SIA Viva Generik DIAN

Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Permohonan Ijin Apotik
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kota Semarang
di
SEMARANG
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin apotik dengan data-data
sebagai berikut:
1. Pemohon :
Nama Pemohon
Nomor Surat Tanda Registrasi Apoteker
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Alamat
Nomor Telepon
Pekerjaan sekarang
Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
2. Apotik :
Nama Apotik
Alamat
Nomor Telepon
Kecamatan
Kota
Provinsi
3. Dengan menggunakan sarana
Nama Pemilik Sarana
Direktur
Alamat
Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP)
: Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt

: 19880301/STRA-UMS/2011/28642
: 3321064103880001
: Jl. Gajah Raya No. 132A, RT. 02/RW. 09,
Sambirejo, Gayamsari, Semarang.
: 085740690168, 083862952966
::
: Apotik Viva Generik

: Jl. Gajah Raya No. 132A, RT. 02/RW. 09,
Sambirejo, Gayamsari, Semarang.
:: Gayamsari
: Semarang
: Jawa Tengah
: milik sendiri
: PT. Sumber Hidup Sehat
: Harry Sutanto
: Sampoerna Strategic Square-South Tower
Level 30. Jl. Jend. Sudirman. Kav. 45 46
Karet Semanggi. Jakarta Selatan
: 03.199.766.1-063.000
Bersama ini kami lampirkan :

1. Salinan / foto copy STRA / SP Apoteker
2. Salinan / foto copy KTP dan Surat Pernyataan Tempat Tinggal secara nyata
3. Denah Bangunan Apotik dan denah situasi apotik terhadap apotik lain
4. Surat status bangunan dalam bentuk akte (Hak Milik / Sewa / Kontrak) disertai lampiran
foto copy sertifikat tanah / bangunan
5. Daftar Asisten Apoteker (nama, alamat, tanggal lulus dan No. SIK) disertai lampiran foto
copy ijazah dan SIK / SIK sementara serta surat lolos butuh dari tempat kerja sebelumnya
6. Daftar alat perlengkapan apotik (terperinci)
7. Surat Pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan Farmasi lain dan
tidak menjadi APA di apotik lain
8. Salinan / foto copy Sertifikat Registrasi dan Sertifikat Uji Kompetensi
9. Akte perjanjian kerjasama APA dan PSA
10. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang
obat
11. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk melaksanakan
tugas Apoteker
12. Daftar Kepustakaan Wajib Apotik
13. Surat Rekomendasi IAI
14. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) dari Dinas Tata Kota
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak / Ibu, kami sampaikan
terima kasih.
Semarang, Februari 2012

Pemohon
(Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt )
Tembusan Kepada Yth :

1. Dirjen POM Depkes RI (tanpa lampiran)
2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. JATENG (tanpa lampiran)
3. Kepala Badan Besar POM Semarang
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
STRA No : 19880301/STRA-UMS/2011/28642
Dengan ini menyatakan :
1. a. Pekerjaan Pokok/Tetap saya di: Apotik Viva Generik
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotik ( APA )
Alamat Instansi/Perusahaan
: Jl. Gajah Raya No. 132A, RT. 02/RW. 09, Sambirejo,

Gayamsari, Semarang
b. Pekerjaan selain di
:-
Jabatan
:-
Alamat Instansi/Perusahaan
:-
2. Saya bersedia bertempat tinggal secara nyata di Jl. Gajah Raya No. 132A, RT. 02/RW. 09,
Sambirejo, Gayamsari, Semarang, kesediaan saya ini berlaku sejak mengajukan
permohonan Surat Ijin Apotik. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi
persyaratan ini saya akan melepaskan pengelolaan Apotik dengan menyerahkan SIA
kembali atau diadakan penggantian APA, sehingga memungkinkan untuk mengelola
Apotik dengan sebaik-baiknya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk keperluan pengajuan Surat
Ijin Apotik.
Mengetahui
BPC IAI Semarang
Yang Menyatakan
( Djatmika, S.Si., Apt )
(Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt )
Semarang, Januari 2012

Kepada :
Yth. Kepala Bagian Personalia
PT. Perintis Pelayanan Paripurna
Di Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Mellia Rosiane Budiono, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pendamping Pengelola (APP)
Alamat : Jl. Pekunden Timur IV No. 18. RT. 01/ RW. 06 Kel. Pekunden
Kec. Semarang Tengah
Menyatakan mengundurkan diri sebagai Apoteker Pendamping Pengelola di Apotek Century
Healthcare Paragon Semarang per 31 Januari 2012.
Demikian surat pemberitahuan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan
kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Mellia Rosiane Budiono, S. Farm., Apt
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Niken Ndaru Wardhani, S. Farm., Apt
Jabatan
Apotek
: Apoteker Pengelola Apotek (APA)

