26

3. Perencanaan Keperawatan
Tabel 2.1 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan NANDA Internasional (2015-2017), NIC-NOC (2013)
N
O
1.

Intervensi

Diagnosa Keperawatan
Harga diri rendah situasional
Definisi: persepsi negatif tentang
makna diri sebagai respons
terhadap situasi saat in
Batasan karakteristik :
a) Meremehkan
kemampuan
menghadapi situasi
b) Perilaku tidak asertif
c) Perilaku tidak selaras dengan
nilai
d) Tanpa tujuan
e) Tantangan situasi terhadap
harga diri
f) Tidak berdaya
g) Ungkapan negatif tentang diri
Faktor yang berhubungan :
a) Gangguan citra tubuh
b) Gangguan fungsi

1)
2)
3)
4)
5)
6)

NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan a) Tingkatkan harga diri
1) Observasi perilaku klien
keperawatan selama 5 x 24
2) Monitor pernyataan klien tentang
jam,
pasien
menunjukkan
kritik diri
harga
diri
meningkat,
3) Eksplorasi klien terhadap kritik diri
dibuktikan dengan indikator:
4) Dorong
klien
untuk
mengungkapkan perasaannya
Verbalisasi penerimaan diri
5) Eksplorasi
keberhasilan
yang
Penerimaan keterbatasan diri
pernah dicapai klien
Tingkat percaya diri meningkat
6) Berikan reward positif terhadap
Menerima kritik yang membangun
keberhsilan dan kelebihan klien
Berpartisipasi dalam hubungan sosial
7) Yakinkan klien bahwa klien mampu
dengan sifat terbuka
menghadapi situsi apapun
Mampu mempertahankan postur tubuh
8)
Evaluasi bersama klien perilaku
yang tegak
yang dulu dan sekarang
9) Bantu klien untuk menyusun tujuan
hidup yang realistik
10) Fasilitasi lingkungan dan aktivitas
yang dapat meningkatkan harga diri
11) Libatkan klien dalam kegiatan
Poltekkes Kemenkes Padang

27

c) Gangguan peran sosial

d) Ketidakadekuatan pemahaman
e) Perilaku
tidak
konsisten
dengan nilai
f) Pola kegagalan
g) Riwayat kehilangan
h) Riwayat penolakan
2.

Insomnia
Definisi: gangguan pada kuantitas
dan kualitas tidur yang menhambat
fungsi
Batasan Karakteristik:
a) Bangun terlalu dini
b) Gangguan pola tidur
c) Gangguan status kesehatan
d) Gangguan tidur yang
berdampak pada keesokan
harinya
e) Kesulitan memulai tidur
f) Kesulitan tidur nyenyak
g) Kurang bergairah
h) Penurunan kualitas hidup
i) Perubahan afek
j) Perubahan konsentrasi

12)

Anjurkan
keluarga
untuk
memberikan dorongan/dukungan
pada klien
13) Kolaborasi denga tim medis dalam
pemberian medikasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 5 x 24
jam, pasien terhindar dari
insomnia, dibuktikan dengan
indikator:
a) Tingkat kecemasan
Indikator :
1) Monitor intensitas cemas
2) Berkurangnya tanda kecemasan
3) Tersedia
informasi
terkait
kecemasan
4) Coping efektif
5) Kontrol cemas
b) Istirahat
Indikator :
1) Jumlah jam tidur dalam batas
normal

a) Anxiety Reduction
1) Kaji kecemasan pasien
2) Mengkaji
pengetahuan
pasien tentang cemas
3) Menjelaskan
semua
prosedur
yang
akan
dilakukan
termasuk
sensai selama prosedur
berlangsung
4) Memberikan
informasi
yang
tept
terkait
diagnosa,
pengobatan,
dan prognosis
5) Memberikan
kenyamanan
6) Dengar dengan penuh
perhatian
7) Libatkan keluarga untuk
tetap
mendampingi
Poltekkes Kemenkes Padang

28

k) Perubahan mood
l) Pola tidur tidak menyehatkan
(mis: karena tanggung jawab
menjadi orang tua, pasangan
tidur)
m) Sering membolos
n) Tidur tidak memuaskan

Faktor yang Berhubungan:

