Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
KASUSILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
Nama : Imania Lidya Pratiwi

Tanda tangan

Nim : 11-2014-100
............................................
Dr Pembimbing / Penguji : Dr. Ernita Tantawi, Sp.M

............................................
.

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan
No. Rekam Medik

: Tn. RM
: 49 tahun
: Laki-laki
: Kristen Protestan
:Jl. Rawamangun no.14 Cempaka Putih
: Pengemudi gojek
: 12 Januari 2016
: 82.23.24

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Auto anamnesis tanggal : 12 Januari 2016 pukul 11.45 WIB di ruang koas mata
Keluhan utama
Penglihatan mata kiri buram sejak 1 bulan lalu
Keluhan tambahan
Keluhan disertai mata kiri merah, nyeri, berair terus menerus dan leher nyeri
Riwayat penyakit sekarang
Seorang pasien laki-laki 49 tahun datang ke poli klinik mata RSPAD Gatot
Soebroto dengan keluhan mata kiri buram sejak 1 bulan yang lalu. Buram dirasa
seperti ada yang menghalangi penglihatan. Keluhan disertai mata kiri merah dan
berair. Pasien merupakan seorang pengemudi gojek yang tiap harinya berkendara

dengan motor tanpa pelindung mata, kurang lebih sebulan terakhir pasien
Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS
1

mengaku sering terpapar debu di jalan. Suatu hari saat pasien melintas di suatu
jalan terdapat perbaikan jalan dan berdebu. Saat itu pasien merasa ada sesuatu
pasir atau debu yang masuk ke mata kiri pasien.
Malam harinya pasien membersihan dan merendam mata kiri dengan air
hangat dan meneteskan obat mata Visine sendiri. Keesokan harinya mata kiri
pasien keadaannya bertambah berat yang di sertai nyeri, perih dan merah. Pasien
lalu berobat ke Puskesmas dan diberi obat tetes mata Chloramfenicol namun
pasien merasa tidak ada perbaikan. Setelah itu pasien berobat ke RS Pertamina
pasien di diagnosis infeksi virus dan diberi obat selama 2 minggu pengobatan.
Jalan minggu ke 3 pasien mata kirinya semakin memberat merah, nyeri dan berair
terus menerus. Pasien juga mengatakan bagian hitam bola mata menjadi berwarna
putih. Pasien juga merasa pusing, nyeri kepala dan terasa kaku di sekitar leher dan
demam. Pasien memutuskan berobat ke RS Central Jakarta, dan didiagnosis
terinfeksi jamur. Karena keterbatasan biaya pasien akhirnya berobat ke poli klinik
mata RSPAD Gatot Soebroto.Lalu pasien datang ke poli klinik mata RSPAD Gatot
Soebroto.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak
pernah ada riwayat trauma di mata sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak
menggunakan kacamata sebelum sakit. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi,
tidak ada kencing manis, tidak ada alergi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat
penyakit darah tinggi, kencing manis, dan alergi tidak ada.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Ganeralis
Keadaan Umum
: Tampak sakit berat
Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 87x/menit
Respiration rate
: 20x/menit
Kepala
: Normocephal
Telinga
: Normotia, serumen (-), secret (-)
Hidung
: Deviasi septum (-), secret (-)

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


2

Tenggorokkan
Thoraks,
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Tonsil T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis


: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
: SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
: Nyeri tekan (-), bising usus (+) 6x/menit, supel.
: Akral hangat, udem -/-.

STATUS OPHTHALMOLOGIS
OD

OS

Mata
kemerahan
Kornea
keputihan

Injeksi
konjungtiva

STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN
VISUS
- Axis Visus
- Koreksi
- Addisi
- Distansia pupil
- Kacamata lama
KEDUDUKAN BOLA
MATA
- Eksoftalmus
- Endoftalmus
- Deviasi
- Gerakan bola mata
SUPERSILIA
- Warna

OD

OS

0.8
PS/PW Baik
S+1.00
S+1.75
Sulit dinilai
Tidak diketahui

1/
Proyeksi baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sulit dinilai
Tidak diketahui

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal, bergerak ke
segala arah

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Sulit dinilai

Hitam, distribusi normal

Hitam, distribusi
normal
Simetris

- Simetris
PALPEBRA
- Edema
- Nyeri tekan
- Ekteropion
- Enteropion
- Blefarospasme
- Trikiasis
- Punktum Lakrimal
-

