PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANDARJAYA
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani No. 33 Telp. (0725) 25132 Bandarjaya No. Pos 34162

SURAT PERNYATAAN
........................... APS (Atas permintaan sendiri)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Jabatan

Dengan

ini

telah

menyampaikan

informasi

tentang

hak

pasien

untuk ..................................................................................................... konsekuensi dan tanggung

jawab terkait dengan keputusan tersebut, dan memberikan informasi tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan terhadap :
Nama pasien

Umur

Jenis kelamin

Hubungan keluarga

Alamat

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Bandarjaya,
Yang membuat pernyataan
Pasien/keluarga

Dokter/Petugas

..............................................

............................................