1) Agens farmaseutikal
2) Aktivitas fisik harian ratarata kurang dari yang
dianjurkan menurut usia
dan jenis kelamin
3) Anxietas
4) Berduka
5) Depresi
6) Faktor lingkungan
7) Higine tidur tidak adekuat
8) Ketakutan
9) Ketidaknyamanan fisik
10) Konsumsi alkohol
11) Perubahan hormonal
12) Sering mengantuk
13) Stressor

2)
3)
4)
5)

Kualitas tidur
Istirahat fisik
Pola istirahat
Perasaan energi
bangun tidur

pasien
kembali

saat

b) Sleep Enchancement
1) Mengkaji aktivitas tidur
pasien kualitas dan pola
2) Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
3) Monitor pola tidur pasien
dan jumlah jam tidur
pasien
4) Ciptakan
lingkungan
yang dapat mengganggu
tidur pasien sepeti :
kebisingan,pencahayaan,
dll
5) Fasilitasi
untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum tidur

Poltekkes Kemenkes Padang

29

3.

Disfungsi Seksual
Definisi: suatu kondisi ketika
individu mengalami suatu
perubahan fungsi seksual selama
fase respons seksual berupa hasrat,
terangsang, dan atau orgasme, yang
dipandang tidak memuaskan, tidak
bermakna, atau tidak adekuat .
Batasan Karakteristik:
a) Gangguan aktivitas seksual
b) Gangguan eksitasi seksual
c) Gangguan kepuasaan seksual
d) Mencari informasi tentang
kemampuan mencapai hasrat
seksual
e) Merasakan keterbatasan seksual
f) Penurunan hasrat seksual
g) Perubahan fungsi seksual yang
tidak diinginkan
h) Perubahan minta terhadap diri
sendiri
i) Perubahan minat terhadap orang
lain

NOC:

Setelah dilakukan tindakan Konsultasi Seksual

1. Menetapkan terapi hubungan
keperawatan selama 5 x 24
berdasarkan kepercayaan
jam,
pasien
menunjukkan
2. Menentukan lamanya konseling
peningkatan fungsi seksual,
3. Menjaga privasi dan rahasia pasien
dibuktikan dengan indikator:
4. Mendorong pasien mengungkapkan
a) Identitas Seksual
apa yang dirasakan
1. Memperkokoh diri terkait
5. Mengajukan pertanyaan
seks
pendahuluan terkair seksual dengan
2. Menunjukkan
kepuasaan
pernyataan bahwa pengalaman
seksual
seksual yang dirasakan juga pernah
3. Menunjukkan
kenyamanan
dirasakan orang lain
dalam orientasi seksual
6.
Mulai dengan topik yang tidak
4. Mendapatkan
dukungan
terlalu sensitif,
sosial
7. Monitor stress , cemas, dan depresi
8. Diskusikan tentang efek yang
b) Fungsi seksual
terjadi selama perubahan seksual
1. Mengungkapkan
kepuasan
9. Perkenalkan kepada pasien tentang
diri
role mode yang berhasil
2. Menunjukkan
kenyamanan
menghadapi masalah yang sama
tubuh
10.
Diskusikan tentang alternatif dari
3. Menunjukkan
ketertarikan
ekspresi seksual pasien
seksual
4. Menunjukkan
penerimaan
terhadap pasangan
5. Menunjukkan pengetahuan
Poltekkes Kemenkes Padang

30

j) Perubahan peran seksual

tentang kebutuhan seksual

Faktor yang berhubungan:

1) Adanya penganiayaan (mis:
fisik, psikologi, seksual)
2) Gangguan fungsi tubuh
(karena anomali, penyakit,
medikasi,
kehamilan,
radiasi, bedah, trauma, dll)
3) Gangguan struktur tubuh
4) Kerentanan
5) Konflik nilai
6) Kurang
pengetahuan
tentang fungsi seksual
7) Model peran tidak adekuat
8) Salah informasi tentang
fungsi seksual
9) Tidak ada orang terdekat
10) Tidak ada privasi

Poltekkes Kemenkes Padang

31

4.

