Pembimbing:
dr. ListyoAsist Pujarini M.Sc, Sp. S
dr. Edy Rahardjo, Sp. S
Disusun Oleh:
Yayuk Wulandari, S. Ked
J500120004
UJIAN KASUS
VERTIGO PERIFER
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim pembimbing stase Ilmu Penyakit Saraf
Bagian
Program
Pendidikan
Profesi
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing
dr. Listyo Asist Pujarini M.Sc, Sp. S
(...............................)
(...............................)
Dipresentasikan dihadapan
dr. Listyo Asist Pujarini M.Sc, Sp. S
(...........................)
(...............................)
BAB I
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 46 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Bekelan 4/7 Lalung, Karanganyar
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Stts pernikahan
: Menikah
Tgl masuk
: 30-05-16
No RM
: 37.25.xx
B. Anamnesis
Diberi dari
: Autoanamnesis dan Alloanamnesis
1. Keluhan utama : Pusing berputar hebat
2. Riwayat penyakit sekarang
Seorang pasien perempuan diantar keluarganya ke IDG RSUD
Karanganyar dengan keluhan pusing berputar hebat dan dalam kondisi demam.
Dua hari yang lalu sebelum pasien masuk RS, pasien dibawa keluarganya ke
sebuah Klinik dengan keluhan yang sama. Saat di klinik pasien mendapatkan
pengobatan dan pusing berkurang. Siang hari, 1 jam sebelum masuk RS pasien
mengeluhkan pusing semakin memberat dan keluarga pasien mengatakan badan
pasien gemetaran hebat seperti orang kejang, dan pasien dirujuk ke RS. Pasien
merasa dunia seperti berputar saat pasien membuka mata, mual (+), muntah (+),
keringat dingin (+), gangguan telinga (-), gigi berlubang (+), lidah pahit (+).
Pasien merasa pusing berputar berkurang saat pasien menutup mata dan tidur
miring. Semakin memberat saat pasien membuka mata dan tidur terlentang.
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat Keluhan Sama
: disangkal
b. Riwayat Hipertensi
: diakui
c. Riwayat Kejang
: disangkal
d. Riwayat DM
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui (adik dan ibunya)
: disangkal
3
d. Riwayat DM
: disangkal
5. Riwayat kebiasaan
a. Minum Obat Lama
: disangkal
b. Olahraga (renang)
: disangkal
6. Anamnesis sistem
a. Serebrospinal
:penurunan kesadaran(-), pusing berputar(+), kejang(-)
b. Kardiovaskuler
: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
c. Respirasi
: nafas cepat (+), napas cuping hidung (-)
d. Gastrointestinal
: lidah pahit (+), mual (+), muntah (+), makan/minum
tersedak (-), BAB (+)
e. Musculoskeletal
: kekakuan anggota gerak (-), atrofi otot (-)
f. Integumental
: ruam (-), gatal (-)
g. Urogenital
: BAK (+) lancar, poliuri (-), nyeri saat kencing (-)
7. Resume anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar disertai keringat dingin (+),
demam (+), badan gemetaran (+), mual (+), muntah (+), nafas cepat (+), lidah
pahit (+), gigi berlubang (+).
8. Diagnosis sementara
a. Diagnosis klinik
: pusing berputar (vertigo)
b. Diagnosis topis
: sistem vestibular
c. Diagnosis etiologi : vertigo perifer
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status praesens
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Denyut nadi
: 70 x/menit
Pernafasan
: 25 x/menit
Suhu
: 38,5 C
Keadaan Umum : cukup
Status gizi
: baik
Kepala
: bentuk dan ukuran normal
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
(3mm/3mm), pupil (isokor, isokor)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), simetris, tekanan vena
jugularis tidak terlihat
Paru-paru:
a. Inspeksi
: pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri, tidak ada
gerakan yang tertinggal, tidak ada retraksi, pernapasan spontan.
b. Palpasi
: fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang
tertinggal.
c. Perkusi
: sonor (+/+)
d. Auskultasi
Jantung:
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
murmur (-)
Abdomen:
a. Inspeksi
: darm contour (-), darm steiffung (-), simetri, tidak ada bekas
luka.
b. Auskultasi
c. Palpasi
d. Perkusi
2. Status Neurologik
Kesadaran
: Compos Mentis
Kuantitatif
Kualitatif
Daya Pembau
Kanan
N
Kiri
N
Kanan
N
N
N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
Kiri
N
N
N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
b. N. II (optikus)
Daya penglihatan
Pengenalan warna
Medan penglihatan
Fundus okuli
Papil
Retina
Arteri/vena
Perdarahan
c. N. III (okulomotorius)
Ptosis
Gerakan mata ke medial
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya konsekuil
Reflek akomodatif
Strabismus divergen
Diplopia
Kanan
N
N
N
N
3 mm
Isokor
+
+
Tidak dilakukan
-
Kiri
N
N
N
N
3 mm
Isokor
+
+
Tidak dilakukan
d. N. IV (trokhlearis)
Kanan
Kiri
+
-
e. N. V (trigeminus)
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka atas
Sensibilitas muka tengah
Sensibilitas muka bawah
Reflek kornea
Reflek bersin
Kanan
Kiri
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
6
Reflek maseter
Reflek zigomatkus
Trismus
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
+
Kanan
Kiri
+
-
Kanan
Kiri
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Kanan
+
+
N
N
N
Kiri
+
+
N
N
N
Kanan
Kiri
Uvula di tengah
+
+
Uvula di tengah
+
+
f. N. VI (abdusen)
Arkus faring
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Reflek muntah
Sengau
Tersedak
Kanan
Kiri
Uvula di tengah
N
+
+
Uvula di tengah
N
+
+
Kanan
Kiri
+
N
+
N
+
N
+
N
Kanan
Kiri
N
N
+
+
N
-
N
N
+
+
N
-
j. N. X (vagus)
Arkus faring
Nadi
Bersuara
Menelan
k. N. XI (aksesorius)
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
l. N. XII (hipoglosus)
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah
