Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Oleh:
Ira Maulani, S. Ked
NIM : 71.2014.002

Pembimbing:
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT DR ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2015
BAB I
STATUS PENDERITA

I.

IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Nn. A
14 tahun
Perempuan
Belum Menikah
Palembang / Indonesia
Tamat SD
Pelajar
Islam
Perumnas Talang Kelapa Blok.07 No.48 RT.35

Palembang
Datang ke RS
: Rabu, 22 April 2015
Cara ke RS
: Diantar Keluarga
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat
RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang
II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Selasa, 12 Januari 2015.
2. Alloanamnesis dengan Ayah penderita pada Selasa, 12 Januari 2015.
A. Keluhan Utama
Penderita mengamuk, selalu membawa pisau dan ingun membunuh
kakak kandungnya sendiri
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak penderita berumur 6 tahun, penderita terlihat mudah emosi.
Sejak 3 tahun yang lalu penderita pernah terjatuh dari lantai 2
rumahnya dengan ketinggian 3 meter, setelah kejadian penderita masih
dalam keadaan sadar. Penderita sering berbicara sendiri, mudah emosi
yang tak terkendali, memukul saudara kandungnya sendiri. Kemudian
penderita berobat ke bagian saraf dan di beri obat. Setelah meminum obat
yang diberikan, penderita menjadi lebih tenang, tetapi masih sering
tertawa sendiri. Penderita mengaku tidak mendengar suara-suara atau
bisikan-bisikan. Penderita juga tidak bisa melihat bayangan hitam atau
sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain. Saat disekolah, penderita
merasa sulit untuk berkonsentrasi dan mengikuti pelajaran di sekolah.
Sejak 6 bulan yang lalu penderita sering bermain ke rumah
tetangga dan bercerita yag jelek-jelek tentang orang lain. Penderita masih
1

sering tertawa sendiri. Saat disekolah penderita masih merasa kesulitan


dalam berkonsentrasi dan mengikuti pelajaran yang diberikan. Penderita
pernah berkelahi dengan temannya dan melempar kursi ke temannya
tersebut. Setelah itu penderita diberhentikan dari pihak sekolah dan tidak
bisa mengikuti kegiatan sekolah lagi.
Sejak 5 bulan yang lalu penderita mengamuk, berkelahi dengan
kakaknya dan mengambil cangkir untuk memukul. Kemudian penderita
di bawa ke poli kejiwaaan RS. Dr. Ernaldi Bahar dan diberi obat. Setelah
meminum obat, keluhan berurang. Penderita menjadi lebih tenang dan
lebih mudah dikontrol.
Sejak 1 bulan yang lalu penderita tidak mau minum obat sama
sekali. Setiap diberi obat oleh neneknya, penderita selalu membuang obat
tersebut dan mengaku bahwa ia tidak gila dan tidak membutuhkan obat.
Penderita kemudian menjadi lebih sering emosi, mudah tersinggung, dan
mengamuk.
Sejak 3 jam yang lalu, penderita kembali mengamuk, berkelahi
dengan kakaknya dan ingin membunuh kakaknya dengan menggunakan
pisau. Penderita selalu membawa pisau kemana-mana, tidurpun pisau
tersebut ia sembunyikan dibawah bantal. Penderita tidak mendengar
suara-suara dan tidak melihat bayangan yang tidak bisa dilihat orang lain.
Penderita masih sering tertawa dan bicara sendiri.
Penderita sering merasa bahwa orang-orang disekitarnya berlaku
jahat padanya. Penderita membenci ayahnya, ibunya,

saudaranya,

teman-teman dan semua orang yang ada disekitarnya. Penderita mengaku


bahwa selama ini ayahnya sering memukulinya dan ibunya tidak penah
memperhatikannya. Penderita tidak membenci neneknya karena nenek
yang merawatnya dari kecil hingga sekarang. Penderita merasa bahwa
orang-orang sekitarnya selalu membicarakannya dan mengatakan bahwa
ia gila. Setiap kali penderita merasa bahwa orang-orang ada yang
membicarakan tentang dirinya, selalu muncul niat ingin membunuh dan
mencincang orang-orang tersebut.
Penderita tidak mengeluh sulit tidur. Pendeira masih bisa makan
dan minum sendiri. Karena penderita ingin membunuh kakaknya dengan

pisau, lalu keluarga membawa penderita ke UGD rumah sakit Ernaldi


Bahar.
III.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA


A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita baru pertama kali dirawat di RS Dr Ernaldi Bahar
Palembang.
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat trauma kapitis (+) 3 tahun yang lalu
2. Riwayat asma (-)
3. Riwayat demam tinggi (-)
4. Riwayat hipertensi (-)
5. Riwayat kejang (-)
6. Riwayat alergi (-)
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun.

