Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Rizma Alfiani Rachmi

Tempat,tgl lahir

: Samarinda 27 Juni 1994

No KTP

: 6472036706940001

Alamat KTP

: Jl.P.Antasari GG.HJ.Kumala 002

Asal Kabupaten/Kota

: Samarinda

No. HP

: 085799592239

NIM

: J510155024

Semester

: KOAS

Perguruan Tinggi

: Universitas Muhammadiyah Surakarta

Jenjang Pendidikan : Program Profesi Dokter


Program Studi

: Pendidikan Dokter Umum

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya
mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Surakarta, 12 Juni 2016
Mengetahui
Purek III/Puket III/Pudir III

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(
NIP. .

(Rizma Alfiani Rachmi )