6. Badan
Drop hand
Pitchers hand
Warna kulit
Claw hand
Kontraktur
Kanan
Coklat
-
Kiri
Coklat
8
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Kanan
Bebas
+5
N
N
Kiri
Bebas
+5
N
N
Kanan
Kiri
Bebas
+5
N
N
Bebas
+5
N
N
Kanan
Kiri
Bebas
+5
N
N
Bebas
+5
N
N
Lengan bawah:
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Tangan:
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:
Lengan
atas kiri
Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminas
i
Posisi
Vibrasi
Lengan
bawah
kiri
+
+
+
+
Lengan
bawah
kanan
+
+
+
+
Tangan
kiri
Tangan
kanan
+
+
+
+
Lengan
atas
kanan
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek silang
Biceps
+/+
-/-/-
Triceps
+/+
-/-/-
Drop foot
Udem
Warna kulit
Kontraktur
Kanan
Coklat
-
Kiri
Coklat
-
Kanan
Bebas
+5
N
N
Kiri
Bebas
+5
N
N
Kanan
Kiri
Bebas
+5
N
N
Bebas
+5
N
N
Kanan
Kiri
Bebas
+5
N
N
Bebas
+5
N
N
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Tungkai bawah:
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Kaki:
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:
Tungkai
atas kiri
Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminas
i
Posisi
Vibrasi
Tungkai
bawah
kiri
+
+
+
+
Tungkai
bawah
kanan
+
+
+
+
Kaki
kiri
Kaki
kanan
+
+
+
+
Tungkai
atas
kanan
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek silang
Patela
+/+
-/-/-
Achilles
+/+
-/-/10
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew
Tes Lasegue
Tes OConnel
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Tes Gaenslen
Tes Kernig
Klonus paha
Klonus kaki
Kanan
Kanan
-
Kiri
Kiri
-
Cara berjalan
:N
Tes Romberg
:N
Ataksia
: TVD
Diskiadokhokinesis : TVD
Rebound fenomen : TVD
Nistagmus
: (+) satu arah horizontal
Dismetri:
1) Tes telunjuk hidung
:N
2) Tes hidung-telunjuk-hidung
:N
3) Tes telunjuk-telunjuk
:N
h. Gerakan abnormal
: tremor (-)
9. Fungsi Vegetatif:
a. Miksi
: inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (+)
b. Defekasi
D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan
Hb
Hct
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hasil
14
44,2
11,88
357
4,86
90,9
28,8
31,7
Nilai Normal
12.0-16.0 (g/Dl)
37.0-47.0 (vol %)
5.0-10.0 (10^3/uL)
150-300 (mm3)
4.0-5.0 (10^6/uL)
82.0-92.0 (fl)
27.0-31.0 (pg)
32.0-37.0 (g/dL)
Kesimpulan
N
N
H
H
N
N
N
L
11
Granulosit %
Limfosit %
Monosit %
Eosinofil %
Basofil %
51,5
39,1
6,4
2,9
0,1
50.0-70.0 (%)
25.0-40.0 (%)
3.0-9.0 (%)
0,5-5 (%)
0,0-1,0 (%)
N
N
N
N
N
E. Resume Pemeriksaan
Pasien memiliki hipertensi dengan tekanan darah 160/90 mmHg, saat datang pasien
juga mengalami demam dengan suhu 38,5 oC. Pada pemeriksaan lain hanya
didapatkan satu keadaan abnormal, yaitu ditemukan nistagmus horizontal satu arah.
F. Diagnosis
Diagnosis klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologi
G. Diagnosis Banding
1. Vertigo sentral
2. Stroke Vertebrobasilaris
3. Vertigo perifer (vertigo tanpa tuli)
a. Vestibular neuritis
b. BPPV
c. Medical induced vertigo (e.g aminoglicosida)
d. Cervical spondylosis
Vertigo Sentral
Stroke Vertebrobasilaris
12
set gradual
Lebih konstan
Durasi lebih panjang (minggu
hingga bulan)
Intensitas ringan sampai sedang
Tidak dipengaruhi posisi kepala
Seringkali tidak disertai mual dan
muntah
Seringkali disertai dengan gangguan
status mental
Seringkali tidak berkaitan dengan
tinnitus dan gangguan pendengaran
Nistagmus horizontal atau vertikal;
tanpa adanya nistagmus fatigue
Disertai dengan tanda gangguan
serebelum dan batang otak, seperti:
Ataxia, Pandangan kabur, Diplopia,
Disfagia, Disartria
Vestibular
neuritis
Vertigo rotatorik
Nausea
spontan
yang berat
Onset
jam-hari
(menetap)
Nistagmus
horizontal
rotatorik spontan
Ilusi
gerakan
sekitarnya
Gangguan
keseimbangan
saat berjalan
Pemeriksaan
otoskopi
dan
pendengaran
normal
Tidak ada defisit
neurologi
Pasien
biasanya
menutup
mata
dan tidur pada
posisi miring
BPPV
Pusing
Ketidakseimbangan
Sulit konsentrasi
Mual
Gejala timbul akibat
perubahan
posisi
kepala, saat melihat
keatas,
berguling,
atau saat bangkit
dari tempat tidur
Durasi bisa cepat atau
bahkan selamanya
Tidak
berbahaya
untuk
kehidupan
penderita
Hanya
saja
mengganggu
pekerjaan
dankehidupan sosial
penderita
Vertigo
Mual dan muntah
Sakit kepala
Kelainan pada tingkat kesadaran
Tanda oculomotor yang Abnormal
(misalnya, nystagmus, lateral tatapan
kelainan, diplopia, perubahan pupil)
Kelemahan saraf kranial (misalnya,
dysarthria,
disfagia,
disfonia,
kelemahan otot wajah dan lidah)
Kehilangan sensoris (di wajah dan
kulit kepala)
Ataksia
Kelemahan kontralateral (misalnya,
hemiparesis, quadriparesis)
Incontinence
Cacat Visual-field
Pembengkakan Abnormal
Berkeringat pada wajah atau
ekstremitas
Cervical
spondylosis
Rasa sakit yang
hilang timbul
Nyeri menjalar ke
bahu,
lengan,
tangan, dan jari
Sakit
kepala
dibagian belakang
kepala
Kehilangan
keseimbangan
Saat
berjalan
sempoyongan
Lebih nyaman bila
tidur
dengan
posisi miring
13
Non Medikamentosa:
Fisioterapi
J. Prognosa
Death
: dubia ad bonam
Disease
: dubia ad bonam
Disability
: dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Disatisfication : dubia ad bonam
Follow Up
31-05-2016
pasien datang ke IGD RSUD
Karanganyar dengan keluhan
pusing berputar hebat disertai
demam (+), mual (+), muntah
(+). Pusing berputar berkurang
saat pasien menutup matanya
dan tidur miring. Keluhan lain
yang menyertai gangguan
01-06-2016
Keluhan pusing berputar sudah
berkurang, demam turun, mual
(-), muntah (-) kejang (-),
gemetar (-), gangguan telinga
(-), gangguan mata (-). Pasien
sudah bisa duduk dan jalan ke
kamar mandi.
