1.

PENGKAJIAN
Hari / tanggal pengkajian : 06 Juli 2012
A.IDENTITAS
1.Identitas Klien
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 56 th

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Stoyo . S No. 04 Banajrmasin

Status Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Banjar

Tanggal Masuk RS

: 05 Juli 2012

Diagnosa Medis

: Hipertensi

Nomor Rekam Medis

: 03.08.67

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. D

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Umur

: 30 th

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Stoyo . S No. 04 Banajrmasin

Hubungan Dengan Klien

: Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Anak klien mengatakan bahwa ibunya mengeluh pusing yang sangat hebat
dan mengatakan bahwa pola makan klien yang tidak teratur.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum dibawa ke rumah sakit klien sempatmual dan muntah, kepalanya
sakit, matanya berkunang-kunang, sehingga menyebabkan klien terjatuh hingga
terbentur tembuk, setelah kejadian tersebut puhak keluarga bergegas membawa
klien ke RS Sari Mulia tepatnya pada hari Kamis 05 juli 2012 pukul 12.00 WITA.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien pernah mengalami gejala dan perasaan pusing seperti ini dan sekitar
15 tahun yang lalu klien pernah mengalami stroke ringan namun sembuh setelah
beberapa waku menjalani terapi dan pengobatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anak klien mengatakan bahwa dari anggota klien hampir semua memiliki
riwayat hipertensi ( Takanan darah Tinggi ), Jadi bisa diaktakan bahwa penyakit
hipertensi yang diderita klien merupakan penyakit genetika / keturunan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran

: Apatis

Acuh tak acuh

TTV :
TD

: 210/70 mmHg (Hipertensi Grade 4 ( sangat berat ) )

: 87 x/m

: 20 x/m

: 37c

BB

: 88 kg

2. Kulit
Kulit klien tampak bersih dan berwarna putih, torgur kulit < 2 detik, saat
dipalpasi kulit klien teraba hangat, kulit tampak lembab, nampak adanya luka
pada bagian tangan klien dan pembengkakan pada kulit klien bekas tusukan infus.
3. Rambut dan Leher
Distribusi rambut klien merata, tidak ditemukan adanya luka pada bagian
kepala klien, fungsi pergerakan mengalami gangguan, , terdapat adanya nyeri saat
dipalpasi ( skala nyeri P : nyeri pada kepala

Q : Berat , R : Daerah kepala, S :

7 , T : 2 3 menit ). Pergerakan leher klien kaku, tidak ditemukannya pelebaran

vena jugularis dan adanya pembesaran kelenjar tiroid.
4. Penglihatan dan Mata
Mata klien bersih, kounjungtiva anemis, sklera berwarna putih, fungsi
penglihatan sedikit terganggu, klien tidak menggunakan alat bantu untuk melihat,
klien tidak mengalami strabismus, tidak terdapat tanda-tanda peradangan maupun
perdarahan pada mata klien.

5. Penciuman dan Hidung

Lubang hidung klien bersih, tidak terdapat kotoran yang menempel,
hidung klien simetris, tidak terdapat pembengkakan ataupun peradangan, fungsi
penciuman klien baik, tidak ditemukan adanya polip pada hidung klien, cuping
hidung normal.
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga klien bersih, bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran baik,
tidak nampak adanya kelainan pada telinga klien.
7. Mulut dan Gigi
Mulut klien bersih, mokusa bibir pucat dan agak kering, fungsi pengecap
baik, fungsi bicara ada gangguan, gigi klien tampak bersih dan merata.
8. Dada, Pernapasan, dan Sirkulasi
Inspeksi

: Bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, tidak nampak

adanya peradangan dan benjolan pada dada klien.

Palpasi

: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan, ketika dilakukan ekspansi

dada dan taktil premitus terasa getaran seirama.

Perkusi

: Suara pernapasan sonor saat dilakukan pemeriksaan perkusi.

Auskultasi

: Terdengar bunyi vesikular, pada jantung. Iramanya reguler dengan

bunyi S1 dan S2 tunggal.

Sirkulasi

: Tekanan darah normal / sedikit menurun, denyut perifer kuat dan

cepat (fase demam) kulit hangat, diuresis (diaphoresis) karena
vasodilatasi. Pucat dan lembab (vasokontriksi), Hipovolemia,
penurunan aliran darah.

