ASUHAN KEBIDANAN INTRA

NATAL CARE
(INC)

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

NORMAL
TERHADAP Ny. A DI BPS BUNDA
ASIH
SEPUTIH RAHMAN LAMPUNG
TENGAH
TAHUN 2007

Tanggal masuk : 15-01-2007, jam 06.55 WIB

Tanggal pengkajian : 15-01-2007, jam
07.00 WIB

I. Pengumpulan Data
Dasar

A. Data Subyektif
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Nama : Tn. S
Umur : 24 th
Umur : 28 th
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMP Pendidikan
: SMA
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat
: Rama Nirwana
Alamat
: Rama Nirwana
Seputih Raman
Seputih Raman
Lamp-Tengah
Lamp-Tengah
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari
vagina keluar lendir berwarna kecoklatan sejak 3 jam yang lalu.

3. Riwayat Perkawinan
Menikah
:1
kali
Lama
:1
tahun
Status
: menikah
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang lalu
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis dan
HIV aids, penyakit menurun seperti diabetus melitus dan hipertensi, dan
penyakit menahun seperti jantung, TBC, dan ginjal.
b. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan sekarang dirinya sedang tidak menderita penyakit
menular seperti hepatitis dan HIV aids, penyakit menurun seperti
diabetus melitus dan hipertensi, dan penyakit menahun seperti
jantung,TBC, dan ginjal.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah ada atau yang sedang
menderita penyakit menular seperti penyakit kuning dan HIV aids.
Penyakit menurun seperti diabetus mellitus dan hipertensi, dan penyakit
menahun seperti jantung, TBC dan ginjal.
d. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat kehamilan
kembar.

5. Riwayat Menstruasi
Amenorhoe : 9 bulan
Menarche
: 13 tahun
Lama
: 6 7 hari
Banyak
: 3 x ganti pembalut / hari
Siklus
: 28 hari
Teratur/ tidak
: Tidak teratur
Dismenorhoe
: Tidak ada
Flour albus : Tiap sebelum dan sesudah haid, selama 3 hari
warna
putih,
tidak bau, tidak gatal.
HPHT
: 20-04-2006
HPL
: 27-01-2007
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
Ha
Persalinan
Nifas
mil tgl UK Tm Jeni Pen komplika
Anak
ke- lahi
ppe
s
olo
si
r

rsli
nan

per
sali
nan

ng

Ibu

Bay
i

JK

BP

PB

lakt ko
asi mpl
ikas
i

7. Riwayat KB
Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan: Lama
:Keluhan
:Rencana KB : KB suntik
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan hamil anak ke : I
Usia kehamilan
: 9 bulan
Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur kehamilan 19 minggu
Pergerkan janin dalam 24 jam terakhir Ibu merasakan sebelum mulas
dirasakan gerak janin sangat kuat, setelah mulas timbul ibu merasakan
gerakan janin kuat sebanyak 6-7 kali.
ANC sejak umur kehamilan
: 1 bulan di BPS
ANC: TM 1
: Frekuensi
: 1 kali
Keluhan
: Mual dan muntah
Terapi : vitamin B6 dan kalk
TM II
: Frekuensi
: 2 kali
Keluhan
: Tidak ada keluhan
Terapi : Kalk, Fe, vitC
TM III
: Frekuensi
: 4 kali
Keluhan
: Tidak ada

Terapi : Bcomplex, Kalk, Fe

Imunisasi TT :TT1
: pada usia kehamilan 5 bulan di bidan
TT2 : pada usia kehamilan 6 bulan di bidan
Pendidikan kesehatan dan penyuluhan yang diperoleh: nutrisi cukup untuk
ibu hamil pada TM I dan senam hamil pada TM II.
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Nutrisi
Saat hamil
: ibu makan 3x / hari, porsi sedang (pagi, siang, malam),
biasanya makan
nasi, lauk tempe / ikan, sayur. Minum air putih, 8
gelas/ hari.
Saat bersalin : setelah ibu mulai merasan mulas pada perutnya timbul
rasa malas makan, tapi ibu banyak minum air putih.
Eliminasi
Saat hamil
: ibu BAK 8 - 9 kali/ hari, kuning jernih, bau khas, sedikitsedikit. Dan BAB
1 kali/ hari, kuning, padat, bau khas, cukup.
Saat bersalin : Hari ini ibu sering buang air kecil, dan Hari ini ibu sudah
BAB, ibu biasa
BAB tiap hari 1 x saat pagi.
Istirahat
Saat hamil
: ibu tidur malam 6 -7 jam / hari, tidur siang 3 jam / hari,
dan Seiring
dengan usia kehamilan keluhannya adalah pada posisi tidur
yang sedikit kurang nyaman.
Saat bersalin : Ibu setelah mulas timbul dari pukul 19.00 Wib sampai
pengkajian
dilakukan ibu tidak bisa tidur.