02-06-2016
Pasien sudah tidak mengeluhkan
pusing berputar, mual (-),
muntah (-), pasien sudah merasa
lebih baik dari hari sebelumnya.
14
b. Uri : dbn
Laboratorium abnormal :
a. Leukosit : 11,88 (H)
b. Tombosit : 357 (H)
A Diagnosi klinis:
-Dx Klinis : Pusing berputar
-Dx Topis : sistem vestibuler
-Dx Etiologi : Vertigo perifer
P
infus RL 20 tpm
inj. omeprazole 1 amp/12 jam
inj. ondancentron 1 amp/8 jam
Betahystine mesylate tab. 3x1
Tiamphenicol 500 mg tab. 3x1
Ciprofloxacin 500 mg tab. 2x1
Amlodipin 5 mg tab 1x1,
Laboratorium abnormal :
a. Leukosit : 10,58 (H)
b. Tombosit : 330 (H)
Laboratorium abnormal :
a. Leukosit : 8,74 (N)
b. Tombosit : 261 (N)
Diagnosi klinis:
-Dx Klinis : Pusing berputar
-Dx Topis : sistem vestibuler
-Dx Etiologi: neuritis vestibuler
infus RL 20 tpm
inj. omeprazole 1 amp/12 jam
inj. ondancentron 1 amp/8 jam
Tiamphenicol 500 mg tab. 3x1
Ciprofloxacin 500 mg tab 2x1
Amlodipin 5 mg tab 1x1
Diagnosi klinis:
-Dx Klinis : Pusing berputar
-Dx Topis : sistem vestibuler
-Dx Etiologi : neuritis vestibuler
infus RL 20 tpm
inj. omeprazole 1 amp/12 jam
inj. ondancentron 1 amp/8 jam
Tiamphenicol 500 mg tab. 3x1
Ciprofloxacin tablet 2x1
Amlodipin 5 mg tab 1x1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Alat Keseimbangan Tubuh
1. Anatomi
Terdapat tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu :
sistem vestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular meliputi
labirin (aparatus vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral. Labirin
terletak dalam pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea (alat pendengaran)
dan aparatus vestibularis (alat keseimbangan). Labirin yang merupakan seri saluran,
terdiri atas labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe,
16
dimana kedua cairan ini mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak saling
berhubungan.4
Aparatus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang
kanalis semisirkularis. Otolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan
utrikulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan atau
makula sebagai mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel
penyokong. Kanalis semisirkularis adalah saluran labirin tulang yang berisi perilimfe,
sedang duktus semisirkularis adalah saluran labirin selaput berisi endolimfe. Ketiga
duktus semisirkularis terletak saling tegak lurus.4
Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis
kedelapan (yaitu,nervus vestibularis, bagian nervus vestibulokokhlearis), dan nuklei
vestibularis di bagian otak, dengan koneksi sentralnya. Labirin terletak di dalam
bagian petrosus os tempolaris dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tigan kanalis
semisirkularis. Labirin membranosa terpisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang
terisi dengan perilimf; organ membranosa itu sendiri berisi endolimf. Urtikulus,
sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar (ampula) mengandung organ
reseptor yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan.4
Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang yang berbeda. Kanalis
semisirkularis lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis
lainnya tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior
sejajar dengan aksis os petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus
dengannya. Karena aksis os petrosus terletak pada sudut 450 terhadap garis tengah,
kanalis semisirkularis anterior satu telinga pararel dengan kanalis semisirkularis
posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis
terletak di bidang yang sama (bidang horizontal).
Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan
utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk
membentuk ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibular, krista ampularis.
Rambut-rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa
yangmemanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit. Pergerakan
endolimf di kanalis semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik krista, yang
dengan demikian, merupakan reseptor kinetik (reseptor pergerakan). 4
Utrikulus dan sakulus mengandung organ resptor lainnya, makula utrikularis
dan makula sakularis. Makula utrikulus terletak di dasar utrikulus paralel dengan dasar
17
tengkorak, dan makula sakularis terletak secara vertikal di dinding medial sakulus. Selsel rambut makula tertanam di membrana gelatinosa yang mengandung kristal kalsium
karbonat, disebut statolit. Kristal tersebut ditopang oleh sel-sel penunjang. 4
Reseptor ini menghantarkan implus statik, yang menunjukkan posisi kepala
terhadap ruangan, ke batang otak. Struktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus
otot. Implus yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung
refleks yang berfungsi untuk mengkoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh
sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakan
kepala.4
Stasiun berikutnya untuk transmisi implus di sistem vestibular adalah nervus
vestibulokokhlearis. Ganglion vestibulare terletak di kanalis auditorius internus;
mengandung sel-sel bipolar yang prosesus perifernya menerima input dari sel resptor
di organ vestibular, dan yang proseus sentral membentuk nervus vestibularis. Nervus
ini bergabung dengan nervus kokhlearis, yang kemudian melintasi kanalis auditorius
internus, menmbus ruang subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan masuk ke
batang otak di taut pontomedularis. Serabut-serabutnya kemudian melanjutkan ke
nukleus vestibularis, yang terletak di dasar ventrikel keempat. 4
Kompleks nuklear vestibularis terbentuk oleh :4
efek regulasi inhibitorik utama. Selain itu, arkhi serebelum mengandung serabutserabut ordo kedua dari nukleus vestibularis superior, medialis, dan inferior dan
mengirimkan serabut eferen langsung kembali ke kompleks nuklear vestibularis,
serta ke neuron motorik medula spinalis, melalui jaras serebeloretikularis dan
retikulospinalis.
