DATA

DS :

Penjelasan ilmiah

Planning ( Tujuan )

NOC :
Diharapkan rasa sakit
Anak klien mengatakan - Kemungkinan
kepala klien dapat
bahwa ibunya mengeluh
disebabkan karena berkurang bahkan tak
sakit kepala berat.
menurunnya
terasa lagi.
Dengan
DO :
tekanan serebral
kriteria Hasil :
-Klien tampak gelisah
dan
- Klien mampu
(Mengisyaratkan
memperlambat/me
mengkontrol nyeri (
bahasa non verbal
mengetahui
mblok respon
penyebab nyeri,
yang mengindikasi
simpatis efektif
mampu
nyeri)
dalam
menggunakan
-Klien tampak Meringis
tehnik non
menghilangkan
menahan rasa nyeri
farmakologi untuk
sakit kepala dan
pada bagian kepala.
mengurangi nyeri,
Hasil TTV :
komplikasi.
mencari bantuan
TD : 210 / 70, R : 20x/m - Nyeri ( sakit kepala )
saat kesulitan)
N : 93 x/m , T : 37c
Yang diderita
- Melaporkan nyeri
klien disebabkan
berkurang dengan
Skala Nyeri :
menerapkan tehnik
P : Nyeri pada Kepala
oleh pengaruh
menajemen nyeri.
Q : Berat
tekanan darah
- Mampu mengenali
R : K epala
S:7
yang meningkat
nyeri ( Skala,
T : 3 menit
Intensitas,
sehinggga berefek
Frekuensi, dan
DIAGNOSA 1 :
pada bagian saraf
tanda nyeri)
di otak sehingga
- Menyatakan rasa
Nyeri ( sakit kepala )
nyaman saat rasa
terasalah nyeri
b.d peningkatan
nyeri berkurang./
pada bagian
tak dirasa
tekanan vesikuler
kepala.
- Tanda vital dalam
serebral
rentang normal.

Intervensi (NIC)
1.

Evaluasi

secara komprehensif

mengetahui secara

pengkajian nyeri

Anak klien menyatakan

termasuk lokasi,

detail tentang nyeri yang

secara

bahwa sakit kepala yang

karakteristik, durasi,

dirasakan klien.
Agar pihak

komprehensif, skla

dikeluhkan ibunya masih

nyeri klien 7
Skala nyeri :
10 : nyeri sangat

terasa namun sudah

berat
7-9 : Nyeri berat
4-6 : Nyeri sedang
1-3 : Nyeri ringan

Klien sesekali berkata

2.

perawat/keluarga klien

faktor presipitasi.
Observasi reaksi

lebih memperhatikan

nonverbal dari
3.

ketidaknyamanan.
Mempertahankan tirah

4.

baring fase akut

Berikan tindakan

setiap reaksi yang

3.

dilakukan klien.
Meminimalkan stimulasi

4.

/meningkatkan relaksasi.
Tmeneyebabkan

10. Melakukan

S:

berkurang.
Aduh sakit sekali nak
kepalaku

nyeri dirasa sekitar

O:

3 menit
11. Mengobservasi reaksi

nonfarmakologi untuk

indakan yang

menghilangkan sakit

menurunkan tekanan

nonverbal dari

( walau isyaratnonverbal

kepala seperti kompres air

vaskuler sserebral dan

ketidaknyamanan

indikasi nyeri tidak klien

biasa/hangat pada dahi,

yang

dengan

axila dan lipatan paha

memperlambat/memblok

tunjukan)

memperhatikangerak

serta pijatan bagian

respon simpatis efektif

punggung, dan leher,

dalam menghilangkan

redupkan lampu kamar,

sakit kepala dan

nonfarmakologi untuk

A : Masalam Belum

komplikasi.
Aktivitas yang

alternatif menghilangkan

teratasi

sakkkit kepla klien,

-Kepala klien masih

dan aktivitas dalam waktu

meningkatkan

seperti kompres, pijatan

sakit.

tenang.
Hilangkan aktivitas

vasokontriksi

vasokontriksi yang dapat

kepala pada adanya

menghilangkan aktivitas

meningkatkan sakit

peningkatan tekanan

yang dapat memaju

vaskuler serebral.
Pusing dan penglihatan

terjadinya vasokontriksi
yang dapat meningkatkan

-Kaji tingkat nyeri

kabur sering

sakit , misalnya hindari

-Pantau ttv tiap 4 jam

lakukan tehnik distraksi,

relaksasi dan imajinasi,

5.

Implementasi

Agar dapat

frekuensi, kualitas dan

2.

Rasional

Lakukan pengkajian nyeri 1.

5.

menyebabkan sakit

seperti mengejan saat

6.

BAB.
Bantu pasien dalam

7.
8.

ambulasi sesuai kebutuhan

Berikan makanan lunak
Kaji TTV klien tiap 6 jam
sekali.

6.

berhubungan dengan
7.

sakit kepala.
Meningkatkan
kenyamanan umum ,

- Klien masih gelisah

Skala nyeri 6

gerik klien.
12. Memberikan tindakan

di punggung dan leher.

