Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A. Konsep Dasar Teori


1. Definisi
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleura, proses penyakit
primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi
dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat
berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas
yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C
Suzanne, 2002).
Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga
pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

Klasifikasi efusi pleura berdasarkan cairan yang terbentuk (Suzanue C Smeltezer dan
Brenda G. Bare, 2002).
a. Transudat
Merupakan filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh,
terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorbsi cairan
pleura terganggu yaitu karena ketidakseimbangan tekanan hidrostaltik atau
ankotik. Transudasi menandakan kondisi seperti asites, perikarditis. Penyakit
gagal jantung kongestik atau gagal ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan.

Ciri-ciri cairan: Serosa jernih, berat jenis rendah (dibawah 1.012), terdapat
limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil, protein < 3%.
b. Eksudat
Ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas. Sebagai akibat inflamasi oleh
produk bakteri atau tumor yang mengenai pleura contohnya TBC, trauma dada,
infeksi virus. Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung
kongestif. TBC, pneumonia, infeksi paru, sindroma nefrotik, karsinoma
bronkogenik, serosis hepatis, embolisme paru, infeksi parasitik. Ciri-ciri cairan
eksudat: Berat jenis > 1.015 %, kadar protein > 3% atau 30 g/dl, ratio protein
pleura berbanding LDH serum 0,6, LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3
batas atas LDH serum normal, warna cairan keruh.
2. Penyebab / Etiologi
a.

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti
pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig
(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

b. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,


virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura,
karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia
80% karena tuberculosis.
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,
tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu
dari empat mekanisme dasar :
-

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

Penurunan tekanan osmotic koloid darah

Peningkatan tekanan negative intrapleural

Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

3. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan
pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 5-15 cc yang
merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur. Cairan yang sedikit ini
merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser
satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan
selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada
pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid

pada pleura viceralis. Cairan

kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh
system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura
viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel sel mesofelial. Jumlah
cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan
absorbsi. Keadaan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o
dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o.
Patofisiologi terjadinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan
dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk
secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi
karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial
kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan
pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.
Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat terjadi penimbunan cairan berupa
transudat maupun eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena
pulmonalis, misalnya pada gagal jatung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan
kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Transudasi juga
dapat terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal. Penimbunan
transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun
pada dasar paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat disebabkan oleh
peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau
gangguan absorpsi getah bening. Jika efusi pleura mengandung nanah, keadaan ini
disebut empiema. Empiema disebabkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang
berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru atau
perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila efusi pleura berupa cairan
hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan karena trauma maupun
keganasan.
Efusi

pleura

akan

menghambat

fungsi

paru

dengan

membatasi

pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran


dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan
maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit
gangguan fisik yang nyata.
Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal
nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial

Oksigen (Pa O2) 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) 50
mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

Pathway.

Infeksi

Peradangan
permukaan pleura

Permeabilitas
vaskuler

Penghambatan drainase
limfatik

Tekanan osmotik koloid


plasma

Tekanan kapiler paru


meningkat

Transudasi cairan
intravaskuler

Tekanan hidrostatik

Edema

transudasi

Efusi Pleura

Resti thdp
tindakan
drainase

Penumpukan cairan dlm rongga pleura

Ketidakefektifan
pola nafas

Penekanan
pada
abdomen

Ekspansi paru menurun

Sesak nafas

Nafsu makan
menurun

Nyeri dada
Nyeri,
Resiko Infeksi

Gangguan pola
istirahat & tidur

Bersihan jalan nafas

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Kelemahan dan upaya


batuk buruk

4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul (Tierney,2002 dan Tucker,1998) adalah:
a. Sesak nafas
b. Nyeri dada
c. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
d. Keletihan
e. Batuk
f. Deviasi trachea menjauhi tempat sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan
cairan pleural yang signifikan.
g. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak
dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung(garis Ellis Damoiseu).
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
b. CT scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
c. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis
(pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke
dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
d. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan
biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,
penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
e. Analisa cairan pleura
Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di
konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat

diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml,
sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura
sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya
sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis,
penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum,
tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan
pemeriksaan seperti:
-

Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin,


amylase, pH, dan glucose.