Tahap Transduksi.
Rangsangan gerakan diubah reseptor (R) vestibuler (hair ceel), R. visus
(rod dan cone cells) dan R proprioseptik, menjadi impuls saraf. Dari ketiga R
tersebut, R vestibuler menyumbang informasi terbesar disbanding dua R lainnya,
yaitu lebih dari 55%.
Mekanisme transduksi hari cells vestibulum berlangsung ketika rangsangan
gerakan membangkitkan gelombang pada endolyimf yang mengandung ion K
19
Tahap Transmisi
Impuls yang dikirim dari haircells dihantarkan oleh saraf aferen vestibularis
menuju ke otak dengan NT-nya glutamate
Normal synoptic transmition
Iduktion of longtem potentiation
Tahap Modulasi
Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga pusat AKT, antara
lain
Inti vestibularis
Vestibulo-serebelum
Inti okulo motorius
Hiptotalamus
Formasio retikularis
Korteks prefrontal dan imbik
Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang
sesuai. Manakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan
disensitisasi. Sebaliknya, bila bersifat biasa saja maka responsnya adalah
habituasi.1
Tahap Persepsi
Tahap ini belum diketahui lokasinya
2. Fisiologi
Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh
respetor vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor
vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian
reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik.2
20
Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan
dari kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe
di labirin dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk.
Tekukan bulu menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion
Kalsium menerobos masuk kedalam sel (influx). Influx Ca akan menyebabkan
terjadinya depolarisasi dan juga merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini
glutamat) yang selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen
(vestibularis) ke pusat-pusat alat keseimbangan tubuh di otak.4
Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis
menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain
merupakan pusat integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi
yang sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena
memori gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli.
Selain serebellum, informasi tentang gerakan juga tersimpan di pusat memori
prefrontal korteks serebri.2
B. Definisi
Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi
pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu
sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat
dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien.
Dizziness dapat berupa vertigo, presinkop (perasaan lemas disebabkan oleh berkurangnya
perfusi cerebral), light-headness, disequilibrium (perasaan goyang atau tidak seimbang
ketika berdiri). 1
Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada
sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya
disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan. 3
C. Epidemiologi
Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan prevalensi
sebesar 7 %. Beberapa studi telah mencoba untuk menyelidikiepidemiologi dizziness,
yang meliputi vertigo dan non vestibular dizziness. Dizziness telah ditemukan menjadi
keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu sebesar 20-30% dari populasi
umum. Dari keempat jenis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar
54%. Pada sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita
disbanding pria (2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode rekuren. 2
21
a) Frekuensi
Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap tahunnya. Dari
stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5% diantaranya terjadi di
serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan dengan stroke perdarahan
serebelum adalah 3-5: 1. Sebanyak 10% dari pasien infark serebelum, hanya memiliki
gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens sklerosis multiple berkisar diantara 1080/ 100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di
Amerika Serikat.
b) Jenis kelamin
Insidens penyakit cerebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita.
Dalam satu seri pasien dengan infark serebelum, rasio antara penderita pria
dibandingkan wanita adalah 2:1. Sklerosis multiple dua kali lebih banyak pada wanita
dibandingkan pria.
c) Usia
Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor resiko
yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke.
Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan setengah dari kasus
terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. Dalam satu seri, pasien dengan
hematoma serebelum rata-rata berusia 70 tahun.
22
d) Morbiditas/ Mortalitas
Cedera vaskular dan infark di sirkulasi posterior dapat menyebabkan kerusakan yang
permanen dan kecacatan. Pemulihan seperti yang terjadi pada vertigo perifer akut tidak
dapat diharapkan pada vertigo sentral.
Dalam satu seri, infark serebelum memiliki tingkat kematian sebesar 7% dan 17%
dengan distribusi arteri superior serebelar dan arteri posterior inferior serebelar. Infark
di daerah yang disuplai oleh arteri posterior inferior serebelar sering terkait dengan
efek massa dan penekanan batang otak dan ventrikel ke empat, oleh karena itu,
membutuhkan manajemen medis dan bedah saraf yang agresif. Dalam satu rangkaian
94 pasien, 20 diantaranya datang dengan Glasgow Coma Scale (GCS) 8 yang
mengindikasikan adanya penurunan kesadaran yang signifikan. Tingkat kematian
pasien lainnya, yaitu yang GCSnya lebih dari 8, adalah 20%
Neuroma akustik memiliki tingkat kematian yang rendah jika dapat didiagnosis
dengan cepat. Tumor dapat diangkat tanpa mengganggu N VII, namun gangguan
pendengaran unilateral dapat terjadi.
D. Etiologi
Vertigo merupakan suatu gejala,sederet penyebabnya antara lain akibat
kecelakaan,stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau
banyak aliran darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan
keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ
ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa
disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga
dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.5
Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang
posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari
vertigo:6
1. Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
2. Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
3. Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional vertigo,
infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere, peradangan
saraf vestibuler, herpes zoster.
23
4. Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis, sklerosis
multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau
keduanya.
5. Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran
darah ke salah satu bagian otak ( transient ischemic attack ) pada arteri vertebral dan
arteri basiler.
Penyebab vertigo dapat berasal dari perifer yaitu dari organ vestibuler sampai ke
inti nervus VIII sedangkan kelainan sentral dari inti nervus VIII sampai ke korteks.
Berbagai penyakit atau kelainan dapat menyebabkan vertigo. Penyebab vertigo
serta lokasi lesi :7
a.
pasca trauma
penyakit menierre
fistula labirin
neuritis vestibular
neuroma akustikus
24
Otitis media
Tumor
d. Supratentorial
-
Trauma
Epilepsi
e. Infratentorial
-
Insufisiensi vertebrobasiler
f. Obat
Beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus dan
hilangnya pendengaran.Obat-obat itu antara lain aminoglikosid, diuretik loop,
antiinflamasi nonsteroid, derivat kina atau antineoplasitik yang mengandung platina.