: Century Healthcare Paragon Semarang
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
: Mellia Rosiane Budiono, S. Farm., Apt
Jabatan Terakhir
: Apoteker Pendamping Pengelola (APP)
Apotek
Adalah benar sebagai Apoteker Pendamping Pengelola (APP) Century Healthcare Paragon
Semarang 01 Desember 2011 sampai dengan 31 Januari 2012 dan sudah tidak memegang
tanggung jawab sebagai APP di Apotek Century Healthcare Paragon Semarang di akhir masa
kerja tersebut.
(Niken Ndaru Wardhani, S. Farm., Apt)

APA Century Healthcare Paragon Semarang
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Yovita ,S. Farm., Apt
Jabatan
: Area Manager (AM)
Apotek
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
: Mellia Rosiane Budiono, S. Farm., Apt
Jabatan Terakhir
: Apoteker Pendamping Pengelola (APP)
Apotek
Adalah benar sebagai Apoteker Pendamping Pengelola (APP) Century Healthcare Paragon
Semarang 01 Desember 2011 sampai dengan 31 Januari 2012 dan sudah tidak memegang
tanggung jawab sebagai APP di Apotek Century Healthcare Paragon Semarang di akhir masa
kerja tersebut.
(Yovita, S. Farm., Apt)

AM Century Healthcare Paragon Semarang
DAFTAR KEPUSTAKAAN WAJIB APOTEK

1. Farmakope Indonesia Edisi IV
2. Paket Deregulasi Bidang Farmasi Tahun 1993
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian
4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika
5. Undang-Undang Republik Indonesia No. 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1027 Tahun 2004 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotik
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332 Tahun 2002 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 922/MENKES/Per/X/1993 Tentang Ketentuan &
Tata Cara Pemberian Izin Apotik
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 688 Tahun 1997 Tentang Peredaran Psikotropika
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 917 Tahun 1993 Tentang Wajib Daftar Obat Jadi
10. UU No. 5 Tahun 1997 Tentang Psikotropika
11. Himpunan Peraturan Perundang-Undangan Kefarmasian, meliputi:
a. UU RI No. 39 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
b. PP RI No. 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian
12. Undang-Undang & Peraturan Pemerintah RI No. 51 Tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian meliputi:
a. UU RI No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
b. PP RI No. 72 Tahun 1998
c. PP RI No. 25 Tahun 1980
13. Himpunan Peraturan Perundang-Undangan Tentang Narkotika UU RI No. 35 Tahun 2009
meliputi:
a. UU RI No. 7 Tahun 1997
b. Peraturan Presiden RI No. 83 Tahun 2007
c. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat & Makanan RI No. HK.00.05.42.6575
d. Depkes RI No. 996 Tahun 2002
e. Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat & Makanan No. HK.00.05.35.02771
f. Idern No. 00.05.35.02771
g. Keputusan Bersama Kepala Badan Pengawas Obat & Makanan & Dirjen Bea Cukai
No. HK.00.04.22.1989 No. Kep-49/BC/2006
h. Surat Edaran MA RI Nomor 07 Tahun 2009
14. ISO terbaru
Personil Apotik Viva Generik

Alamat
: Jl. Gajah Raya. No. 132A, RT. 02/RW. 09, Sambirejo, Gayamsari, Semarang
Telepon
:-
1. Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Nama
Alamat
TTL
: Jl. Gajah Raya No. 132A, RT. 02/RW. 09, Sambirejo, Gayamsari,
Semarang.
: Demak, 01 Maret 1988
Lulusan
: Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta
No. STRA
: 19880301/STRA-UMS/2011/28642
2. Apoteker Pendamping (Aping)

Nama
: Putri Mantika Oktafianti, S.Farm., Apt
Alamat
: Jl. Melati Baru II/7A Semarang
TTL
: Sukoharjo, 12 Oktober 1988
Lulusan
: STIFAR Yayasan Pharmasi tahun 2011
No. STRA
: 19881012/STRA-STIFAR-YPS/2011/20001
Asisten Apoteker
Nama
: Rizky Fajar Pratiwi
Alamat
: Jl. Sekayu Kramat Jati No. 293 Semarang
TTL
: Semarang, 21 November 1988
Lulusan
: SMK Farmasi Nusaputera tahun 2006
Hal : Surat Permohonan

