Anda di halaman 1dari 5

Pangkalan Kerinci,

Perihal

: Permohonan Pencairan
Bantuan Biaya Pendidikan

Maret 2016

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pelalawan
c/q. Kepala bagian Kesejahteraan Rakyat
Setda Kabupaten Pelalawan
di Pangkalan Kerinci

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Musrio
Tempat/Tgl. Lahir
: Sekijang, 29 September 1991
Nomor Induk Mahasiswa
:127310606
Alamat
:
Program Studi
:Ilmu pemerintahan
Semester
:
Nama Perguruan Tinggi
: Universitas Islam Riau
Alamat Perguruan Tinggi
:
No. Telpon/HP
: 0813 6505 5486
Biodata Orangtua/Wali
Nama Ayah
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nama Ibu
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
: Nantan. T
: 26 MEI 1955
:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan pemohonan Pencairan Bantuan Biaya Pendidikan kepada


Bapak Bupati Pelalawan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
Materai 6000

...............................................
NPM:127310606

Pangkalan Kerinci,

Perihal

: Permohonan Pencairan
Bantuan Biaya Pendidikan

Maret 2016

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pelalawan
c/q. Kepala bagian Keuangan
Setda Kabupaten Pelalawan
di Pangkalan Kerinci

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Alamat
:
Program Studi
:
Semester
:
Nama Perguruan Tinggi
:
Alamat Perguruan Tinggi
:
No. Telpon/HP
:
Biodata Orangtua/Wali
Nama Ayah
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nama Ibu
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan pemohonan Pencairan Bantuan Biaya Pendidikan kepada


Bapak Bupati Pelalawan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
Materai 6000

...............................................
NIM.

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Musrio

NIM

: 127310606

Tempat/Tgl.Lahir

Alamat

Jurusan/Semester

Perguruaan Tinggi

No. Telpon/HP

Dengan ini Memberikan kuasa kepada *Orangtua / Wali / Suami / Istri untuk mengambil Bantuan
Biaya Pendidikan di Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan,
saya akan memberikan kuasa kepada :
Nama

Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan

Alamat

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Pangkalan Kerinci,
Penerima Kuasa

MATERAI 6000

...............................

*coret salah satu

Maret 2016

Pemberi Kuasa

MATERAI 6000

...................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Musrio

NIM

Tempat/Tgl.Lahir

Alamat

Jurusan/Semester

Perguruaan Tinggi

No. Telpon/HP

Dalam rangka Pengunaan belanja bantuan biaya pendidikan, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1.

Bertanggung jawab penuh atas proposal bantuan biaya pendidikan yang saya masukkan
kepada pemerintah kabupaten pelalawan.

2. Akan menggunakan dana bantuan biaya pendidikan untuk keperluan pendidikan.


3.

Jika dikemudian hari dokumen yang saya masukkan dinyatakan palsu, maka saya siap
bertanggungjawab sepenuhnya dan mengembalikan dana tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Kerinci,

Maret 2016

Yang membuat pernyataan,


Materai 6000

...............................................
NIM.

RENCANA ANGGARAN BIAYA


BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN KABUPATEN PELALAWAN TAHUN
ANGGARAN 2016
NO

URAIAN

1.

.........

2.

.........

3.

......... dst.

JUMLAH (Rp.)

JUMLAH

TOTAL

Rp 3.000.000

Pangkalan Kerinci,
Hormat saya,

...............................................
NIM.

2016