Streptomisin lebih bersifat vestibulotoksik, demikian juga gentamisin; sedangkan
kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersifat ototoksik. Antimikroba lain yang
dikaitkan dengan gejala vestibuler antara lain sulfonamid, asam nalidiksat,
metronidaziol dan minosiklin. Terapi berupa penghentian obat bersangkutan dan
terapi fisik, penggunaan obat supresan vestibuler tidak dianjurkan karena jusrtru
menghambat pemulihan fungsi vestibluer. Obat penyekat alfa adrenergik, vasodilator
dan antiparkinson dapat menimbulkan keluhan rasa melayang yang dapat dikacaukan
dengan vertigo
E. Klasifikasi
25
Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak)
atau di perifer (telinga dalam, atau saraf vestibular).7
1. Fisiologik
Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari sekitar
penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi baik. Yang
termasuk dalam kelompok ini antara lain :
a) Mabuk gerakan (motion sickness)
Mabuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround)
berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan sangat
bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan. Keadaan yang
memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca waktu
mobil bergerak.
b) Mabuk ruang angkasa (space sickness)
Mabuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness).
Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis
semisirkularis dan otolit.
c) Vertigo ketinggian (height vertigo)
Adalah uatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan lokomotor oleh
karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang gejala-gejala vegetatif.
2. Patologik
- sentral
- perifer
Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi :2
a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum
b. Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis
vestibulocochlear (N. VIII)
c. Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah , gula darah
yang rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi sistemik.
Kata kunci untuk vertigo yang berasal dari sentral adalah gejala atau tanda
batang otak lainnya atau tanda onset akut misalnya sakit kepala tuli dan temuan
neurologis lainnya misalnya trigeminal sensory loss pada infark arteri cebellar postero
26
inferior. Pada pasien seperti ini perlu cepat dirujuk dan diinvestigasi. Red flag pada
pasien dengan vertigo meliputi :7
Sakit kepala
Gejala neurologis
Tanda neurologis
Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik.
Vertigo akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik
memiliki mekanisme multifaktorial. Dizziness yang kronik lebih sering terjadi pada
usia tua karena insiden penyakit komorbid yang lebih besar. 7
Tabel 1. Perbedaan klinis vertigo perifer dan vertigo sentral
Ciri-ciri
Lesi
Penyebab
Gejala
SSP
gangguan
Masa laten
Habituasi
Jadi cape
Intensitas vertigo
Telinga berdenging
dan atau tuli
Nistagmus spontan
Vertigo perifer
Sistem vestibuler (telinga dalam,
saraf perifer)
Vertigo posisional paroksismal jinak
(BPPV), penyakit maniere, neuronitis
vestibuler, labirintis, neuroma akustik,
trauma
Tidak ada
3-40 detik
Ya
Ya
Berat
Kadang-kadang
+
Vertigo sentral
Sistem vertebrobasiler dan gangguan
vaskular (otak, batang otak, serebelum)
iskemik batang otak, vertebrobasiler
insufisiensi, neoplasma, migren basiler
Diantaranya
:diplopia,
parestesi,
gangguan sensibilitas dan fungsi motorik,
disartria, gangguan serebelar
Tidak ada
Tidak
Tidak
Ringan
Tidak ada
-
1) VERTIGO SENTRAL
Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di
serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala lain
yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan
sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah.5
2) VERTIGO PERIFER
Lamanya vertigo berlangsung :9
a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik
Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat
dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan
kemudian mereda. Paling sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun
27
dapat juga diakibatkan oleh trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh
neuronitis vestibular. Prognosis umumnya baik, gejala menghilang secara spontan.
b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang.
Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun
(tuli), vertigo dan tinitus.
c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu
Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit
darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang
menyertainya ialah mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari
sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis
vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus.
Tabel 2. klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral
Bangkitan vertigo
Derajat vertigo
Pengaruh gerakan kepala
Gejala otonom
Gangguan pendengaran
Perifer
Mendadak
Berat
(+)
(++)
(+)
Sentral
Lambat
Ringan
(-)
(-)
(-)
Selain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan
nystagmus. Nystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya nvolunter, bolak balik,
ritmis, dengan frekuensi tertentu. Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari refleks
vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau
patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan alat bantu seperti test
kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola mata posisi netral atau
menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala.
Tabel 3. Membedakan nystagmus sentral dan perifer
No.
Nystagmus
1. Arah
Vertigo Sentral
Berubah-ubah
2. Sifat
Unilateral / bilateral
3. Test Posisional
- Latensi
- Durasi
- Intensitas
- Sifat
4. Test dengan rangsang (kursi
putar, irigasi telinga)
5. Fiksasi mata
Singkat
Lama
Sedang
Susah ditimbulkan
Dominasi arah
jarang ditemukan
Tidak terpengaruh
Vertigo Perifer
Horizontal
horizontal rotatoar
Bilateral
Lebih lama
Singkat
Larut/sedang
Mudah ditimbulkan
Sering ditemukan
Terhambat
28
Vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai
beberapa jam bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam,
tetapi vertigo bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali.
Sesuai kejadiannya, vertigo ada beberapa macam yaitu :
a. Vertigo spontan
Vertigo ini timbul tanpa pemberian rangsangan. Rangsangan timbul dari
Penyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab tekanan
Endolimfa yang meninggi. Vertigo spontan komponen cepatnya mengarah ke
jurusan lirikan kedua bola mata.
b. Vertigo posisi
Vertigo ini disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena
perangsangan pada kupula kanalis semi-sirkularis oleh debris atau pada kelainan
servikal. Debris ialah kotoran yang menempel pada kupula kanalis semi-sirkularis.
c. Vertigo kalori
Vertigo yang dirasakan pada saat pemeriksaan kalori. Vertigo ini penting
ditanyakan pada pasien sewaktu tes kalori, supaya ia dapat membandingkan
perasaan vertigo ini dengan serangan yang pernah dialaminya. Bila sama, maka
keluhan vertigonya adalah betul, sedangkan bila ternyata berbeda, maka keluhan
vertigo sebelumnya patut diragukan.7
F. Patofisiologi
Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang
mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang sebenarnya
dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran). Susunan aferen
yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan, yang
secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan. Susunan lain
yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras yang menghubungkan
nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan
vestibulospinalis. Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh
reseptor vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi
paling besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil
kontribusinya adalah proprioseptik.9
29
masukan
sensorik
dari
sisi
kiri
dan
kanan.
