DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PUSKESMAS RANSIKI

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 045 /./ 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Ransiki Distrik Ransiki
Kabupaten Manokwari, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

Tempat, Tanggal Lahir

Umur

Pekerjaan

Alamat

Bahwa sesuai dengan anamnase / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan
SAKIT dengan Diagosa : ,
terhitung tanggal ...2014 sampai dengan tanggal ...2014,
dengan status pasien : Pasien Rawat Jalan / Rawat Inap.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ransiki, .2014
Yang Memeriksa

NIP :