Simetris
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal, tidak
membengkak
Normal

Fissura Palpebra

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


3

Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tdak ada
Ada
Tidak ada
Sulit dinilai
Normal

KONJUNGTIVA
SUPERIOR INFERIOR
- Hiperemis
- Folikel
- Papil
- Sikatrik
- Hordeolum
- Kalazion
KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi siliar
- Pendarahan
subkonjuntiva
- Pterigium
- Pinguekula
- Kista dermoid
- Lithiasis
SKERA
- Warna
- Ikterik
- Injeksi episklera
- Nyeri tekan
KORNEA
- Kejernihan
- Permukaan
- Ukuran
- Sensibilitas
- Infiltrat
- Keratik presipitat
- Sikatrik
- Ulkus
- Perforasi
- Arcus senilis
- Edema
- Tes placido
BILIK MATA DPAN
- Kedalaman
- Kejernihan
- Hifema
- Hipopion
- Efek tyndal
IRIS
- Warna
- Kripte
- Sinekia
- Koloboma

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada
Ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Putih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Merah
Tidak ada
Ada
Ada

Jernih
Licin
Normal 11mm
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Normal

Keruh
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Ada
Tidak ada
Sulit dinilai
Ada
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak ada
Slit dinilai

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Sulit dinilai
keruh
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak dilakukan

Hitam kecokelatan
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


4

PUPIL
- Letak
- Bentuk
- Ukuran
- Reflek cahaya
-

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Sulit dinilai

Jernih
Sentral
Tidak ada

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Jernih

Sulit dinilai

Jelas
Jingga
2:3
0.3
+
+
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Tidak ada
Tidak ada
Normal

Ada
Tidak ada
Normal

Normal sama dengan


pemeriksa

Sulit dinilai

langsung
Reflek cahaya tidak

langsung
LENSA
- Kejernihan
- Letak
- Shadow Tes
BADAN KACA
- Kejernihan
FUNDUS OKULI
- Batas
- Warna
- Rasio arteri vena
- C/D ratio
- Makula lutea
- Retina
- Eksudat
- Pendarahan
- Sikatrik
- Ablalsio
PALPASI
- Nyeri tekan
- Massa tumor
- Tensi okuli
KAMPUS VISI
- Tes konfrontasi

IV.

Sental
Bulat
3mm
+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG B scan adanya gambaran kekeruhan pada vitreus

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


5

V.

RESUME
Subjektif
Seorang pasien laki-laki 49 tahun datang ke poli klinik mata RSPAD Gatot
Soebroto dengan keluhan mata kiri buram sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan
disertai mata kiri merah dan berair. Pasien merupakan seorang pengemudi gojek.
Kurang lebih sebulan terakhir pasien sering terpapar debu di jalan. Suatu hari saat
ada perbaikan jalan pasien merasa ada sesuatu pasir atau debu yang masuk ke
mata kiri pasien. Malam harinya pasien membersihan dan merendam mata kiri
dengan air hangat dan meneteskan obat mata Visine sendiri. Keesokan harinya
mata kiri pasien keadaannya bertambah berat yang di sertai nyeri, perih dan
merah. Pasien lalu berobat ke Puskesmas dan diberi obat tetes mata
Chloramfenicol namun pasien merasatidak ada perbaikan. Setelah itu pasien
berobat ke RS Pertaminapasien di diagnosis infeksi virus dan diberi obat selama 2
minggu pengobatan. Jalan minggu ke 3 pasien mata kirinya semakin memberat
merah, nyeri dan berair terus menerus. Pasien juga merasa pusing, nyeri kepala
dan terasa kaku di sekitar leher dan demam.Pasein memutuskan berobat ke RS
Central Jakarta, dan didiagnosis terinfeksi jamur.Karena keterbatasan biaya pasien
akhirnya berobat ke poli klinik mata RSPAD Gatot Soebroto.Pasientidak pernah
mengalami sakit seperti ini sebelumnya.Pasien juga tidak pernah ada riwayat
trauma di mata sebelumnya. Pasien juga mengaku menggunaan kacamata sebelum
sakit. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, tidak ada kencing manis, tidak ada
alergi.