10. Abdomen
Inspeksi

: Warna kulit putih bersih, tidak nampak adanya jaringan parut,

ditemukan adanya pergerakan napas pada perut.

Palpasi

: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan, tidak adanya asietas.

Perkusi

: Terdapat bunyi tympani pada abdomen.

Askultasi

: Bising usus terdengar 16 x/m

11. Genetalia Reproduksi

Tidak dikaji.
12. Ekstrimitas Atas dan Bawah
4444 4444
3333

3333

Keterangan :
0: lumpuh total
1: ada kontraksi
2: dapat bergerak dengan tahanan
3: dapat melawan gravitasi
4: dapat menahan tahan ringan
5: dapat menahan tahanan berat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah

: Klien senang seklai beraktivitas, klien sangat menyukai dan

menikmati setiap pekerjaan rumah yang dilakukan, dibandingkan
hanya duduk diam dan beristirahat lama.

Di Rs

: Klien hanya berbaring ditempat tidur,dan klien mengalami

kesulitan tidur.

Skala Aktivitas
No

Kemampuan

perawatan
Makan / Minum

Mandi

Toeliting

Berpakaian

Mobilitas ditempat tidur

Berpindah

Ambolasi/ ROM

Keterangan :
0

: Mandiri

: Alat bantu

: Dibantu orang lain

: Dibantu orang lain dan alat

: Tergantung total

2. Personal Hygiene
Di Rumah

: Klien mandi dan keramas 3x sehari, dan gosok gigi 2 x sehari.

Di Rs

: Klien mandi 1 x pada pagi dan sore, diseka oleh perawat dan
keluarga.

3. Nutrisi
Di Rumah

: Klien menyukai aneka sayur dan buah-buahan, klien makan 2x

sehari, klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ,
klien sangat menyukai makanan yang sedikit asin.

Di Rs

: Klien makan porsi bubur saring dan gelas Air susu.

4. Eliminas
Di Rumah

: Klien memiliki riwayat ambien, namun secara keseluruhan BAB

dan BAK tidak ada gangguan.

Di Rs

: Klien mengatakan BAB dan BAK lancar.

5. Psikososial
Klien senang sekali bercengkrama, berkomunikasi dengan keluarga
khususnya cucu klien, dan bersosialisasi dengan teman dan kerabat klien. Namun
selama di rawat di RS hampir semua kegiatan yang dilakukan klien dirumah
terganggu.
6. Seksual
Tidak terkaji
7. Spritual

Klien

berharap

cepat

sembuh,

klien

ingin

melakukan

aktivitas

beribadahnya secara normal lagi.

2. DATA FOKUS
Data Subjektif (DS) : Anak klien mengatakan bahwa ibunya mengeluh pusing,
sakit kepala yang hebat, adanya mual dan muntah sebelum di
bawa ke RS.
Data Objektif

: Hasil TTV
TD : 210/70

Inspeksi
Palpasi

N: 87x/m

R: 20x/m T: 37C

: Bentuk dada simetris , pergerakan dada normal.

: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan saat dilakukan palpasi ,
dan tidak adanya asietas.

Perkusi

: Suara pernapasan sonor saat di perkusi

Auskultasi

: Terdengar bunyi suara vesikuler, irama jantung reguler, dan

terdapat bnyi S1 dan S2 Tunggal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Radiologi ( Rontgen ) : Tgl 05 juli 2012
Thorax AP
C. Icifikasi Aorta
Cor dal Pulmo Normal

CT. Scan : Tgl 06 Juli 2012

Hasil :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Sinusitis maxilaris kiri

Nasopharinx spaca normal
Calvaria selia mastoid normal
Subarachnoid hemorrhage mengisi cinterna fissura
Lacunar infarction Genu corpus callesum 911 mm dan left internal
capsul 3,8 mm.
Pelebaran temporal Hurn Ventricle lateralis D/S
Calcifikasi pineale / plexus choroideus
Tampak midline shift 1,9 mm tekanan.
Calcifikasi pineal plexus choroideus.