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha adaptasi
gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan,
sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.
5. Teori neurohumoral
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori serotonin
(Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam
mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.
6. Teori sinap
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi
dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan
daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF
(corticotropin releasing factor), peningkatan kadar CRF selanjutnya akan
mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme
adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat
menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal
serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual,
muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf
parasimpatis.
G. Etiologi
a) Penyebab perifer Vertigo
1) Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab
utama vertigo. Onsetnya lebih seriang terjadi pada usia rata-rata 51 tahun. 5
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
disebabkan oleh
pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal ini
terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik
tapi ini juga dapat mengenai kanalis anterior dan horizontal.Otoli mengandung
Kristal-kristal kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam.
Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi
dan menimbulkan
2) Mnires disease
Mnires disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti dengan
keluhan pendengaran .
11
dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada
telinga. 10 Mnires disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo otologik.8
Mnires disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. Hal ini
terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis
semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat
terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau
gangguan metabolic.
3) Vestibular Neuritis
Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia, dan nistagmus.
Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. Labirintis
terjadi dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau penurunan
pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.11
b) Penyebab Sentral Vertigo
1) Migraine
Selby and Lance (1960) menemukan vertigo menjadi gejala yang sering
dilaporkan pada 27-33% pasien dengan migraine.. Sebelumnya telah dikenal
sebagai bagian dari aura (selain kabur, penglihatan ganda dan disarthria) untuk
basilar migraine dimana juga didapatkan keluhan sakit kepala sebelah. Verigo
pada migraine lebih lama dibandingkan aura lainnya, dan seringkali membaik
dengan terapi yang digunakan untuk migraine. 10
2) Vertebrobasilar insufficiency
Vertebrobasilar insufficiency biasanya terjadi dengan episode rekuren dari
suatu vertigo dengan onset akut dan spontan pada kebanyakan pasien terjadi
beberapa detik sampai beberapa menit. Lebih sering pada usia tua dan pada paien
yang memiliki factor resiko cerebrovascular disease. Sering juga berhungan
dengan gejala visual meliputi inkoordinasi, jatuh, dan lemah. Pemeriksaan
diantara gejala biasanya normal. 9
3) Tumor Intrakranial
Tumor intracranial jarang member manifestasi klinik vertigo dikarenakan
kebanyakan adalah tumbuh secara lambat sehingga ada waktu untuk kompensasi
sentral. Gejala yang lebih sering adalah penurunan pendengaran atau gejala
32
neurologis . Tumor pada fossa posterior yang melibatkan ventrikel keempat atau
Chiari malformation sering tidak terdeteksi di CT scan dan butuh MRI untuk
diagnosis. Multipel sklerosis pada batang otak akan ditandai dengan vertigo akut
dan nistagmus walaupun biasanya didaptkan riwayat gejala neurologia yang lain
dan jarang vertigo tanpa gejala neurologia lainnya.
H. Gejala Klinis
Gejala klinis pasien dengan dizziness dan vertigo dapat berupa gejala primer,
sekunder ataupun gejala non spesifik. Gejala primer diakibatkan oleh gangguan pada
sensorium. Gejala primer berupa vertigo, impulsion, oscilopsia, ataxia, gejala
pendengaran. Vertigo, diartikan sebagai sensasi berputa. Vertigo dapat horizontal, vertical
atau rotasi. Vertigo horizontal merupa tipe yang paling sering, disebabkan oleh disfungsi
dari telinga dalam. Jika bersamaan dengan nistagmus, pasien biasanya merasakan sensasi
pergerakan dari sisi yang berlawanan dengan komponen lambat. Vertigo vertical jarang
terjadi, jika sementara biasanya disebabkan oleh BPPV. Namun jika menetap, biasanya
berasal dari sentral dan disertai dengan nistagmus dengan gerakan ke bawah atau ke atas.
Vertigo rotasi merupakan jenis yang paling jarang ditemukan. Jika sementara biasnaya
disebabakan BPPV namun jika menetap disebabakan oleh sentral dan biasanya disertai
dengan rotator nistagmus. 12
Impulsi diartikan sebagai sensasi berpindah, biasanya dideskrepsikan sebagai
sensais didorong atau diangkat. Sensasi impulse mengindikasi disfungsi apparatus otolitik
pada telinga dalam atau proses sentral sinyal otolit 12
Oscilopsia ilusi pergerakan dunia yang dirovokasi dengan pergerakan kepala.
Pasien dengan bilateral vestibular loss akan takut untuk membuka kedua matanya.
Sedangkan pasien dnegan unilateral vestibular loss akan mengeluh dunia seakan berputar
ketika pasien menoleh pada sisi telinga yang mengalami gangguan. 12
Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, biasnaya universal pada pasien dengan
vertigo otologik dan sentral. 12
Gejala pendengaran biasanya berupa tinnitus, pengurangan pendengaran atau
distorsi dan sensasi penuh di telinga.12
Gejala sekunder meliputi mual, gejala otonom, kelelahan, sakit kepala, dan
sensiivitas visual.
12
Gejala nonspesifik berupa giddiness dan light headness. Istilah ini tidak terlalu
memiliki makna pada penggunaan biasanya. Jarang dignkan pada pasien dengan disfungsi
33
telinga namun sering digunakan pada pasien vertigo yang berhubungan dengan problem
medic. 12
Suatu informasi penting yang didapatkna dari anamnesis dapat digunakan untuk
membedakan perifer atau sentral meliputi:2
1. Karekteristk dizziness
Perlu ditanyakan mengenai sensasi yang dirasakan pasien apakah sensasi berputar,
atau sensasi non spesifik seperti giddiness atau liht headness, atau hanya suatu
perasaan yang berbeda (kebingungan)
2. Keparahan
Keparahan dari suatu vertigo juga dapat membantu, misalnya: pada acute vestibular
neuritis, gejala awal biasanya parah namun berkurang dalam beberapa hari kedepan.