IV.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


A. Riwayat Premorbid
1. Bayi
: Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan
dan ditolong oleh dokter.
2. Anak
: Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tidak
banyak teman.
3. Remaja : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung
4. Dewasa : B. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tinggal dengan orang tuanya.
C.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Riwayat pendidikan
Penderita sekolah sampai tamat sekolah dasar (SD).
E. Riwayat pekerjaan
Pelajar.
3

F. Riwayat pernikahan
Penderita belum menikah.
G. Agama
Penderita beragama islam
H. Riwayat pelanggaran hukum
Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.
I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan
Penderita merasa semua orang termasuk keluarganya sendiri tidak
perhatian dan tidak sayang dengan penderita.
V.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 14 tahun dengan
penampilan seperti laku-laki. Pada saat wawancara penderita
menggunakan jaket besar berwarna merah dengan merk Manchester
United, celana jeans panjang berwarna biru dan sepatu. Rambut
panjang dan diikat. Ekspresi wajah penuh kemarahan.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita tidak tampak gelisah dan dapat duduk diam dan
tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak (+), kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood
: distimik
2. Afek
: labil
3. Keserasian : tidak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku
C. Pembicaraan
Koheren (+)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
: halusinasi auditorik (+) ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)
4

- Produktivitas
- Kontinuitas
- Hendaya berbahasa
2. Isi pikiran :
- Preokupasi
- Gangguan pikiran

: baik
: kontinu
: tidak ada
: (-)
: Waham curiga (+) .

F. Kesadaran dan Kognisi


1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
-

Daya ingat jangka panjang

: baik

Daya ingat jangka segera

: baik

Daya ingat jangka pendek

: baik

Daya ingat segera

: baik

4. Konsentrasi dan perhatian

: baik

5. Kemampuan membaca dan menulis

: Penderita dapat membaca


dan menulis

6. Kemampuan visuospasial

: Penderita

dapat

menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr.


Ernaldi Bahar Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri

: baik

G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas masih terkendali
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: baik
: baik
: RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,

perbuatan, dan perilaku.


4. Tilikan :
Derajat 1, penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.

VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 22 April 2015
A. Status Internus
- Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran
: compos mentis terganggu
- Tanda vital
: TD : 130/59 mmHg
N : 94 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,5 0C
- Kepala
: normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen
: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas
: hangat, edema (-), sianosis (-)
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot
tonus otot
5
5
Ekstrapiramidal sindrom
:
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
N
N

dan rigiditas (-).


Refleks fisiologis
Refleks patologis

VII.

N5
N5

: normal
: tidak ditemukan reflex patologis

IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA


Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita

seorang perempuan berusia 14 tahun, asal Palembang, pendidikan terakhir tamat


SD, saat ini penderita sudah tidak lagi berstatus pelajar karena ia dikeluarkan dari
sekolahnya. Penderita pernah mengalami trauma kapitis, yaitu terjatuh dari lantai
2 rumahnya. Setelah kejadian penderita masih sadar. Penderita mudah emosi,
mudah tersinggung dan mengamuk. Penderita juga sering tertawa dan berbicaa
sendiri. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Rabu, 22

April 2015 dengan keluhan mengamuk, selalu mebawa pisau dan ingin
membunuh kakak kandungnya sendiri.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan seperti
seorang anak laki-laki. Penderita menggunakan jaket, celana jeans panjang dan
sepatu. Selama pemeriksaan penderita tampak kooperatif dalam menjawab setiap
pertanyaan pemeriksa. Penderita terlihat emosi saat menjawab apa yang
ditanyakan.
Suasana mood penderita didapatkan distimik dengan afek labil. Penderita tampak
serasi dalam hal pikiran, perasaan dan perilaku. Selama pembicaraan penderita
tampak koheren. Gangguan persepsi seperti halusinasi auditorik & halusinasi
visual disangkal. Proses danbentuk pikiran pada penderita koheren dengan
produktivitas baik dan kontiniu. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan,
yaitu terdapat waham curiga..
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
Derajat 1, penderita menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit. Selama
wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat
dipercaya.
VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
gangguan mental dan perilaku serta ditemukan adanya penggunaan zat
multipel. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu
gangguan mental dan perilaku.
Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan adanya kelainan.
Tidak ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat
trauma capitis. Selain itu, penderita tidak ditemukan riwayat hipertensi yang
biasa terjadi pada usia lanjut. Status neurologi juga tidak ditemukan
kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara
fisiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan
kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental
oganik (F00 F09) dapat disingkirkan.