Kepada Yth:
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Melalui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24
Semarang
Dengan hormat,
Berdasarkan PP No. 41 tahun 1990 (Lembaran Negara RI tahun 1990 No. 55, Tambahan
Lembaran Negara No. 3422 dan Permenkes RI No. 184/MENKES/PER/11/995 tentang
Penyempurnaan Masa Bakti dan Ijin Kerja Apoteker,
Nama
Tempat dan tanggal lahir : Demak, 01 Maret 1988
Alamat
Gayamsari, Semarang.
Lulusan
: Profesi Apoteker Universitas Muhammadiyah Surakarta
Lulusan Apoteker tanggal : 15 September 2011
Nomor Ijazah Apoteker : 029/BAN-PT/Ak-XI/S1/XI/2008
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIA pada :
Tempat
Alamat
: Jl. Gajah Raya No. 132A RT.02/RW. 09, Sambirejo,
Gayamsari, Semarang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratannya.
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Niken Wahyu M., S. Farm., Apt

Kepada Yth:
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Melalui Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24
Semarang
Dengan hormat,
Berdasarkan PP No. 41 tahun 1990 (Lembaran Negara RI tahun 1990 No. 55, Tambahan
Lembaran Negara No. 3422 dan Permenkes RI No. 184/MENKES/PER/11/995 tentang
Penyempurnaan Masa Bakti dan Ijin Kerja Apoteker,
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Alamat
Lulusan
Lulusan Apoteker tanggal
Nomor Ijazah Apoteker
: Putri Mantika Oktafianti, S. Farm., Apt.

: Profesi Apoteker STIFAR Yayasan Farmasi Semarang
:
:
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPA Aping pada :
Tempat
Alamat
: Jl. Gajah Raya No. 132A RT. 02/ RW. 09, Sambirejo,
Gayamsari, Semarang

Hormat saya
Putri Mantika Oktafianti, S. Farm., Apt

Kepada Yth:
Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia
Jl. Imam Bonjol No. 177 A
Semarang
Dengan hormat,
Berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI No. Kp.01.03.1.3.6617, tentang Penempatan Apoteker
Tidak Berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil,
Nama
: Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt.
Alamat
Lulusan
Nomor Ijazah Apoteker : 029/BAN-PK/Ak-XI/S1/XI/2008
Dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan SIPA pada :
Tempat
Alamat
: Jl. Gajah Raya No. 132A RT.02/RW. 09, Sambirejo
Gayamsari. Semarang

Hormat saya

Kepada Yth:
Semarang
Dengan hormat,
Nama
Alamat
Lulusan
Nomor Ijazah Apoteker
: Putri Mantika Oktafianti, S. Farm., Apt

: Profesi Apoteker STIFAR Yayasan Farmasi Semarang
:
:
Dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan SIPA Aping
pada:
Tempat
Alamat
: Jl. Gajah Raya No. 132A RT. 02/ RW. 09 Sambirejo,
Gayamsari. Semarang

Hormat saya
Putri Mantika Oktafianti, S. Farm., Apt

Kepada Yth:
Semarang
Dengan hormat,
Nama
: Niken Wahyu Marliasari
Alamat
Lulusan
Dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi untuk mendapatkan SIA pada :
Tempat
Alamat
Gayamsari. Semarang

Hormat saya
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat
Lulusan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Akan menjalankan Masa Bakti Apoteker pada:
Apotek
Alamat
Gayamsari. Semarang
Selama menjalankan Masa Bakti Apoteker saya bersedia bertempat tinggal sekota
dengan lokasi Apotek.
2. Akan menjalankan Masa Bakti Apoteker sesuai dengan Sumpah Profesi dan Kode Etik
sebagai Apoteker.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Yang Menyatakan

MENGETAHUI,
PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA
SEMARANG
DJATMIKA, S. Si., Apt.

KETUA UMUM BPC SEMARANG
NIP : 19550123 198111 2 001
KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA SEMARANG
dr. NIKEN WIDYAH HASTUTI, M. Kes.
SURAT PERNYATAAN
Nama
Alamat
Gayamsari, Semarang
Lulusan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak dalam keadaan bekerja di
instansi atau perusahaan lain sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA).
yang berlaku.
Yang Menyatakan
SURAT PERNYATAAN
Nama
Alamat
Sebagai
: Harry Sutanto
: Sampoerna Strategic Square-South Tower Level 30
Jl. Jend. Sudirman. Kav. 45 46. Karet Semanggi
Jakarta Selatan
: Pemilik Sarana Apotek (PSA) dari Apotek Viva Generik yang
beralamat di Jl. Gajah Raya No. 17 Semarang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak keberatan apabila Apotek
saya dijadikan sebagai pelaksanaan Masa Bakti Apoteker dan bekerja sama dengan calon
Apoteker Pengelola Apotek:
Nama
Alamat
: Jl. Gajah Raya N0. 132A, RT. 02/RW. 09, Sambirejo,
Gayamsari, Semarang
Lulusan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan
Harry Sutanto
SURAT PERNYATAAN
Nama
: Harry Sutanto
Alamat
: Sampoerna Strategic Square-South Tower Level 30