Hasil Kesimpulan :
- Lacunar infarction
- SAH

 Hasil Labolatorium

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Stab
Segmen
Limfosit
Monosit
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
LED
Kimia Klinik
Gula Darah
Glukosa Darah sewaktu
Lemak
Cholesterol total
HDL cholesterol
LDL cholesterol
Trigliserida
Fungsi Hati
SGOR
SGPT
SRO
Imunologi

Hasil

Satuan

Rujukan

12,9
16600*(+)
4,56
354000*(+)
39,5

gr/dl
/mm
Juta / mm
/mm
%

11,5 15,5
4000 11000
4,50 5,50
15000 350000
35,0 45,0

0
0*(-)
2
86*(+)
10*(-)
2*(-)

%
%
%
%
%
%

01
03
06
50 70
25 40
37

86,6
28,3
32,7
42,0

mm/jam

82,0 92,0
27,0 31,0
32,0 37,0
<20

186

mg/dl

<200

282*(+)
60
191
155* (+)

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

<200
>35
<130
<130

21
14

u/L
u/L
mg/L

<32
<32

6* (+)
<6

Keterangan

F. TERAPI FARMAKOLOGI

Tanggal
05 juli 2012

Nama Obat

Jam Pemberian

Infus :
RL : 16 tts/m

s.d 06 juli 2012

Injeksi : Panso 2 x 1
PO

: Rensikap 3 x 25 mg
Lovas 5 mg 1 x 1 ( mlm )
Xanax 0,5 mg 1 x 1 ( mlm )

Ket : Observasi TD/ 6 jam

07 juli 2012

Infus :
RL : 16 tts / m
Injeksi : Panso 2 x 1 vial

PO

13 01

Neurotan 3 x 1 sp

13 21 05

Soholin 2 x 1 amp

05 21

: Xanax 1 x 1
Diovan 1`x Tab
Covask 1 x Tab
Mayoves 3 x 1
Mefinal 3 x 1
Trolip

08 Juli 2012

300 1 x 1 (mlm)

Infus : Clinimix : Clinolaic 20 t/m

Injeksi : Panso : 2 x 1

13 01

Neurotan 3 x 1

13 21 05

Soholin 2 x 1

09 - 21

PO : Xanax 1 x 1
Diovan 1 x Tab
Covask 1 x Tab
Mayoves 3 x 1
Mefinal 3 x 1

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
1
2
3

DIAGNOSA
Nyeri ( sakit kepal ) b.d Peningkatan tekanan vesikuler serebral
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2
Gangguan Pola tidur b.d Nyeri akut

Hari/Tanggal
07 juli 2012

Pukul

No Dx

Evaluasi

Paraf

12.00

S : Klien menyatakan bahwa dia

masih pusing.
O : Klien menunjukan isyarat non
verbal

sebelum

analgesik

diberikan

namun

setelah

diberikan klien tampak tenang.

-

Skla nyeri 6
Hasil TTV
TD: 170/100 mmHg
N : 86x/m
R : 24x/m T : 36,5c
A : Masalah teratasi sebagian
P : Interensi dilanjutkan
- Kaji nyeri
- Pantau TTV
- Ajarkan tehnik relaksasi.

S : Klien menyatakan bahwa

keadaanya sudah sedikit
membaik.
16.45

O :
-

Klien duduk dikasur

Klien BAB di toelit meski
masih dibantu keluarga.
Hasil TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 86x/m
R:

16x/m T : 36c
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
S : Klien mengatakan bahwa dia
sudah bisa tidur walau sesekali
terbangun.

O :

21.00

Lingkar mata klien sudah

mulai berkurang
Klien masih gelisah.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan.

Hari/Tanggal
08 juli 2012

Pukul

No Dx

Evaluasi

06.00

S : Klien menyatakan rasa nyeri

(kepala) mulai berkurang.
O : klien tampak tenang.
-

Skla nyeri 3
Hasil TTV
TD: 130/100 mmHg
N : 76x/m
R : 14x/m T : 37c

A : Masalah teratasi sebagian

P : Interensi dilanjutkan
- Kaji nyeri
- Pantau TTV
- Ajarkan tehnik relaksasi.

S : Klien menyatakan dia sudah

mulai mencoba bergerak,meski
masih dibantu keluarga.
12.00

O :
-

Klien sudah berusaha

BAK ke toilet meski
masih dibantu anaknya.
R : 17x/m T : 36c

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan.

Paraf

S : Anak klien mengatakan bahwa

ibunya sudah bisa tidur
nyenyak.
O :

17.45

Lingkar mata klien tidak

ada lagi.
Klien tidak gelisah.

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.