Ketidakseimbangan nutrisi lebih

dari kebutuhan tubuh
Definisi:
Intake nutrisi yang melebihi
kebutuhan metabolisme tubuh.
Batasan Karakteristik:
a) Pemusatan
intake
nutrisi
harian
b) Disfungsi pola makan (seperti
makan sambil melakukan
aktivitas lain)
c) Makan
sebagai
respon
terhadap pengaruh eksternal
(seperti setiap waktu, situasi
sosial)
d) Gaya hidup
e) Tricep skinfold >15 mm pada
pria
f) Tricep skinfold > 25 mm pada
perempuan
g) BB lebih besar 20% dari BB
ideal
Faktor berhubungan:

Setelah dilakukan tindakan a) Manajemen Nutrisi

1) Kaji dan tentukanstatus gizi
keperawatan selama 5 x 24
pasien dan kemampuan
jam,
pasien
menunjukkan
untuk memenuhi kebutuhan
keseimbangan
nutrisi,
gizi
dibuktikan dengan indikator:
2) Identifikasi aleri makanan
pada pasien atau intoleransi
a) Status Nutrisi
3)
Tentukan jumlah kalori dan
Indikator:
jenis
nutrisi
yang
1) Masukan/
intake
nutrisi
dibutuhkan
untuk
dalam rentang normal
2) Masukan
makanan
dan
memenuhi
kebutuhan
cairan
dalam
rentang
nutrisi
4) Atur pola makan yang
normal
3)
Energi dan rasio berat
diperlukan
(yaitu
badan
dalam
rentang
menurunkan
kalori,
normal
menambah vitamin, mineral
4) Nilai
laboratorium
(mis:
atau suplemen)
hematokrit), bentuk otot,
5) Anjurkan pasien tentang
hidrasi
dalam
rentang
kebutuhan nutrisi (yaitu
normal
membahas pedoman diet)
6) Anjurkan
pasien
pada
modifikasi
diet
yang
b) Status
Nutrisi:
asupan
diperlukan, misalnya cairan
makanan dan cairan
Indikator:
bening, cairan penuh dan
1) Masukan makanan melalui
diet sesuai toleransi
Poltekkes Kemenkes Padang

32

a) Peningkatan
intake
yang
berhubungan
dengan
kebutuhan metabolisme
b) Peningkatan
intake
yang
berhubungan dengan aktifitas
fisik (pengeluaran kalori)

mulut dengan adekuat

2) Masukan makanan melalui
selang
tube
dengan b) Promosi Latihan
1) Menilai
keyakinan
adekuat
kesehatan individu tentang
3) Masukan
cairan
melalui
latihan fisik
selang IV normal
2) Mengeksplorasi
4) Masukan nutrisi parenteral
pengalaman periode latihan
dengan adekuat
3) Mengeksplorasi hambatan
c) Nutritional status: nutrien
untuk latihan
4) Mendorong individu untuk
intake
Definisi: kecukupan pola biasa
memulai latihan
5)
Membantu
dan
dari masukan nutrien.
Indikator:
mengidentifikasi
model
1) Masukan kalori, masukan
peran yang positif untuk
protein, masukan lemak
menjaga program latihan
adekuat
6) Membantu
individu
2) Masukan makanan serat,
menetapkan
kegiatan
masukan mineral, masukan
olahraga yang sesuai
zat besi adekuat
7) Memantau
kepatuhan
3) Masukan calcium, masukan
individu
melakukan
sodium adekuat
kegiatan olahraga.
8) Memberi umpan balik positif
terhadap
upaya
yang
dilakukan.

Poltekkes Kemenkes Padang

33

5.

Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensorik dan
emosional tidak menyenangkan
dengan kerusakan jaringan ktual
atau potensial, atau digambarkan
sebagai suatu kerusakan awitan
yang tiba- tiba atau lambat dengan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 5 x 24
jam,
pasien
menunjukkan
pengendalian nyeri, dibuktikan
dengan indikator:
a) Tingkat Nyeri
Indikator:
1) Tidak ada ekspresi nyeri

a) Manajemen Nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas
dan
faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal
Poltekkes Kemenkes Padang