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


6

Objektif
Pada pemeriksaan ganeralis tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan
opthalmologis ditemukan;
- OD
o Visus:0.8 dengan koreksi S+1.00 visus 1.0
o Palpebra: Normal, nyeri (-), hiperemis (-), oedem (-)
o Konjungtiva: Normal, ikterik (-), injeksi konjungtiva (-), secret (-)
o Sklera: Ikterik (-), nyeri (-), injeksi episklera (-)
o Kornea: Normal, jernih, permukaan rata, ukuran 11mm, ulkus (-)
o Kamera Okuli Anterior: Normal, dalam, jernih, hipopion (-)
o Iris: Normal, koloboma (-)
o Pupil: Normal, bulat, ditengah, ukuran 3 mm
o Lensa: Normal, jernih, ditengah, shadow test (-)
o Vitreus: Jernih, pendarahan (-), eksudat (-)
o Fundus okuli: reflex (+), warna jingga, C/D ratio 0.3, arterivena 2:3
o Tekanan Intra Okuler 11.2 mmHg
- OS
o Visus:1/ proyeksi baik
o Palpebra: Nyeri (+), blefarospasme (+), oedem (-)
o Konjungtiva: Sekret (+), injeksi konjungtiva (+)
o Sklera: nyeri (+), injeksi episklera (+)
o Kornea: keruh, infiltrat (+), ulkus (+), ukuran sulit dinilai
o Kamera Okuli Anterior: keruh, kedalaman dan hipopion sulit dinilai
o Iris: sulit dinilai
o Pupil: letak bentuk dan ukuran sulit dinilai
o Lensa: letak kejernihandan shadow test sulit dinilai
o Vitreus: sulit dinilai
o Fundus okuli: reflex, warna, C/D ratio, arterivena sulit dinilai
o Tekanan Intra Okulersulit dinilai

VI.

DIAGNOSIS BANDING

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


7

1.
2.
3.
4.
VII.

Ulkus kornea ec keratomikosis


Uveitis Anterior Non-granulomatosa OS
Uveitis Posterior OS
Panoftalmitis OS

DIAGNOSIS KERJA
Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS
Dasar Diagnosis:
- Anamnesis:
o Riwayat trauma mata yang dirasa pada mata kiri saat mengendarai
motor. Pasien mengeluh terasa mata kiri sulit untuk melihat, merah,
nyeri, perih, mengganjal, dan berair. Keluhan disertai pusing, nyeri
kepala dan terasa kaku di sekitar leher dan demam. Pasien sebelumnya
-

VIII.

telah mendapat pengobatan antibiotik.


Pemeriksaan objektif status ophtalmikus
OS
o VOS: 1/ proyeksi baik
o Palpebra: Nyeri (+), blefarospasme (+), oedem (-)
o Konjungtiva: Sekret (+), injeksi konjungtiva (+)
o Sklera: nyeri (+), injeksi episklera (+)
o Kornea: keruh, infiltrat (+), ulkus (+), ukuran sulit dinilai
o Kamera Okuli Anterior, iris, pupil, lensa, vitreus, fundus okuli, dan
TIO: sulit dinilai
Pemeriksaan USG B scan
o Gambaran kekeruhan pada vitreus

PENATALAKSANAAN
Non-medika Mentosa
- Bed rest
Medica Mentosa
-

IX.

Gatifloxacin Eye Drop


Natamicin eye Drop
Cendo Lyteers
Ciprofloxacin tab 500 mg
Itraconazole 200 mg
Aspar K

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam
Ad Cosmetikum

X.

15 gtt II OS (tiap 30 menit)


15 gtt II OS (tiap 30 menit)
15gtt II OS (tiap 30 menit)
2 dd tab I
2 dd tab I
2dd tab I

OD
Bonam
Bonam
Bonam
Bonam

OS
Dubia ad Bonam
Dubia ad malam
Dubia ad malam
Dubia ad malam

PEMERIKSAAN ANJURAN

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


8

1. Laboratorium darah lengkap


2. Uji fluorescein untuk melihat adanya defek kornea
3. Pemeriksaan biomikroskopi goresan kornea dengan pewarnaan KOH, gram
atau Giemsa
4. Kultur goresan kornea dengan pemeriksaan agar darah, agar Sabouraud, agar
Triglikolat dan agar cokelat
5. Kultur cairan vitreous
XI.

SARAN
- Menggunakan obat yang benar dan teratur
- Sentiasa menjaga kebersihan mata
- Hindari melakukan kerja berat
- Tidak mengucek mata
- Melindungi mata dari debu serta sinar matahari yang panas
- Rujuk ke spesialis mata

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


9

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS


10