Pada wawancara psikiatri ditemukan penderita memiliki riwayat


minum-minuman beralkohol serta penderita pernah mengkonsumsi obatobatan terlarang sehingga kemungkinan diagnosisnya gangguan mental
akibat zat psikoaktif (F10 F19).
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi
auditorik serta gejala positif lainnya seperti waham curiga. Pada penderita
juga didapatkan bahwa penderita pernah memakai zat multiple dan
psikoaktif. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam F.19.
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya.
Pada aksis II tidak terdapat diagnosis gangguan kepribadian.
Pada aksis III tidak terdapat diagnosis gangguan medik.
Pada aksis IV didapatkan bahwa penderita pada saat awal pertama kali
masuk ke RS dr Ernaldi Bahar, penderita mempunyai masalah berkaitan
dengan lingkungan social.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)
Scale 60-51.
IX.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

X.

:
:
:
:

Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya.


Tidak ada diagnosis
Tidak ada diagnosis
Masalah lingkungan sosial
GAF Scale 60-51

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik dengan waham curiga.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan orang tuanya.

XI.

PROGNOSIS
A. Quo ad vitam

: dubia ad bonam
8

B. Quo ad functionam : dubia


C. Quo ad sanasionam : dubia
XII. RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Persidal 2 x 1 mg
2. THP 2 x 1 mg
3. Merlopam 1 x 0,5 mg

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar tidak lagi memakai
obat-obatan terlarang.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat
dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal pengawasan terhadap kemungkinan penderita terkena
narkoba lagi.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

BAB II
DISKUSI

Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik serta waham curiga.


Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak yang baik dari penderita, sikap
penderita kooperatif, pandangan terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak
berbicara masih baik.
Pada penderita dipilih terapi obat anti psikotik golongan atipikal berupa
Persidal (Risperidon) 2 x 1 mg untuk menurunkan gejala positif serta penderita
diberikan THP untuk mengurangi efek ekstra piramidal yang timbul dengan dosis
2 x 1 mg tab perhari. Penderita juga diberikan obat anti anxietas - Merlopam
dengan dosis 1 x 0,5 mg untuk menghilangkan gejala cemas dan perasaan seperti
dikejar-kejar.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan. Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan
yang berasal dari kata

yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari


Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin). (QS. Yunus : 57)
Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
10

serta membantu penderita dalam hal pengawasan supaya penderita tidak memakai
obat-obatan narkoba lagi.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Saad bin Abi Waqash
ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karena dia sesungguhnya dokter yang pandai
memilih pengobatan (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila
penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta
adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan
penderita.

TABEL FOLLOW UP
12 Januari 2015
IGD

KU: Gelisah
S:
O: mood hipertimik, afek labil, emosi labil, kontak
(+), kooperatif, impulsifitas (-), Waham curiga (+),
halusinasi auditorik (+). TD: 139/89 mmhg, N: 104
x/menit Temp: afebris.
A: F.19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya.
P: MRS, pro konsul psikiater, Persidal 2 x 1 mg , THP
2 x 1 mg, Merlopam 1 x 0,5 mg

11

13 Januari 2015
Bangsal Camar

S: Masih gelisah tetapi keluhan berkurang


O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya.
P: Persidal 2 x 1 mg , THP 2 x 1 mg, Merlopam 1 x
0,5 mg

14 Januari 2015
Bangsal Camar

S: Keluhan berkurang, kooperatif, mengalami


perbaikan
O: Keadaan fisik tampak baik
A: F.19. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya.
P: Persidal 2 x 1 mg , THP 2 x 1 mg, Merlopam 1 x
0,5 mg

12