Personal hygiene
Saat hamil : ibu mandi 2 kali / hari (pagi dan sore),sikat gigi 2
kali /
hari (pagi dan malam), mencuci rambut 3 hari sekali,
ganti
pakain dalam dan luar 2 kali / hari (setelah mandi).
Saat bersalin
: Ibu sudah mandi, sikat gigi, ganti pakaian
dalam dan luar
tadi pagi.
10.
Perilaku Kesehatan (Kebiasaan-kebiasaan)
Merokok
: Ibu tidak merokok
Minum jamu
: Ibu minum jamu-jamuan
Minuman keras
: Ibu tidak minum minuman keras
Pantangan (makan/minum): Ibu tidak memiliki pantangan dalam
makan atau minum apapun, selama itu tidak membahayakan
kehamilannya.
11.
Riwayat Psikologi
a. Respon ibu dan keluarganya
Ibu mengatakan bahwa ia dan suaminya serta keluarganya
sangat menantikan kelahiran anak pertamanya, tetapi ibu
merasa sedikit cemas dan takut dalam menghadapi proses
persalinannya.

b. Persepsi ibu terhadap respon keluarga

Ibu mengatakan respon keluarganya baik
c. Hubungan Keluarga
Hubungan ibu dengan keluarga dan kerabat yang lain baik.
12. Riwayat Sosial Budaya
Hubungan ibu dengan tetangganya cukup baik, ibu juaga
masih mempercayai adat-istiadat Jawa sedikit-sedikit.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Status emosional : ibu kelihatan cemas dalam menghadapi
persalinan
TTV
: Tekanan darah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 78 x / menit
Pernafasan
: 24 x / menit
Suhu
: 37,3 0C

Suhu : 37,3 0C
Tinggi badan : 151 cm
Berat badan : - Sebelum hamil : 45 kg
- Sesudah hamil
: 56 kg
LILA : 24 cm
2. Pemeriksaan Khusus
(Inspeksi)
Kepala
Rambut: bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi, warna hitam, pendek, lurus.
Wajah
: simetris, tidak edema, tidak ada cloasma gravidarum, tidak
ada lesi, tampak
menggigit bibir bawah saat adanya kontraksi.
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, tidak ada
pembesaran palpebra.
Hidung: simetris, tidak ada polip, tidak ada secret.
Telinga
: simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada lesi.
Mulut: bibir normal tidak sumbing, tidak stomatitis, warna merah muda, sedikit
kering, lidah bersih, gusi tidak berdarah, gigi bersih dan lengkap, tidak caries,
tidak berlubang.
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, dan tidak ada pembesaran kelenjar lymfe. (palpasi)
Aksila
: tidak ada pembesaran kelenjar lymfe, tidak ada lesi, simetris.

Dada
Jantung
Paru-paru
Payudara

: normal, tidak terdengar mur-mur (auskultasi)

: tidak terdengar ronchi atau whezing (auskultasi)
: Bentuk
: simetris antara kanan dan kiri
Areola
: terjadi hiperpigmentasi
Colustrum
: belum keluar
Bekas luka
: tidak ada
Putting susu
: menonjol
Benjolan / tumor : tidak ada
Rasa nyeri
: tidak ada
Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang : lordosis
Pinggang (nyeri ketuk) : tidak ada (perkusi)
Abdomen
Bekas luka
: tidak ada luka bekas operasi SC atau operasi yang lain
Konsistensi
: lunak
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Benjolan
: tidak ada
Pembesaran liver
: tidak ada
Kandung kemih
: kosong