13. Meminimalkan dan

mengejan saat BAB.

14. Memberikan ambulasi
untuk mempermudah

P : Intervensi
Dilanjutkan

sekali
-lakukan
relaksasi/distraksi

9.

Kolaborasi pemberian
analgetik.
Kolaborasi pemberian

8.

tekanan darah tiap 6 jam

obat antiesietas
lonazepanm
(ativan,diazepan (vallum).

mempermudah menelan.
bergerak.
Mengetahui perubahan 15. Memberikan cairan /

9.

sekali.
Dapat mengurangi
ketegangan dan
ketidaknyamanan yang
diberatkan oleh stres.

makanan yang lunak

sedikit namun sering.
16. Mengkaji ttv tiap 6 jam
sekali :
Hasil L
TD : 210/70 N : 93x/m
R : 20x/m , T : 37c
9. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik dan
antiansietas

DATA

Penjelasan ilmiah

DS :

Planning ( Tujuan )
NOC :
Diharapkan klien
mampu melakukan
aktiitas yang
ditoleransi secara
mandiri.
Dengan
kriteria Hasil :

1.
- Kemungkinan
disebabkan karena
bahwa dia merasa sakit
klien masih lemah,
jika bergerak.
dan masih bersesuian
dengan keadaan fisik
Klien merasa lemah dan
yang kini mulai
tak berdaya.
menurun.
- Faktor usia juga
2.
berperan
dalam
hal
Klien
dapat
DO :
ini karena
berpartisipasi dalam
-Klien tampak hanya
kemampuan otot dan
aktivitas yang
beristirahat ditempat
cadangan energi
diinginkan /
yang
menurun
diperlukan.
tidur
3.
- Melaporkan
sehingga klien
- Klien nampak lemah
- Dari hasil penilaian
peningkatan dalam
tampak cepat lelah,
toleransi aktivitas
apalagi
beraktivitas
skala aktivitas
yang dapat di ukur.
lama.
didapat data :
- Menunjukan
- Diharapkan dengan
4.
penurunan dalam
beristirahat klien
Makan/minum : 3
tanda tanda
dapat kembali
5.
Mandi
:3
intoleransi
fisiologis.
mengelola
cadangan
Toilleting
:3
energi yang baru
Berpakaian
:2
6.
Mobilitas
sehingga dapat
bergerak perlahanditempat tidur : 2
lahan.
Berpindah
:2

Klien mengatakan

Ambolasi/ROM : 2
DIAGNOSA 2

Intoleransi Aktivitas
b.d Kelemahan
Umum
ketidakseimbangan
antara suplai dan

Intervensi (NIC)
Kaji respon klien terhadap aktivitas ,perhatikan
frekuensi nadi 20x/m diatas
frekuensi istirahat :
peningkatan tekanan darah
yang nyata selama/ sesuai
aktivitas
dispnea,pusing/pingsan.
Instruksikan pasien tentang
tehnik penghematan energi misal : menggunakan kursi
saat menyisir rambut atau
menyikat gigi, melakukan
aktivitas dengan perlahan.
Berikan dokongan untuk
Untuk melakukan
aktivitas / perawatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi.
Berikan bantuan sesuai
kebutuahn.
Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan keadekuatan
sumber-sumber energi.
Instruksikan kepada
pasien/keluarga dalam
penggunaan tehnik
relaksasi ( misal distraksi
visualisasi selama
aktivitas.
-

Rasional
Menyebutkan parameter
membantu dalam
mengkaji respon
fisiologi terhadap stres
aktivitas dan bila ada
merupakan indikator dari
kelebihan kerja yang
berkaitan dengan tingkat
aktivitas.
Tehnik penghematan energi
mengurangi penggunaaan
energi juga membantu
keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen O2.
Kemajuan aktivitas
bertahap mencegah
peningkatan kerja
jantung tiba-tiba.
Memberikan bantuan
hanya sebatas kebutuhan
akan mendorong
kemandirian dalam
melakukan aktivitas.
Pemasukan nutrisi sesuai
dengan pola aktiitas
pasien dapat
emningkatkan energi
pasien untuk melakukan
aktivitas.
Tehnik relaksasi dapat
membantu
meminimalkan nyeri saat
beraktivitas.

Implementasi
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mengkaji respon klien

terhadap aktivitas
dengan memperhatikan
frekuensi nadi 20x/m.
Menginstruksikan
pasien tentang
penghematan energi
misalnya :
Menggunakan kursi
saat mandi, duduk saat
menyisir, dan
menggosok gigi.
Memberikan dokongan
kepada klien dalam
melakukan aktivitas
perawatan diri.
Memberikan bantuan
sesuai kebutuhan agar
klien dapat lebih
mandiri.
Memantau asupan
nutrisi klien untuk
memastikan
keadekuatan sumbersumber energi yang
dijadikan asupan
selama ini.
Menginstruksikan
kepada pasien/keluarga
dalam tehnik relaksasi ,
misalnya Berbagi cerita
tentang sesuatu yang
disenangi klien , atau
mengingat hal-hal yang
klien sukai.

