Kasus 5

Identitas Pasien
Nama

: Ny. x

Usia

: 50 tahun

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

ANAMNESIS
Keluhan Utama: mata kanan merah dan cekot-cekot
RPS:
Pasien datang ke poli mata RST dr Soedjono Magelang dengan keluhan mata kanan
merah dan cekot-cekot sejak 4 hari yang lalu, mula-mula mata merah, tapi tidak ada
kotorannya. Mata kanan terasa kemeng, kemudian cekot-cekot, terasa nyeri kepala sebelah
kanan. Pasien mengaku sudah minum obat sakit kepala tapi tidak ada perubahan. 1 hari yang
lalu pandangan mata kanan kabur, kalau melihat lampu seperti ada pelanginya. Pasien
mengaku sakit kepalanya sampai menyebabkan mual muntah. Keluhan sering tersandung saat
berjalan disangkal, keluhan seperti melihat dengan menggunakan teropong disangkal. Pasien
mengaku keluhan membaik ketika bangun tidur.
Pasien juga mengeluhkan adanya selaput di mata kiri sejak usia 40 tahun, pasien juga
merasakan ada yang mengganjal dimata kiri dan semakin lama selaputnya semakin
membesar. Pasien tidak mengeluh gatal dan pedih. Sehari-hari kegiatan pasien memasak,
membersihkan rumah dan mengantarkan anaknya pergi kesekolah dengan menggunakan
sepeda motor tanpa menggunakan helm yang ditutup kacanya.
Pasien mengaku kesulitan saat membaca majalah. Sehingga majalah tersebut harus
dijauhkan agar bisa terlihat. Jika melihat jauh masih jelas. Pasien sudah pernah menggunakan
kacamata baca sejak usia 40 tahun. Pasien mengaku sudah pernah ganti kacamata sebanyak 2
kali. Mata kanan dan kiri dirasakan sama saja kaburnya.
RPD:
1. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami riwayat penyakit serupa seperti mata
merah, mata terasa penuh, mata cekot-cekot, nyeri kepala sebelah, dan adanya selaput
di mata kiri.
2. Riwayat mengganti kacamata baca sebanyak 2 kali
3. Riwayat trauma mata disangkal
4. Riwayat penyakit mata yang lain disangkal
5. Riwayat hipertensi disangkal
6. Riwayat DM disangkal

RPK
1. Keluarga tidak memiliki keluhan serupa seperti mata merah, mata terasa penuh, mata
cekot-cekot, nyeri kepala sebelah, dan adanya selaput di mata kiri
2. Riwayat hipertensi disangkal
3. Riwayat DM disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan : cukup

PEMERIKSAAN FISIK
St. Generalis:
Keadaan Umum
Kesadaran
Kooperatif
Vital Sign
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: Baik
: Compos Mentis
: Kooperatif
: 110/80 mmHg
: 68 x/mnt
: 20 x/mnt
: 36,70C

Status oftalmikus
NO
1

2
3

PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi
Gerakan Bola Mata
Palpebra Superior
- Ptosis
- Pseudoptosis
- Edema
- Hiperemi
- Hematom
- Entropion
- Ekstropion
- Trikiasis
- Blefarospasme
- Lagoftalmus
- Xantelasma
- Sikatrik

OD
1/60
NC

OS
6/6

Add S + 2.00
Ke segala arah
Ke segala arah
(-)
(-)
Tidak ditemukan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Palpebra Inferior
- Edema
- Hiperemi
- Hematom
- Entropion
- Ekstropion
- Trikiasis
Konjungtiva
- Hiperemi
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi siliar
- Subkonjungtiva
bleeding
- Bangunan patologis

- Sekret
- Membran
- Pseudomembran
- Papil
- Nevus
Kornea
- Kejernihan
- Bangunan Patologis

7
8
9
-

Edem
Infiltrat
Sikatrik
Pannus
Ulkus
fluoresin
COA
Kedalaman
Hifema
Hipopion
Iris
Kripte
Edem
Sinekia
Rubeosis
Pupil
Letak
Bentuk
Diameter
Reflek

Tidak ditemukan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(+)
Tidak ditemukan

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)

Ditemukan jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga D=2 mm dari
limbus ke kornea
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Jernih

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan

Jernih
Ditemukan jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga D=2 mm dari
limbus ke kornea
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tidak dilakukan

Dangkal
(-)
(-)

Normal
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)
(-)

Sentral
Lonjong/oval
5 mm
-/-

Sentral
Bulat
3 mm
+/+

10

11
12
13

Langsung/Tidak
Langsung
- Isokor
Lensa
- Kejernihan
- Iris Shadow
Corpus Vitreum
- Kejernihan
Fundus Reflek
Funduskopi
- Papil

- Vasa

- Macula lutea
14

- Retina
TIO

(+)

(+)

Jernih
(-)

Jernih
(-)