Jl. Jend. Sudirman. Kav. 45 46. Karet Semanggi
Jakarta Selatan
: Pemilik Sarana Apotek (PSA) dari Apotik Viva Generik yang
Sebagai
beralamat di Jl. Gajah Raya No. 17 Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melanggar hukum di
bidang obat.
yang berlaku.
Yang Menyatakan
Harry Sutanto
SURAT PERNYATAAN
Nama
Alamat
Sebagai
: Niken Wahyu Marliasari, S. Farm, Apt

: Jl. Gajah Raya N0. 132A, RT. 02/RW. 09, Sambirejo, Gayamsari,
Semarang
: Apoteker Pengelola Apotek (APA) dari Apotik Viva Generik yang
beralamat di Jl. Gajah Raya. No. 132A, RT. 02/RW. 09, Sambirejo,
Gayamsari, Semarang
Dengan ini saya merekomendasikan:

Nama
Alamat
Lulusan
Nomor STRA
: Putri Mantika Oktafianti, S. Farm, Apt

: Profesi Apoteker STIFAR Yayasa Pharmasi Semarang
:
: 19881012/STRA-STIFAR-YPS/2011/20001
Untuk menjalankan pekerjaan kefarmasian sebagai Apoteker Pendamping di Apotik Viva

Generik yang beralamat di Jl. Gajah Raya. No. 132A, RT. 02/RW.09, Sambirejo, Gayamsari,
Semarang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Harry Sutanto
Yang Menyatakan
Niken Wahyu M., S. Farm, Apt.
DAFTAR PERLENGKAPAN APOTIK

A. Perlengkapan Administrasi
1. Etiket
2. Copy Resep
3. Kwitansi
4. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika
5. Buku Pemakaian Narkotika
6. Form Surat Pesanan
B. Peralatan Apotik
No.
NAMA BARANG
JUMLAH
Gelas Ukur 10 ml
Gelas ukur 100 ml
Erlenmeyer
Corong Sedang
Timbangan miligram
1 set
Timbangan gram
1 set
Mortir garis tengah 10 cm + stamper
1 set
Mortir garis tengah 15 cm + stamper
1 set
Spatel logam/tanduk/plastik
10
Batang pengaduk
11
Lemari dan rak penyimpan obat
12
Lemari penyimpan narkotika dan psikotropika
13
Lemari pendingin
14
Alat Pemadam Kebakaran
>3

SIA Viva Generik DIAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SIA Viva Generik DIAN

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor

Nomor Pokok Wajib Pajak

: Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt

: Apotik Viva Generik

Bersama ini kami lampirkan :

Semarang, Februari 2012

(Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt )

Tembusan Kepada Yth :

: Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt

: Apoteker Pengelola Apotik ( APA )

: Jl. Gajah Raya No. 132A, RT. 02/RW. 09, Sambirejo,

Semarang, Februari 2012

BPC IAI Semarang

( Djatmika, S.Si., Apt )

(Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt )

Semarang, Januari 2012

Mellia Rosiane Budiono, S. Farm., Apt

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

: Niken Ndaru Wardhani, S. Farm., Apt

: Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Dengan ini menerangkan bahwa :

: Mellia Rosiane Budiono, S. Farm., Apt

: Apoteker Pendamping Pengelola (APP)

: Century Healthcare Paragon Semarang

Semarang, Januari 2012

(Niken Ndaru Wardhani, S. Farm., Apt)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

: Yovita ,S. Farm., Apt

: Area Manager (AM)

: Century Healthcare Paragon Semarang

Dengan ini menerangkan bahwa :

: Mellia Rosiane Budiono, S. Farm., Apt

: Apoteker Pendamping Pengelola (APP)

: Century Healthcare Paragon Semarang

Semarang, Januari 2012

(Yovita, S. Farm., Apt)

DAFTAR KEPUSTAKAAN WAJIB APOTEK

Personil Apotik Viva Generik

1. Apoteker Pengelola Apotek (APA)

: Niken Wahyu Marliasari, S. Farm., Apt

: Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta

2. Apoteker Pendamping (Aping)

: Putri Mantika Oktafianti, S.Farm., Apt

: Jl. Melati Baru II/7A Semarang

: Sukoharjo, 12 Oktober 1988

: STIFAR Yayasan Pharmasi tahun 2011

: Rizky Fajar Pratiwi

: Jl. Sekayu Kramat Jati No. 293 Semarang

: Semarang, 21 November 1988

: SMK Farmasi Nusaputera tahun 2006

Hal : Surat Permohonan

Semarang, Februari 2012

Niken Wahyu M., S. Farm., Apt

Hal : Surat Permohonan

: Putri Mantika Oktafianti, S. Farm., Apt.

Semarang, Februari 2012

Putri Mantika Oktafianti, S. Farm., Apt

Hal : Surat Permohonan

Semarang, Februari 2012

Niken Wahyu M., S. Farm., Apt

Hal : Surat Permohonan