Evaluasi
S:
Klien mengatakan
sudah bisa miring kanan
dan miring kiri dikasur
meski masih dengan
bantuan anaknya.
Rasa sakit saat bergerak
dirasakan klien
berkurang
O:
- Hasil TTV
TD : 190/90 N :96x/m
R : 14x/m T : 36,8c
Klien mulai mencoba
duduk di kasur.
Klien terlihat lebih
bertenaga.
Aktivitas sehari-hari
klien sudah mulai
dilakukan sendiri.
A : Masalam teratasi
sebagian
klien sudah bisa miring
kanan dan kiri dan rasa
sakit saat bergerak
berkurang.

P : Intervensi

kebutuhan oksigen

Dilanjutkan

(O2).

- Instruksikan klien
tentang tehnik
penghematan energi.

DATA

Penjelasan ilmiah

Planning ( Tujuan )

Intervensi (NIC)

Rasional

Implementasi

Evaluasi

DS :

NOC :
Diharapkan klien
dapat tidur secara
normal,dan kesulitan
dalam tidur dapat
teratasi dengan tujuan klien tidur nyenyak.
Dengan kriteri hasil :
Klien akan
menunjukan aktivitastidur yang ditandai
dengan indikator
berikut : ( 1 5 )
1 : Ekstrim
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
gangguan.
Jumlah tidur tidak
terganggu
- Perasaan nyaman dan
segar setelah
beristirahat/tidur.
- Terjaga dengan waktu yang sesuai.
- Pasien akan
mengidentifikasikan
tindakan yang dapat
meningkatkan tidur/
istirahat.

Anak klien mengatakan - Hal ini terjadi akibat

kemungkinan karena
bahwa ibunya sulit tidur
klien masih
setiap malam , jikapun
memikirkan
sesuatu/ada
tidur tetap saja tidak
masalah/kecemasan
nyenyak , dan sering
akan penyakit yang
terbangun tengah
klien derita.
- Karena
malam.
lingkungan/suasana
disekitar klien yang
DO :
tidak kondusif
sehingga pola tidur
Pada saat malam hari
klien terganggu.
klien tampak gelisah,
- Akibat makan/minum
klien kadang minta
nakanan.minuman
yang mengandung
ditemani anaknya untuk
cafein
berbicara.
- Tampak lingkar hitam
didaerah mata klien.
DIAGNOSA 3

Gangguan pola
tidur b.d Nyeri akut.

Peningkatan tidur : Fasilitasi - Obat tidur yang

mengandung supresor
siklus tidur/bangun yang
fase tidur REM akan
teratur.
membuat pasien merasa
tak nyaman saat bangun
Aktivitas keperawatan :
tidur.
Kolaboratif : Dukung
- Ketakutan, masalah dan
penggunaan obat tidur
komplik merupakan salahyang tidak mengandung
satu penyebab gangguan
supresor fase tidur REM.
pola tidur.
Bantu pasien
- Lingkungan yang tidak
mengidentifikasikan
kondusif merupakan
faktor-faktor yang mungkin
salah satu penyebab
menyebabkan kurang tidur.
gangguan pola tidur.
Hindari suara keras dan
- Hindari minuman yang
penggunaan lampu saat
mengandung cafein
tidur malam , berikan
karena dapat emnunda/
lingkungan yang tenang
bahkan menghilangkan
dan damai serta
ngantuk.
minimalkan gangguan.
- Relaksasi dapat membantu
Ajarkan pasien untuk
membuat klien menjadi
menghindari makanan dan
lebih releks dan nyaman
minuman pada jam tidur
serta tenang sehingga
karena dapat mengganggu
klien dapat dengan
jadwal tidur.
mudah tertidur dengan
Lakukan relaksasi dengan
nyenyak.
pijatan yang nyamn ,
pengaturan posisi dan
sentuhan efektif .
-

Mengkolaborasikan
pemberian obat tidur yang
tidak mengandung
supresor fase tidur REM,
sehingga ketika bangun
tidur klien tetap merasa
nyaman.
Membantu
mengidentifikasi faktor- faktor yang menyebabkan
kurang tidur dengan
bmembuat tenang fikiran ,
seta menghindari
ketrakutan dan kecemasan
terhadap sesuatu.
Menghindari suara keras
dan penggunaan lampu
yang terang saat tidur,
hindari berbicara yang
lama, sehingga tidak
emmacu suara keributan /
bising.
Mengajarkan pasien untuk
menghindari
makanan/minuman
khususnya yang
mengandung cafein
seperti kopi.
Melakukan tindakan
relaksasi dengan pijatan
dan sentuhan yang efektif
agar klien mudah tertidur.

S:
Anak klien mengatakan
bahwa ibunya sudah
bisa tidur , meski ada
satu klai terbangun saat
ingin minum.
Tidur klien mulai
nyenyak.
O:
- Klien sudah tidak
merasa gelisah.
- Masih ada lingkaran
berwarna hitam akibat
kurang tidur pada ke2
mata pasien.
A : Masalam teratasi
sebagian
Klien sudah bisa tidur
meski masih nampak
adanya lingkar hitam
pada mata klien.
P : Intervensi
Dilanjutkan