Jernih
(+) cemerlang

Jernih
(+) cemerlang

Fokus 0
Papil bulat, batas tegas,
warna jingga,

Fokus - 2
Papil bulat, batas tegas,
warna jingga, CDR 0,3

AVR 2/3,
Fovea reflek (+)

AVR 2/3

Normal

Fovea reflek (+)

Normal

Meningkat

Normal

Pemeriksaan Penunjang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tes lapang pandang

Tes tonometri schiotz
Tes tonometri aplanasi
Tes tonometri non kontak
Gonioskopi
Kompimetri

DD
OD
1. Galukoma primer sudut tertutup : dipertahankan karena pasien mengeluh mata kanan
merah dan cekot-cekot, tapi tidak ada kotorannya. Mata kanan terasa kemeng, terasa
nyeri kepala sebelah kanan. 1 hari yang lalu pandangan mata kanan kabur, kalau
melihat lampu seperti ada pelanginya. Pasien mengaku sakit kepalanya sampai
menyebabkan mual muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan visus
menjadi 1/60 dan NC, konjungtiva hiperemi, injeksi siliar, edema kornea, bentuk
pupil lonjong, diameter 5 mm, TIO meningkat.

2. Glaukoma primer sudut terbuka : disingkirkan karena pada pasien ini serangan akut
dan keluhan dirasakan 4 hari yang lalu. Pada funduskopi belum di temukan
peningkatan cdr, ekskavasio, dan medialisasi.
3. Glaukoma sekunder : disingkirkan karena pasien tidak ada riwayat penyakit
hipertensi, dm, dan penyakit mata yang lain.
4.
OS
1. Pterigium grade 3: dipertahankan karena pada anamnesa mengeluhkan adanya selaput
di mata kiri sejak usia 40 tahun, pasien juga merasakan ada yang mengganjal dimata
kiri dan semakin lama selaputnya semakin membesar. tidak mengeluh gatal dan pedih.
Sehari-hari kegiatan pasien memasak, membersihkan rumah dan mengantarkan
anaknya pergi kesekolah dengan menggunakan sepeda motor tanpa menggunakan
helm yang ditutup kacanya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan jaringan fibrovaskular
dari sklera menuju kornea berbentuk segitiga dan diameter 2mm dari limbus ke
kornea.
2. Pseudopterigium : disingkirkan karena tidak ada riwayat penyakit mata sebelumnya.
3. Pinguekula : disingkirkan karena jaringan patologis ini sudah mencapai kornea
dengan diameter 2 mm dari limbus ke kornea.
ODS
1. Presbiop : dipertahankan karena mengaku kesulitan saat membaca majalah. Sehingga
majalah tersebut harus dijauhkan agar bisa terlihat. Jika melihat jauh masih jelas.
Pasien sudah pernah menggunakan kacamata baca sejak usia 40 tahun. Pasien sudah
pernah ganti kacamata sebanyak 2 kali. Mata kanan dan kiri dirasakan sama saja
kaburnya. Pada pemeriksaan visus dikoreksi dengan Add S+2.00
2. Hipermetropia : disingkirkan karena pasien melihat jauh masih jelas. Dan dikoreksi
dengan visus Add S+2.00
3. Miopia : disingkirkan karena pasien melihat jauh masih jelas dan pada pemeriksaan
visus dikoreksi dengan Add S+2.00
DX
OD glaukoma primer sudut terbuka
OS pterigium grade 3
ODS presbiop
Talak
1. Medikamentosa
a. Oral : asetazolamid 250 mg tab 2x1 hari, KSR tab 1x1 hari,
b. Topikal : timolol 0,5% ED 2x1 tetes/hari mata kanan, pilocarpin 2% ED 4x1
tetes/ hari (miotikum) mata kanan; steroid ED 3x1 tetes/ hari mata kiri
c. Parenteral : manitol guyur

d. Operatif : iridektomi, trabekulektomi; bare sclera, eksterpasi pterigium dan

conjungtiva graft
2. Non Medikamentosa
Kaca mata baca ODS Add S+2.00
Prognosis
Ad Visam
Ad Fungsionam
Ad Sanam
Ad Vitam
Ad Kosmetikam

OD
Dubia Ad malam
Dubia Ad Bonam
Dubia Ad malam
Ad Bonam
Dubia Ad Bonam

OS
Ad Bonam
Ad Bonam
Dubia Ad Bonam
Ad Bonam
Dubia Ad Bonam

Edukasi
Glaukoma
1.
Pterigium
1. Beri tahu penyakitnya ini disebabkan oleh debu, sinar matahari, udara panas.
2. Lindungi mata dari sinar matahari, debu dan udara panas dengan menggunakan
kacamata uv protektor atau dengan memakain helm dengan penutup kaca.
3. Bisa dilakukan operasi bare sclera atau eksterpasi pterigium dan congjungtiva graft
Presbiop
Komplikasi
1. Glaukoma : glaukoma absolut
2. Pterigium : pterigium grade 4, simblefaron,
3. Presbiop :
RUJUKAN
Tidak dilakukan rujukan pada pasien ini.