34

intensitas dari ringan hingga berat

dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.
Batasan Karakteristik:
a) Bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar
periksa nyeri untuk pasien
yang tiak dapat
mengungkapkannya
b) Diaforesis
c) Dilatasi pupil
d) Ekspresi wajah nyeri (mis:
mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis)
e) Fokus pada diri sendiri
f) Laporan tentang perilaku/
nyeri perubahan aktivitas (mis:
anggota keluarga, pemberian
asuhan)
g) Keluhan tentang intesitas dan
karakteristik nyeri
menggunakan standar skala

pada wajah
2) Tidak ada gelisah atau tidak
tenang
3) Tidak ada ketegangan otot
4) Tidak ada kehilangan selera
makan
5) Tidak ada episode nyeri
yang lama
6) Pasien tidak mondar- mandir
7) Pasien
menunjukkan
kefokusan
b) Kontrol Nyeri
Indikator:
1) Dapat mengakui timbulnya
nyeri dan menggambarkan
penyebab, dan faktor nyeri
2) Dapat melaporkan jika nyeri
terkontrol
3) Dapat memonitor tanda dan
gejala nyeri
4) Menyatakan secara verbal
pengetahuan tentang cara
alternatif
untuk
redakan
nyeri

dari ketidaknyamanan
3) Gunakan teknik komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
4) Kaji
kultur
yang
mempengaruhi
respon
nyeri
5) Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6) Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7) Bantu pasien dan keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan dukungan
8) Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
9) Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10)
Pilih
dan
lakukan
Poltekkes Kemenkes Padang

35

h)

i)
j)
k)
l)

nyeri (mis: skala Wong Baker

FACES dan McGill Pain
Questionnaire)
Mengekpresikan perilaku
(misalnya gelisah,merengek,
menangis, waspada)
Perilaku distraksi
Putus asa
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Sikap melindungi tubuh

Faktor yang berhubungan

dengan:
1) Agens cedera biologis (mis:
neoplasma, infeksi, iskemia)
2) Agens cidera fisik (mis: abses,
amputasi, terpotong, luka
bakar, mengangkat berat,
prosedur pembedahan, trauma,
olahraga berlebihan)
Agens cidera kimiawi (mis;
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard).

c) Tingkat Kenyamanan
1) Melaporkan
kesejahteraan
fisik dan psikologis.
2) Reaksi obat
3) Otonomi pribadi
4) Relokasi adaptasi
5) Lingkungan yang aman

penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi
dan
inter
personal)
11)
Kaji dan tipe sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
12)
Ajarkan
tentang
teknik non farmakologi
13)
Berikan
analgetik
untuk mengurangi nyeri
14)
Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
15)
Tingkatkan istirahat
16)
Kolaborasi
dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan
nyeri
tidak
berhasil
17)
Monitor
penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
b) Administrasi Analgesik
1) Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat
nyeri
sebelum
Poltekkes Kemenkes Padang

36

pemberian obat
2) Cek
instruksi
dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
3) Cek riwayat alergi obat
4) Pilih
analgesik
yang
diperlukan atau kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari satu
5) Tentukan pilihan analgesik
tergantung
tipe
dan
beratnya nyeri
6) Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian dan dosis
opimal
7) Pilih rute pemberian secara
IV, IM, untuk pengobatan
nyeri secara teratur
8) Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
9) Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10)
Evaluasi
ktivitas

Poltekkes Kemenkes Padang

37

analgesik, tanda dan gejala

(efek samping)
6.

Risiko cedera
Definisi: rentan mengalami cidera
fisik akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber
adaptif dan sumber defentif
individu, yang dapat mengganggu
kesehatan.
Faktor yang berhubungan:
a) Agens nosokomial
b) Ganguan fungsi kognitif
c) Gangguan fungsi psikomotor
d) Hambatan fisik (mis:
desain,struktur,pembangungan,
dan peralatan)
e) Hambatan sumber nutrisi ( mis:
vitamin, tipe makanan)
f) Mode transportasi tidak aman
g) Pajanan kimia toksik
h) Pajanan pada paogen
i) Disfungsi biokimia
j) Disfungsi efektor

