Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


I.

II.

Identitas Pasien
No. MR
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Status

: 13-10-89
: Ny. Alya Alwia Pontoh
: 29 Tahun
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Jalan KH. Agus Salim RT.02. Kota Tarakan
: Menikah

Anamnesis
Anamnesis dilakukan di RSUD Tarakan pada tanggal 23 Mei 2016 pukul
21.00 secara autoanamnesis.
A. Keluhan utama

: Keluar lendir dan darah dari jalan lahir

B. Keluhan tambahan
: Sakit kepala
C. Riwayat penyakit sekarang : Seorang pasien berusia 29 tahun
datang melalui Instalasi Gawat Darurat RSUD Tarakan
dengan keluhan keluar lendir dan darah dari jalan lahir. Keluhan sudah
dirasakan sejak 3 jam SMRS. Pasien juga mengatakan perut mules
dirasakan menjalar ke pinggang hilang timbul makin lama makin sering
dan makin kuat (+), seiring dengan itu perut juga terasa kencang. Pasien
mengaku saat ini sedang hamil, dan ini merupakan kehamilan ketiga.
Pasien mengatakan bahwa kehamilannya sudah 9 bulan. Sakit kepala juga
dirasakan oleh pasien.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi

sejak usia kehamilan 7 bulan. Riwayat hipertensi pada kehamilan


sebelumnya dan sebelum kehamilan disangkal.
Riwayat alergi / Asma

: disangkal
23

24

Riwayat gangguan mentruasi

: disangkal

Riwayat perdarahan selama kehamilan

: disangkal

Riwayat keputihan

: disangkal

Riwayat penyakit menular seksual

: disangkal

Riwayat Penyakit paru-paru dan DM

:disangkal

E. Riwayat Haid
Usia saat haid pertama
Siklus haid
Lama haid
Banyaknya haid
Nyeri saat haid (Dismenorea)
HPHT
Taksiran Persalinan
F. Riwayat Penyakit Keluarga

: 12 Tahun
: Teratur 28 hari
: 7 hari
: 3 kali ganti pembalut
: Disangkal
: 16 Agustus 2015
: 23 Mei 2016
:

Riwayat Penyakit paru-paru

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Tekanan Darah Tinggi

: disangkal

Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal


Riwayat Asma

: disangkal\

G. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan
Lama Perkawinan

: Menikah ( 1 Kali)
: 3 Tahun

H. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas


No

Usia

Jenis

BBL

Jenis

Usia

Kehamilan
Ab.

Persalinan
Kuretase

(gr)
-

kelamin
-

sekarang
-

1.

Inkomplit

25

2.

40 Minggu

3.

Hamil ini

I. Riwayat Operasi

Partus spontan

4100

Laki-laki

1 Tahun

: Disangkal

J. Metode Keluarga Berencana : Tidak KB


K. Riwayat Antenatal
Waktu hamil periksa di PKM Karang Rejo oleh Bidan.

III.

No

Usia

Tempat

Keterangan

.
1.
2.

Kehamilan
24 Minggu
28 Minggu

PKM Karang Rejo


PKM Karang Rejo

3.

32 Minggu

PKM Karang Rejo

4.

36 Minggu

PKM Karang Rejo

Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
I. Tinggi Badan
: 158 cm
Berat Badan
: 90 kg
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Composmentis
II. Tanda Vital
Suhu
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan

: 36,5 C
: 160/100 mmHg
: 108 X / menit
: 24 X / menit

III. Kepala : Normochepali, rambut hitam, panjang, tidak mudah


dicabut.
IV. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem
palpebra (-/-).
V. Hidung
: Cavum nasi lapang, deviasi septum (-), sekret
(-)
VI. Telinga
: Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
VII. Gigi : Gigi lengkap, karies (-)
VIII. Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
IX. Thorax

26

Payudara

: Payudara sinistra dan dextra simestris, tidak tampak

hiperemis dan sikatriks. Tampak hiperpigmentasi pada aerola


mammae. Kedua puting susu menonjol. Tidak teraba massa dan
benjolan pada kedua payudara. ASI -/-.
Jantung
:Inspeksi, Ictus cordis tidak tampak
Palpasi, Ictus cordis kuat angkat
Perkusi, redup (+)
Auskultasi, bunyi jantung I dan II regular,
murmur (-),
gallop (-)
Pulmo

: Inspeksi, pergerakkan dinding dada

simetris, retraksi (-)


Palpasi, vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi, sonor seluruh lapang paru
Auskultasi, suara dasar : vesikuler +/+, ronkhi
(-),
wheezing (-)
X.