Dilakukan

pemeriksaan

gram,

kultur,

sensitifitas

untuk

mengetahui

kemungkinan terjadi infeksi bakteri.


-

Pemeriksaan hitung sel.

6. Penatalaksanaan medis
a. Aspirasi cairan pleura
Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan
dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula
untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya
desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan
atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan
umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk
membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan
aspirasi :
1) Trauma
Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai
pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis
yang dapat menyebabkan pneumothorak.
2) Mediastinal Displacement
Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan
pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan
bergesernya kembali struktur mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung
singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula
atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama
disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

3) Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.


Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat
menimbulkan tiga pengaruh pokok :
-

Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat


menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit
dalam tubuh

Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif


sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih
banyak

Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

b. Penggunaan Obat-obatan
Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang
kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan
cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu
penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan
penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage tidak
memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor
patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.
Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula
menimbulkan gangguan fungsi vital.
c. Thoracosintesis
Dapat dengan melakukan aspirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan
WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan
torasentesis adalah :
1) Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam
rongga plera.
2) Bila therapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.
3) Bila terjadi reakumulasi cairan.
Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan
cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat
menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian:
1) Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada
dalam cairan pleura.
2) Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

3) Dapat terjadi pneumothoraks.


d.

Radiasi
Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena
kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat
laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum.

e. Water Seal Drainase (WSD)


Water Seal Drainage ( WSD ) merupakan suatu intervensi yang penting untuk
memperbaiki pertukaran gas dan pernapasan pada periode pasca operatif yang
dilakukan pada daerah thorax khususnya pada masalah paru-paru.
WSD adalah suatu tindakan invansif yang dilakukan dengan memasukan suatu
kateter/ selang kedalam rongga pleura ,rongga thorax, mediastinum dengan
maksud untuk mengeluarkan udara, cairan termasuk darah dan pus dari rongga
tersebut agar mampu mengembang atau ekspansi secara normal.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Efusi Pleura


1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
-

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari


pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat
tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non
produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan
lain sebagainya.
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya.
g. Pengkajian Pola Fungsi
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat. Adanya tindakan medis dan
perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang
kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap
pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok,

minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi


timbulnya penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
-

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan


pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien.

Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS
pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan
akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.

Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien


dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah.

3) Pola eliminasi
-

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan


defekasi sebelum dan sesudah MRS.

Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak
bedrest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan
pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot
tractus degestivus.

4) Pola aktivitas dan latihan


-

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya


nyeri dada.

Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu


oleh perawat dan keluarganya.

5) Pola tidur dan istirahat


-

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah


yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang
mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

h. Pemeriksaan Fisik
1) Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien.
2) B1 (Breath)
-

Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit


mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan
pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra
lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung
meningkat dan pasien biasanya dyspneu.

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah


cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila


cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas
atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical
penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux.
Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk


cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis
dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi
dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3) B2 (Blood)
-

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada
ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus


diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga
memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar


pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung
atau ventrikel kiri.

Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop


dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi
darah.

4) B3 (Brain)
-

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji disamping juga diperlukan


pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma.
Tentukan keluhan pusing, lama istirahat/tidur.

Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,


penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

5) B4 (Bladder)
-

Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi,


inkontinensia

Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah
sekitar 500cc/hari dan berwarna kuning bening

Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan

Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake
cairan yang normal setiap hari adalah sekitar 1 liter air.

Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter

6) B5 (Bowel)
-

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar,


tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu
juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai


normalnya 5-35kali per menit.

Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah
massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi
pasien, apakah hepar teraba.

Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan
menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

7) B6 (Bone)
-

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer


serta dengan pemerikasaan capillary refiltime.

Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot


kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi
pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat
adanya kegagalan sistem transport O2.

Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat,


demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit
untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya
batuk buruk.
2) Gangguan pertukaran gas behubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi
paru, kerusakan membran alveolus kapiler.
3) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas
sekunder terhadap penekanan struktur abdomen.
5) Nyeri akut berhubungan dengan proses tindakan drainese (luka pemasangan
WSD).
6) Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan drainese (luka pemasangan WSD).
3. Intervensi Keperawatan
No.

Diagnosa

Tujuan &

Dx

Keperawatan

Kriteria Hasil

Ketidakefekti Mengidentifi
fan bersihan kasikan
jalan

Intervensi Keperawatan

1. Kaji
/

nafas menunjukan

frekuensi

/ 1. Takipnea,

kedalaman
pernapasan

dan

perilaku

gerakan abdomen.

dengan

mencapai

2. Auskultasi area paru,

kelemahan

bersihan jalan

upaya nafas.

batuk buruk.

Menunjukan
jalan

nafas

paten dengan
bunyi

nafas

bersih

tidak

ada
dipsnea,siano
sis.

pernapasan

dengan, dan gerakan

berhubungan

dan

Rasional

dinding

dada

tak

simetris sering terjadi


karena

ketidak

catat area penurunan /

nyamanan

gerakan

tak ada aliran udara

dinding

dan

cairan paru.

bunyi

adventisius,

napas

misal 2. Krekels,

krekels,mengi.
3. Pengisapan

sesuai

dan

inspirasi

dan

atau

ekspirasi pada respons

4. Anjurkan minum air


hangat.

dokter

rongki

dan/

mengi terdapat pada

indikasi.

5. Kolaborasi

dada

terhadap pengumpulan
cairan, sekret kental,

dengan
dalam

dan

spasme

nafas/obstruksi.

jalan

pemberian

obat- 3. Merangsang

obatan.

batuk

pembersihan

jalan

nafas secara mekanik


pada pasien yang tak
mampu

melakukan

karena batuk tak efektif


atau penurunan tingkat
kesadaran.
4. Cairan

yang

hangat

memobilisasi

dan

mengelurkan sekret.
5. Alat untuk menurunkan
spasme

brongkus

dengan

mobilisasi

sekret.
2

Gangguan

Menujukan

pertukaran

perbaikan

kedalaman,

gas

ventilasi dan

kemudahan bernapas.

behubungan

oksigen

dengan

jaringan

kulit,membran

penurunan

dengan GDA

mukosa

kemampuan

dalam

kuku,catat

adanya

menujukan

ekspansi

rentang

siaknosis

perifer

vasokontrIksi

paru,

normal

kerusakan

tak ada gejala

membran

distres

3. Kaji status mental.

kulit

alveolus

pernapasan

4. Pantau suhu tubuh.

menujukan hipoksemia

5. Pertahankan istirahat

sistemik.

kapiler.

1. Kaji

frekuensi, 1. Manifetasi

2. ovsevasi

dan

Berpartisipasi
pada
tindakan
untuk
memaksimal

dan

warna

distres

pernapasan
pada

tergantung

indikasi

derajat

keterlibatan paru dan


status kesehatan umum.

dan 2. Sianosis

kuku

namun

(kuku) atau sianosis

siaknosis daun telinga,

sentral (sirkumonal).

membran mukosa, dan

tidur
mengunakan

dengan 3. Gelisah,
teknik

relaksasi.
6. Kolaborasi
dokter

sekitar

mulut

bingung

somnolen

dapat

menujukan hipeksemia.
dengan 4. demam
dalam

tinggi

meningkatkan

sangat

kan oksigen

pemberian

terapi

oksigen.

metabolik

dan

kebutuhan

oksigenan

mengangu

oksigen

seluler.
5. Mencegah terlalu lelah
dan

menurunkan

kebutuhan oksigen.
6. Mempertahankan PaO2
diatas 60mmHg.
3

Ketidakefekti Menujukan
fan

pola pola

1. Mengidentifikasikan

napas

faktor pencetus.

