Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 3 MAMUJU


Alamat: Jl. Soekarno Hatta no. 165 Mamuju Sulawesi Barat
: +62 426 232 4405
: smagamamuju@gmail.com
: 91511

FORM BEBAN PENGHUNI ASRAMA


NAMA LENGKAP :
.............................................................................................................................................
PEKERJAAN
: ................................................................................................................
.............................
KELAS
: ......................................................................................................
.......................................
NOMOR KAMAR :
.............................................................................................................................................

NO.

NAMA BARANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Data yang tertera diatas adalah yang sebenar benarnya, jika data yang saya berikan
ternyata palsu maka saya siap dikenakan sanksi yang berlaku maupun sanksi hukum.

MAMUJU, 03 AGUSTUS 2015


PENGHUNI ASRAMA

.........................................
............