Ekstremitas
Superior
: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/Inferior
: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema +/+
B. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Perut tampak membuncit, striae (+), linea nigra (+)
Palpasi
TFU
: 35 cm
Lingkar Perut
: 112 cm
Leopold I
: TFU 3 jari dibawah proc. xyphoideus
Teraba bagian bulat, keras, melenting

27

Leopold II

Kesan kepala.
: Teraba keras dan tidak terputus- putus di sebelah

Leopold III

kanan ibu. Kesan punggung kanan.


: Teraba lunak, bulat, tidak melenting di bagian

Leopold IV

terbawah janin. Kesan bokong.


: Bagian terendah janin sudah masuk PAP

Auskultasi (Denyut Jantung Janin)


Frekuensi

: 148 X / menit

Irama

: Teratur

His
Frekuensi
: 3 X / 10 menit
Lamanya
: 15 20 detik
Kekuatan
: Kuat
2. Pemeriksaan Dalam
Perabaan melalui Vagina Toucher
- Vulva
: massa (-), hiperemis (-),
nyeri tekan
-

Portio

(-)
: Portio konsistensi lunak, arah
anterior, penipisan 80%,
pembukaan 5 cm,

Ketuban
: Utuh
Bagian terendah janin
: Kepala
Turunnya bagian terendah : Hodge II
Taksiran berat janin
: (40-12) x 155 = 4.340
gr

a. Pemeriksaan Panggul / Pelvimetri Klinik


Pintu atas panggul (inlet)
Promontorium
: tidak teraba
Conjugata Diagonal
: 14 cm,
Vera: 12,5 cm

Conjugata

28

Linea Terminalis

: tidak teraba

Kesan : tidak sempit


Pintu tengah panggul (midpelvik)
Sacrum
: konkaf
Dinding panggul
: sejajar
Spina ischiadica
: tak menonjol
Kesan: tidak sempit

Pintu bawah panggul (outlet)


Os. Coccygeus
: mobile
Arkus pubis
: >90o
Kesan : tidak sempit
Kesan Panggul
Bishop Score

Dilatasi serviks
Penipisan
serviks
Station
Konsistensi
serviks
Posisi serviks

: Panggul Luas

Nilai

1-2 cm

3-4 cm

>4 cm

0-30%

40-50%

60-70%

>70%

-3

-2

-1

Kenyal

Medium

Lunak

Posterior

Medial

Anterior

2
Total:

IV.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Hematologi
Hb
: 14.7 g/dl
Ht
: 41.2 %
Trombosit
: 157000 / ul
Leukosit
: 6400 / ul
Eritrosit
: 4.74 juta / ul
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

11

29

GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT

: 82 mg/dl
: 16.8 mg/dl
: 0.53 mg/dl
: 23 U/I
: 7 U/I

Hasil Pemeriksaan Urin


Warna
: Kuning
Kejernihan
: Keruh
Protein urin
: +3
Sedimen urin
- Sel epitel
: 2-3 / LPB
- Leukosit
: 20-30 / LPB
- Eritrosit
: 30-40 / LPB
V.

VI.

Diagnosa Kerja
Ibu

: G3P1A1 gravid 40 minggu kala 1 fase aktif + PEB

Janin

: Janin tunggal, hidup, presentasi kepala.

Penatalaksanaan
- Rencana partus pervaginam
- Observasi his, denyut jantung janin, dan tanda vital ibu.
- Kosongkan kandung kemih.
- IVFD RL 20 tpm + drip oxytocin 1 amp
- MgSO4 40%
1. 4 gram MgSO4 diberikan IV secara perlahan selama 20 menit.
2. Drip 6 gram MgSO4 dalam RL per 6 jam.
- Nifedipine 10 mg ( 3 x 1 tab per oral )
Observasi TD apabila dalam 2 jam TS belum turun dapat diberikan
kembali nifedipine 10 mg dan dosis maksimal 120 mg per 24 jam.

30

VII.

Follow-Up