Ekstremitas atas dan bawah

Edema
: - ekstremitas atas, kanan dan kiri = tidak terdapat edema.
- ekstremitas bawah, kanan dan kiri = tidak terdapat edema.
Varices: - ekstremitas atas, kanan dan kiri = tidak terdapat varices.
- ekstremitas bawah, kanan dan kiri = tidak terdapat varices.
Kuku : - ekstremitas atas, kanan dan kiri = pendek, bersih.
- ekstremitas bawah, kanan dan kiri = pendek, bersih.
Genetalia
Tanda Chadwick
: terdapat tanda chadwik yaitu biru ke ungu unguan.
Varices
: tidak ada.
Oedema
: tidak ada.
Bekas luka
: tidak ada.
Kelenjar bertholini: tidak terdapat pembesaran kelenjar bartholini.
Pengeluaran : lendir bercampur dengan darah (blood slym)
Hemoroid
: tidak ada
Anus : belum mengembang
Kebersihan
: bersih
(Palpasi)
Leopold :
Leopold I: 3 jari bawah PX (30cm), fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
berarti bokong.
Leopold II: Pada bagian sebelah kanan perut ibu teraba bagian keras,
memanjang, seperti papan
yaitu punggung janin (PU KA). Sedangkan
bagian kiri ibu teraba bagian terkecil janin.

Leopold III : Bagian terendah teraba bulat, keras, dan melenting (kepala). U
Leopold IV : Konvergen kepala masuk 3/5 bagian.
Mc Donald
: 30 cm,
TBJ : ( TFU 11) X 155
: ( 30 11 ) X 155 = 2945 gram
His : 3 x dalam 10 menit, lamanya 35 detik.
(Auskultasi)
DJJ : Puntum maximus : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan.
Frekuensi
:135 x/mnt (teratur)
(Perkusi)
Reflek patella: (+) / (+)
Pemeriksaan Dalam
Pukul 07.30 Wib
v/v : lendir bercampur dengan darah (blood slym)
Perineum
: elastis
serviks
: tebal dan kaku
Pembukaan
Effasement
Ketuban
Presentasi
Denominator
Hodge

:
:
:
:
:
:

5 cm
50 %
(+)
kepala
uuk.ka-dep
III

II. Interprestasi Data

Dasar
1

Diagnosa: Ny. A G1P0A0 hamil 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin
tunggal, hidup,
presentasi kepala, intra uterin, keadaan jalan lahir
normal, KU ibu dan janin baik.
DS
: Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama, usia kehamilan
38 minggu,
HPHT : 20-04-2006.
Perutnya terasa mulas-mulas dan pada bagian bawah sejak 3 jam yang lalu.
DO
: KU
: Baik
Kesadaran: CM
TTV
: Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi
: 78 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu
: 37,3 0C
Inspeksi
konjungtiva merah muda
sclera tidak ikterik
Palpasi
Leopold I: 3 jari bawah PX (30cm), fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting
berarti bokong.

Leopold II: Pada bagian sebelah kanan perut ibu teraba bagian
keras,
memanjang, seperti papan yaitu punggung janin (PU
KA).
Sedangkan bagian kiri ibu teraba bagian terkecil janin.
Leopold III: Bagian terendah teraba bulat, keras, dan melenting
(kepala). U
Leopold IV: Konvergen kepala masuk 3/5 bagian.
Auskultasi
DJJ : Puntum maximus : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan.
Frekuensi : 135 x/mnt (teratur)
Pada pemeriksaan dalam di dapat pengeluaran lendir bercampur
darah (blood slym), 5 cm, serviks tebal dan kaku, ketuban positif,
effasement 50 %, presentasi kepala, denominator uuk.ka-dep, di
hodge III, his 3 x dalam 10 menit lamanya 35 detik.
2. Masalah
: Nyeri adanya his
DS : Ibu terlihat gelisah dan kesakitan dan tampak menggigit
bibir bawah saat adanya kontraksi.
DO : His timbul 3 x dalam 10 menit, lamanya 35 detik
3. Kebutuhan Penyuluhan :
Penyuluhan tentang cara menghadapi persalinan dan menjelaskan
tentang mekanisme rasa nyeri pada saat persalinan.

III. Antisipasi Diagnosa dan

Masalah Potensial Yang
Berhubungan (Kala I)

Untuk sementara tidak ada.

IV. Membutuhkan Tindakan Segera

/ Kolaborasi (Kala I)

Untuk sementara tidak ada.

