setelah operasi, struktur epitel
dasar, tingkat seluler, dan fungsi kekebalan tubuh dari kriptus tonsil hanya sedikit rusak dan
fungsi kekebalan tonsil tidak terasa berkurang. Oleh karena itu, diprediksi bahwa amandel
sisa setelah operasi masih mensekresi sitokin dan imunoglobulin, mungkin sIgA, yang
memiliki kekebalan mukosa lokal terhadap infeksi dan Oleh karena itu dapat berfungsi
sebagai garis pertahanan pertama dari sistem pernapasan. Hal ini khususnya arti penting bagi
anak-anak dengan fungsi kekebalan tubuh yang tidak lengkap disertai dengan penghapusan
adenoid. Selanjutnya, tonsil residual dapat secara efektif menghindari komplikasi pasca
operasi seperti faring sensasi benda asing dan pharyngoxerosis.
Radiofrekuensi plasma ablasi suhu rendah menjadi semakin lazim dalam beberapa
tahun terakhir untuk aplikasi THT. Secara teknis, radiofrekuensi plasma ablasi suhu rendah
dapat digunakan untuk reseksi parsial amandel dengan hipertrofi kelas III. Namun, ada
kemungkinan bahwa fungsi kekebalan tonsil akan ditekan karena penghancuran struktur
anatomi. Penelitian kami menegaskan bahwa reseksi parsial dapat melestarikan parsial

jaringan tonsil, dan terutama fungsi kekebalan tonsil serta menghilangkan obstruksi jalan
napas sehingga menghindari kehancuran pelindung atau penurunan nilai mekanisme
pertahanan pernafasan dan menghindari defisiensi imun humoral awal. Namun penelitian ini
memiliki beberapa keterbatasan. Jumlah kasus yang termasuk harus ditingkatkan, fungsi
kekebalan tubuh pasien serta fungsi imun lokal tonsil harus dipantau sebelum operasi, dan
jangka panjang sensasi benda asing faring dan pharyngoxerosis harus diamati setelah operasi.