1. Datos Informativos
N de
Coordinacin
Zonal
N de
Distrito
Educativo:
N de
telfono
de la IE
Cdigo
AMIE
Nombre de la IE
Nombre del
padre, madre o
representante
del estudiante
Direccin
Domiciliaria
Provincia
N de
casa
N de
telfono del
domicilio
Cantn
Barrio
2. Integrantes de la Familia.
N
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Parentesco
Especifique las
necesidades especiales
(Discapacidades)
1
2
3
4
5
Amenaza
Riesgo
Efecto
1
2
3
4
5
Qu
podemos
hacer?
Cmo lo
vamos
hacer?
Para qu lo
vamos hacer?
Organismos de Respuesta
1
2
3
4
5
Descripcin
Cantidad
1
2
3
4
5
Durante la Emergencia
Cmo actuamos?
Detalle las acciones de respuesta ante el
evento y la hora en que se suscita?
Despus de la Emergencia
Qu hacemos luego?
Detalle las acciones enfocadas a
restablecer la normalidad
Responsable
Observaciones
Responsable
Observaciones
Responsable
Observaciones
Detalle
Si
No
Identifica el
espacio fsico:
a. toda la vivienda
b. sala
c. comedor
d. dormitorios
e. cocina
f. bao