/ 2. Evaluasi

intervensi selanjutnya.

napas

normal

berhubungan

efektif

pernapasan,

dengan

dengan GDA

kecepatan,

penurunan

dalam

terjadinya sianosis.

ekspansi paru rentang


sekunder
terhadap
penumpukan
cairan dalam

fungsi 2. Distres pernapasan dan


catat
dispenia

3. Auskultasi

normal

bunyi

nafas.
dalam

pemberian oksigan

sianosis.

perubahan pada tanda


vital

dapat

sebagai

terjadi

akibat

stres

fisiologi dan nyeri atau


dapat

4. Kolaborasi

Bebas

1. Membantu menentukan

menunjukan

terjadinya

syok

sehubungan

dengan

hipoksia.

rongga

3. Ronki

pleura.

dan

menyertai

mengi
obstruksi

jalan nafas.
4. Memaksimalkan
pernafasan

dan

menurunkan kerja nafas.


4

Ketidakseim

Menujukan

bangan

peningkatan

yang

menimbulkan

nutrisi

nafsu makan

mual

muntah

misalnya

sputum 2. Menghilangkan rasa bau

kurang

dari

kebutuhan
tubuh
berhubungan

1. Indentifikasi

Mempertahan
kan

meningkatka
n

berat

faktor 1. Pilihan

banyak.
2. Bersihkan
setelah muntah.

intervensi

tergantung

pada

penyebab masalah.

dan dapat menurunkan


mulut

mual.
3. Bunyi

usus

mungkin

dengan

badan.

peningkatan

3. Auskultasi

bunyi

usus.

metabolisme

menurun / tak ada bila


proses infeksi berat.

4. Berikan makan porsi 4. Dapat

tubuh,

kecil tapi sering.

meningkatkan

masukan

meskipun

penurunan

nafsu makan mungkin

nafsu makan

lambat untuk kembali.

akibat sesak
nafas
sekunder
terhadap
penekanan
struktur
abdomen.
5

Nyeri

akut Nyeri hilang 1. Kaji terhadap adanya 1. Membantu

berhubungan

atau

nyeri,

dengan

berkurang.

intensitas nyeri.

proses
tindakan
drainese
(luka

Pasien
tampak
tenang

pemasangan

skala

dan

intensitas nyeri.

2. Anjurkan pada klien 2. Mengurangi rasa nyeri.


tentang

manajemen 3. Mencegah

nyeri dengan distraksi


dan relaksasi.

untuk

terlepasnya

plester selang.
4. Untuk mengurangi rasa

3. Amankan selang dada

WSD).

mengevaluasi gejala dan

nyeri.

membatasi

gerakan

dan

menghindari iritasi.
4. Kolaborasi

dalam

pemberikan analgetik
sesuai indikasi.
6

Resiko

Bebas tanda- 1. Berikan

infeksi

tanda infeksi.

berhubungan
dengan
tindakan
drainese

perawatan 1. Cara

aseptik dan antiseptik.


2. Observasi kulit sekitar
pemasangan WSD.
3. Berikan

antibiotik

sesuai indikasi.

pertama

untuk

menghindari terjadinya
infeksi nosokomial.
2. Deteksi

dini

perkembangan

infeksi

memungkinkan

untuk

(luka

melakukan

pemasangan

dengan segera.

WSD).

tindakan

3. Terapi antibiotik dapat


digunakan untuk pasien
yang
perlukaan.

mengalami

DAFTAR PUSTAKA
Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC, Edisi
Revisi, Jilid 1, 2015.
Doengoes E Mailyr, Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien,, Ed.3, Jakarta, EGC, 1999.
Baughman C Diane, Keperawatan Medical Bedah, Jakarta, EGC, 2000.
Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Ed.3, Media Aesculapius, FKUI.2001.
Smeltzer C Suzanne, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC,
2002.