V. Rencana Management
(Kala I)
Diagnosa : G1P0A0 hamil 38 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin
tunggal, hidup,
presentasi kepala, intra uterin, keadaan jalan
lahir normal, KU ibu dan janin
baik.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada pasien, diharapkan
pasien dapat
melewati kala I : 8 - 9 jam pembukaan lengkap.
Kriteria :
Keadaan umum ibu baik
TTV dalam batas normal:
Tensi
: sistole : 110 130 mmHg
diastole
: 70 90 mmHg
Nadi : 76 - 92 x / menit
RR : 18 - 24 x/menit
Suhu
: 36,5 37,5 0C
Djj (+) kuat : 120 160 x/menit
His adekuat : 4 x 1040
Terdapat kemajuan persalinan

Intervensi

1. Lakukan pendekatan terapeutik pada klien dan keluarga

R/ Dengan pendekatan terapeutik pada klien dan keluarga dapat
menciptakan hubungan baik antara keluarga dan petugas
kesehatan.
2. Persiapan ruangan untuk persalinan, persiapkan perlengkapan,
bahan-bahan dan obat-obatan yang dibutuhkan
R/ Peralatan yang disediakan sebelumnya akan memperlancar
proses
pertolongan persalinan.
3. Observasi TTV
R/ Untuk mengetahui secara dini adanya kelainan dan komplikasi.
4. Observasi Djj
R/ Untuk mendeteksi jantung janin normal atau tidak.
5. Observasi kontraksi
R/ Untuk melihat dan menilai kemajuan persalinan.
6. Anjurkan ibu untuk miring kiri
R/ Dengan miring ke kiri bayi tidak akan menekan vena cava
inferior
sehingga sirkulasi darah ibu ke plasenta akan menjadi
lancar.

7. Melakukan pemeriksaan dalam (VT)

R/ Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
penurunan kepala.
8. Memberikan asupan nutrisi
R/ Untuk menambah energi dalam persalinan.
9. Observasi CHPB
R/ Untuk mengetahui kemajuan persalinan.
10.
Lakukan pengawasan Kala I / Observasi dengan
partograf
R/ Untuk memudahkan dalam pemantauan kemajuan
persalinan, baik keadaan ibu maupun janinnya.

VI. Implementasi Langsung

(Kala I) tanggal 15-01-2007
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan pembukaan
serviks 5 cm, serviks tebal dan kaku, ketuban positif.
2. Menyiapkan ruangan untuk persalinan.
3. Menyiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obat yang
dibutuhkan.
4. Mempersiapkan rujukan jika terjadi penyulit dalam
persalinan.
5. Mendukung dan menganjurkan keluarga / suami untuk
mendampingi ibu.
6. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman yaitu
miring kiri.
7. Menganjurkan ibu tetap mendapat asupan nutrisi selama
persalinan (makanan ringan dan minum air).
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
9. Menjaga lingkungan tetap bersih untuk mencegah infeksi.
10. Menyakinkan ibu bahwa persalinan akan lancar.

12.Melakukan penyuluhan cara mengejan efektif

a. Menjelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan
baik dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi.
b. Mengajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan pada saat his dan
telah memasuki kala II persalinan. Sehingga diafragma berfungsi lebih baik,
badan ibu di lengkungkan dengan dagu di dada, Kaki ditarik kearah badan
sehingga lengkungan badan dapat membantu mendorong janin.
c. Mengobservasi cara mengejan Ibu
d. Melibatkan keluarga dalam memberi semangat bahwa ibu bisa mengedan
efektif.
13.Melakukan penyuluhan cara mengatasai rasa nyeri
a. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri. Nyeri disebabkan karena adanya
kontraksi pada dinding rahim yang akan membantu mendorong janin untuk
turun
b. Mengajarkan cara mengatasi nyeri. Ibu disuruh untuk berjalan-jalan bila masih
bisa, kemudian menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring kiri, agar
pembukan serviks lebih cepat.
c. Menganjurkan ibu untuk mengatasi rasa nyeri.
14.
Observasi ibu mengatasi rasa nyeri
Libatkan keluarga untuk memberi semangat kepada ibu unuk bisa mengatasi rasa
nyeri dan membantu mengalihkan rasa nyeri dengan mengusap pinggang ibu dan
mengajak ibu berbicara
15.
Melakukan observasi Kala I menggunakan partograf, mengenai
DJJ, penurunan kepala, pembukaan serviks, frekuensi his dan tanda vital

VII. Evaluasi
Tanggal : 15-01-2007
Jam
: 13.30 WIB

: 1. Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan kuat.