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan
selama 5 x 24
jam, pasien menunjukkan risiko
cidera
terhindari,
dengan
indikator :
a) Pencegahan jatuh
Indikator:
1) Tempat
penghalang
pencegahan jatuh
2) Gunakan
tangga
jika
diperlukan
3) Tersedia asistens
4) Tersedia
asisten
untuk
mobilisasi
5) Kontrol gelisah

a) Identifikasi risiko
1) Tinjau data yang berasal dari
tindakan penilaian risiko rutin
2) Mengidentifikasi risiko
biologis, lingkungan, dan
perilaku keterkaitan
3) Menentukan status kebutuhan
hidup dasar
4) Menginstruksikan faktor- faktor
risiko dan rencana pengurangan
risiko
5) Mendiskusikan rencana
pengurangan risiko bekerja
sama dengan individu dan
keluarga

b) Keparahan cidera fisik

Indikator:
1) Abrasi kulit
2) Memar
3) Laserasi
4) Terbakar
5) Keseleo

b) Pencegahan Jatuh
1) Identifikasi kelemahan kognitif
atau fisik pasien yang dapat
menimbulkan kemungkinan
jatuh pada lingkungan tertentu
2) Identifikasi perilaku dan faktorfaktor yang berisiko jatuh
Poltekkes Kemenkes Padang

38

k) Disfungsi imun
l) Disfungsi integritas sensori
m) Gangguan mekanisme
pertahanan primer
n) Gangguan orientasi afektif
o) Gangguan sensasi
p) Hipoksia jaringan
q) Usia ekstrem

7.

Defisiensi Pengetahuan
Defenisi: keadaan atau defisiensi
informasi kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu
Batasan karakteristik:
a) Ketidakteraturan melakukan
tes
b) Ketidakteraturan mengikuti
perintah
c) Kurang pengetahuan
d) Perilaku tidak tepat (mis:
histeria, bermusuhan,

6) Fraktur ekstermitas
7) Fraktur pelvis

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 5 x 24
jam,
pasien
menunjukkan
peningkatan
pengetahuan,
dibuktikan dengan indikator:
a) Pengetahun
:
Proses
Penyakit
Indikator :
1. Karakteristik
spesifik
penyakit
2. Faktor penyebab
3. Faktor risiko
4. Efek psikologi
5. Tanda dan gejala

3) Idntifikasi karakteristik
lingkungan
4) Monitor cara berjalan,
keseimbangan, dan tingkat
kelelahan klien saat berjalan
5) Tanyakan persepsi pasien
tentang keseimbangan
6) Diskusikan bersama pasien
tentang cara berjalan dan
bergerak
Monitor kemampuan berpindah
pasien.
Teachinng : Proses Penyakit
1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan
pasien
spesifik
terhadap penyakit
2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan
hubungannya terhadap anatomi dan
fisiologi
3. Review
pengetahuan
tentang
kondisi pasien
4. Deskripsikan tentang tanda dan
gejala yang biasanya terjadi
5. Eksplor tentang management apa
yang sudah dilakukan pasien terkait
gejala
Poltekkes Kemenkes Padang

39

agitasi, apatis)

Faktor yang berhubungan :

a) Gangguan fungsi kognitif
b) Gangguan memori
c) Kurang informasi
d) Kurang minat untuk belajar
e) Kurang sumber
pengetahuan
f) Salah pengertian terhadap
orang lain

6. Strategi
untuk
meminimalisasi
perkembangan penyakit
7. Komplikasi
8. Tanda dan gejala komplikasi
9. Efek
psikologi
terhadap
keluarga
10. Managemen penyakit
b) Pengetahuan
:
Perilaku
sehat
1. Konsumsi makanan sehat
2. Keuntungan
latihan
dan
aktivitas
3. Strategi management stres
4. Aktivitas-tidur dalam batas
normal
5. Metode rencana keluarga
6. Promosi
pelayanan
kesehatan
7. Proteksi kesehatan

6. Diskusikan tentang perjalanan

penyakit
7. Identifikasi perubahan yang terjadi
pada kondisi pasien
8. Libatkan keluarga dan jelaskan
tentang penyakit pasien
9. Diskusikan tentang gaya hidup
sehat
10. Instruksikan
tentang
cara
pencegahan ataupun usaha untuk
meminimalisasi penyakit
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Poltekkes Kemenkes Padang

40

Sumber : NANDA International, (2015-2017), NIC-NOC (2013)

Poltekkes Kemenkes Padang