Pada Mnires disease, pada awalnya keparahan biasanya meningkat dan kemudian
berkurang setelahnya. Sedangakan pasien mengeluh vertigo ynag menetap dan
konstan mungkin memilki penyebab psikologis. 3
3. Onset dan durasi vertigo
Durasi tiap episode memiliki nilai diagnostic yang signifikan, semakin lama
durasi vertigo maka kemungkinan kea rah vertigo sentral menjadi lebih besar. Vertigo
perifer umumnya memilki onset akut dibandingkan vertigo sentral kecuali pada
cerebrovascular attack. Perbedaan onset dan durasi maisng-masing penyebab vertigo
dapat dilihat pada table 4. 2
Vertigo sentral biasanya berkembang bertahap (kecuali pada vertigo sentral
yang berasal dari vascular misalnya CVA). Lesi sentral biasanya menyebabkan tanda
neurologis tambahan selain vertigonya, menyebabkan ketidakseimbnagan yang parah,
nystagmus murni vertical, horizontal atau torsional dan tidak dapat dihambat oleh
fiksasi mata pada objek.
Tabel 4. Perbedaan Durasi gejala untuk berbagai Penyebab verigo
Durasi episode
Beberapa detik
Kemungkinan Diagnosis
Peripheral cause: unilateral loss of vestibular
function; late stages of acute vestibular
neuronitis
Beberapa jam
Beberapa minggu
Psychogenic
4. Faktor Pencetus
Faktor pencetus dan dapat mempersempit diagnosis banding pada vertigo
vestibular perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan posisi, penyebab yang
paling mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang baru pada saluran pernapasan atas
kemungkinan berhubungan dnegan acute vestibular neutritis atau acute labyrhinti.
Faktor yang mencetuskan migraine dapat menyebabkan vertigo jika pasien vertigo
bersamaan dengan migraine. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik
Fistula perimfatik dapat disebabkn oleh trauma baik langsung ataupun barotraumas,
mengejan. Bersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga ke bawah akan
memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik. Adanya fenomena
Tullios (nistagmus dan vertigo yang disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu)
mengarah kepada penyebab perifer.
Stess psikis yang berat dapat menyebabkan vertigo, menanyakan tentang stress
psikologis atau psikiatri terutama pada pasien yang pada anamsesis tidak cocok
dengan penyebab fisik vertigo manapun. 3
Kemungkinan diagnosis
Acute labyrinthitis; benign positional paroxysmal vertigo;
cerebellopontine
angle tumor; multiple sclerosis; perilymphatic fistula
Spontaneous episodes
(i.e., no consistent
provoking factors)
Stress
Immunosuppression
(e.g., immunosuppressive
medications, advanced
age, stress)
Perilymphatic fistula
5. Gejala Penyerta
Gejala penyerta berupa penurunan pendnegaran, nyeri, mual, muntah dan
gejala neurologis dapat membantu membedakan
Kemungikanan diagnosis
Acoustic neuroma; Mnires disease
Acoustic neuroma; acute middle ear disease (e.g., otitis media, herpes
zoster oticus)
Kelmahan wajah
Sakit kepala
Tuli
Nistagmus
Fonofobia,fotofobia
Migraine
Tinnitus
6. Riwayat keluarga
Adanya riwayat keluarga dengan migraine, kejang, menire disease, atau yuli
pada usia muda perlu ditanyakan (Chain,
7. Riwayat pengobatan
Beberapa obat dapat menginduksi terjadinya vertigo melipti obat-obatab yang
ototoksik, obat anti epilepsy, antihipertensi, dan sedative (Chain, .
I. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis, pemeriksaan dan leher dan
system cardiovascular.
1) Pemeriksaan Neurologik
Pemeriksaan neurologik meliputi :
a. pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari tanda paralisis nervus, tuli
sensorineural, nistagmus.
vestibular atau vermis cerebellar. Nistagmus horizontal yang spontan dengan atau
tanpa nistagmus rotator konsisten dengan acute vestibular neuronitis.
b. Gait test
a) Rombergs sign
Pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun
masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki
instabilitas yang parah dan seringkali tidak dapat berjalan. walaupun
Rombergs sign konsisten dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal ini
tidak dapat dgunakan dalam mendiagnosis vertigo. Pada sebuah studi, hanya
19% sensitive untuk gangguan vestibular dan tidak berhubungan dengan
penyebab yang lebih serius dari dizziness (tidak hanya erbatas pada vertigo)
37
menggoyang
maka
informasi
sensorik
menjadi
rancu
b. Audiometri
Loudness Balance Test, SISI, Bekesy Audiometry, Tone Decay.
2) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Pemeriksaan kepala dan leher meliputi :
a. Pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel (misalnya herpes
zoster auticus (Ramsay Hunt Syndrome)) atau kolesteaatoma (Sura et Newell,
2010).
b. Hennebert sign (vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong tragus dan
meatus akustikus eksternus pada siis yang bermasalah) mengindikasikan fistula
perikimfatik .2
c. Valsava maneuver (exhalasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk meningkat
tekanan melawan tuba eusthacius dan telinga dalam) dapat menyebabkan vertigo
pada pasien dengan fistula perilimfatik atau dehiscence kanalis semisirkularis
anterior. Namun nilai diagnostic berdasarkan klinis ini masih terbatas. 3
d. Head impulses test. Pasien duduk tegak dengan mata terfiksasi pada objek sejauh 3
m dan diinstruksikan untuk tetap melihat objek ketika pemeriksa menolehkan
kepala pasien. Dimulai dengan pemeriksa menolehkan kepala pasien ke salah satu
sisi pelan-pelan setelah itu pemeriksa menolehkan kepala pasien sisi lainnya
horizontal 20
41
J. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometric, vestibular testing,
evalusi laboratories dan evalusi radiologis.
Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien
mengeluhkan gangguan pendengaran. Namun jika diagnosis tidak jelas maka dapat
dilakukan audiometric pada semua pasien meskipun tidak mengelhkan gangguan
pendengaran.
Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasieen dengan keluhan dizziness .
Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas.
42
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sekitar 20 sampai
40% pasien dapat didiagnosis segera setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis
juga dapat ditentukan berdasarkan komplek gejala yang terdapat pada pasien dan durasi
gejala.