2. Ibu mengatakan ingin BAB
3. Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak tahan lagi.
O : - Keadaan umum: Baik
- Kesadaran : CM
- TTV
: Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi
: 78 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu
: 37,3 0C
HPHT: 20-04-2006
HPL : 27-01-2007
(Pemeriksaan fisik)
Payudara
Areola
: terjadi hiperpigmentasi
Colustrum
: belum keluar

Abdomen :
Leopold
Leopold I :
3 jari bawah PX (30cm), fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting berarti bokong.
Leopold II :
Pada bagian sebelah kanan perut ibu teraba bagian keras,
memanjang, seperti papan yaitu punggung janin (PU KA).
Sedangkan bagian kiri ibu teraba bagian terkecil janin.
Leopold III :
Bagian terendah teraba bulat, keras, dan melenting
(kepala). U
Leopold IV :
Divergen kepala masuk 0/5 bagian.
DJJ : Puntum maximus
: 3 jari di bawah pusat.
Frekuensi
:135 x/mnt (teratur)

His
: 4 x dalam 10 menit, lamanya 45 detik, kuat dan
teratur
Pemeriksaan genetalia:
v/v : tidak ada kelainan.
Pemeriksaan dalam:
Pengeluaran
: lendir disertai darah dan cairan warna
jernih
Perineum : menonjol
Portio
: tidak teraba
Pembukaan
: 10 cm (lengkap)
Effasement : 100 %
Ketuban
: (-), spontan pecah warna jernih, jumlah 500
cc, tidak
terdapat bagian yang menumbung
Presentasi : kepala
Denominator
: uuk
Hodge
: IV

A :
1 Diagnosa: Ny. A G1P0A0 hamil 38 minggu, inpartu kala II, janin tunggal,
hidup, presentasi kepala, intra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU
ibu dan janin baik.
DS
: Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama, usia
kehamilan 38
minggu, HPHT : 20-04-2006.
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan kuat
Ibu mengatakan ingin BAB
Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak tahan lagi
DO
: KU
: Baik
Kesadaran: CM
TTV
: Tekanan darah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 78 x / menit
Pernafasan : 24 x / menit
Suhu
: 37,3 0C
Inspeksi
konjungtiva merah muda
sclera tidak ikterik
Palpasi
Leopold I: 3 jari bawah PX (30cm), fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting berarti bokong.

Leopold II :Pada bagian sebelah kanan perut ibu teraba bagian

keras, memanjang, seperti papan yaitu punggung janin (PU
KA). Sedangkan bagian kiri ibu teraba bagian terkecil janin.
Leopold III: Bagian terendah teraba bulat, keras, dan melenting
(kepala). U
Leopold IV: Divergen kepala masuk 0/5 bagian.
Auskultasi
DJJ : Puntum maximus : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan.
Frekuansi : 135 x/mnt (teratur)
Pemeriksaan genetalia:
v/v : tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan dalam di dapat:
pengeluaran lendir bercampur darah dan cairan warna jernih,
perinium menonjol, 10 cm (lengkap), ketuban (-) spontan
pecah warna jernih jumlah 500 cc, tidak terdapat bagian
yang menumbung, effasement 100 %, presentasi kepala,
denominator uuk, di hodge IV, his 4 x dalam 10 menit, lamanya
45 detik, kuat dan teratur.

2. Masalah
: Nyeri adanya his
DS : Ibu terlihat gelisah dan kesakitan
DO : His timbul 4 x dalam 10 menit, lamanya 45 detik, kuat dan
teratur.
3. Kebutuhan Penyuluhan :
Penyuluhan tentang teknik mengedan,
Penyuluhan tentang teknik relaksasi,
Support mental,
Pimpinan persalinan.
P:

Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap

Observasi KU ibu, DJJ dan his selama kala II
Siapkan peralatan partus
Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan dan
kelahiran
Berikan dukungan dan semangat pada ibu dan anggota
keluarganya
Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran

Setelah pembukaan lengkap, jelaskan pada ibu untuk hanya

meneran apabila ada dorongan kuat untuk meneran
Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan
Anjurkan ibu untuk makan, minum dan beristirahat di antara
kontraksi
Atur posisi ibu saat melahirkan
Lakukan pencegahan laserasi
Lahirkan kepala bayi
Periksa tali pusat pada leher
Lahirkan bahu
Lahirkan sisa tubuh bayi
Keringkan dan beri rangsangan pada tubuh bayi
Potong tali pusat
Melakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya bayi ke
dua.