Mnires disease
Vestibular neuritis
Labyrinthitis
Labyrinthine trauma
Vertigo
dengan
tanda
intracranial
Tumor Cerebellopontine angle
Vertebrobasilar insufficiency dan
thromboembolism
Tumor otakMisalnya, epyndimoma
atau metastasis pada ventrikel
keempat
43
Acoustic neuroma
Acute cochleo-vestibular
dysfunction
Syphilis (rare)
Migraine
Following
extension injury
Aura
epileptic
attack-terutama
temporal lobe epilepsy
Obat-obatan- misalnya, phenytoin,
barbiturate
Syringobulosa
flexion-
Multiple sklerosis
M. Terapi
1. Prinsip umum terapi Vertigo
a. Medikasi
Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa
sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan
pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus
terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering
digunakan :
1) Antihistamin
Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo.
Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat,
difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo
juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifat
anti-kholinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat
antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk).
Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak yang
positif.
Betahistin
Senyawa
Betahistin
(suatu
analog
histamin)
yang
dapat
Dimenhidrinat (Dramamine)
Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau
parenteral
2) Antagonis Kalsium
Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis
kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan.
Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung
banyak terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai
khasiat lain seperti anti kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat
yang lain ini berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.
-
Cinnarizine (Stugerone)
Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi
respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15
30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa
mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan
rash di kulit.
Fenotiazine
Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti
muntah).
Namun
tidak
semua
mempunyai
sifat
anti
vertigo.
Promethazine (Phenergan)
45
Khlorpromazine (Largactil)
Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang
berat dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan
intramuscular atau intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet)
50 mg, 3 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk).
3) Obat Simpatomimetik
Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya obat
simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin.
-
Efedrin
Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali
sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti
vertigo lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi)
dan menjadi gelisah gugup.
46
Skopolamin
Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan
mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 3
4 kali sehari.
b. Terapi fisik
47
Susunan
saraf
48
Keterangan Gambar:
Ambil posisi duduk.
Arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik
posisi duduk.
Arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri. Masing-masing
gerakan lamanya sekitar satu menit, dapat dilakukan berulang kali.
Untuk awal cukup 1-2 kali kiri kanan, makin lama makin bertambah.
c. Terapi Spesifik
1. BPPV
Pada kondisi ini tidak direkomendasikan terapi bat-obatan. Vertigo
dapat
membaik
dengan
maneuver
rotasi
kepala
hal
ini
akan
utnuk
mencegah
deposit
kalsium
kembali
ke
kanalis
semisirkularis,
49
jika keluhan dapat ditoleransi obat-oabatan harus di tapper off dan latihan
rehabilitasi vestibular harus segera dimulai.
Penempatan stent
BAB III
ANALISA KASUS
51
Pada kasus ini, pasien mengalami gejala pusing berputar, disertai dengan mual (+),
muntah (+), keringat dingin (+), gemetaran (+), nafas cepat (+), gigi berlubang (+), lidah
pahit (+), pandangan doubel (-), penurunan kesadaran (-), gangguan penglihatan (-), defisit
neurologi (-). Sebelumnya pasien dirawat disebuah klinik untuk keluhannya. Dibawa ke IGD
RSUD Karanganyar karena pasien mengalami kejang. Kemudian di IGD diberikan
penanganan secepatnya dan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pasien dirujuk kepada
dokter Spesialis Saraf karena mengalami Vertigo berat dengan observasi kejang.
Pasien mengalami vertigo berat, setelah keluar hasil dari laboratorium ternyata
diketahui bahwa pasien mengalami trombositosis dan leukositosis. Artinya pasien mengalami
vertigo bisa dikarenakan leukositosisnya.
Tabel 4. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular
Keterangan
Sifat vertigo
Vertigo vestibuler
Berputar
Pasien
Berputar
Episodik
+
+/-
Serangan
Mual/ muntah
Gangguan
pendengaran
Gerakan pencetus
Situasi pencetus
Gerakan kepala
-
Gerakan kepala
-
Episodik
+
-
Vertigo
perifer
Episodik,
mendadak
Satu arah
vestibuler
onset
Vertigo
sentral
Konstan
vestibuler
Pasien
Mendadak
Bervariasi
Satu arah
Horizontal
Tidak ada
Tipe nistagmus
Hilang
pendengaran,
tinnitus
Bisa terjadi
Horizontal,
vertikal,
oblik atau rotatorik
Fase
ireguler
/
setimbang
Tidak ada
Kehilangan
kesadaran
Gejala neurologis
lainnya
Tidak ada
Dapat terjadi
Tidak ada
Disertai
cranial
defisit
saraf
Cepat
Tidak ada
Tidak ada
Jenis Vertigo
Berdasarkan
Awitan Serangan
Vertigo
paroksismal
Disertai Keluhan
Telinga
Tidak Disertai
Keluhan Telinga
Timbul Karena
Perubahan
Posisi
Benign
paroxysmal
positional vertigo
(BPPV)
Vertigo kronis
Kontusio serebri,
sindroma paska
komosio, multiple
sklerosis, intoksikasi
obat-obatan
Hipotensi
ortostatik, vertigo
servikalis
Vertigo akut
Neuronitis vestibularis,
ensefalitis vestibularis,
multipel sklerosis
Dari gejala yang ada, pasien dapat didiagnosis mengalami vertigo vestibuler perifer
akut, berdasarkan tabel diatas. Pasien dapat mengalami vertigo karena mengalami
leukositosis. Maka pada penanganannya diberikan obat antibiotik. Pemberiaan obat-obatan
ini diharapkan mampu untuk menyembuhkan gangguan vertigo yang timbul.
53
DAFTAR PUSTAKA
1. Samy HM. Dizziness, vertigo, and imbalance. 7 Agustus 2015. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/2149881-overview#a5. 18 September 2015.
2. Bashiruddin J, Hadjar E, Alviandi W. Gangguan keseimbangan. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (ed). Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala & leher. Ed 7. Jakarta: FKUI; 2012. h 79-88.
3. Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo - part 1 - assessment in general practice. Aust Fam
Physician 2008;37(5):341-73.
4. Sura DS, Newell S. Vertigo diagnosis and menagement in primary care. BJMP
2010; 3(4):a351.
5. Randy Swartz. Treatment of vertigo. Am Fam Physician 2005;71:1115-22, 1129-306.
54