YANG PERLU DIPERSIPKAN UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN DINAS :

NOTA DINAS

SURAT TUGAS

SPPD

LAPORAN PERJALANAN DINAS

KUITANSI

DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jalan M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043
JAWAI SELATAN 79454

NOTA DINAS
Kepada

Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Dari

Kepala Puskesmas Matang Suri

Tanggal

2-Jan-12

Nomor

001G/PKM-MTS/2012

Sifat

Biasa

Lampiran

1 Lembar

Hal

Merujuk pasien Jampersal

Dasar : DPA-SKPD Tahun 2012 Dinas Kesehatan Nomor 1.02.1.02.01.01.49.5.2.215.01

Tanggal 8 Februari 2012
Diperlukan Surat Tugas untuk kegiatan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Merujuk pasien Jampersal dari desa ke Puskesmas Rawat Inap
Apabila tidak berpendapat lain, mohon dapat menandatangani Surat Tugas a/n :
: Lista Mayanti
1 Nama
: 19890725 201101 2 005
NIP
Pangkat/ Gol : Pengatur / II-C
: Pelaksana Kebidanan
Jabatan
2 Nama
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan

:
:
:
:
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Matang Suri
Kecamatan Jawai Selatan

dr. H.Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jalan M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043
JAWAI SELATAN 79454

NOTA DINAS
Kepada

Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Dari

Kepala Puskesmas Matang Suri

Tanggal

23 Agustus 2012

Nomor

923/PKM-MTS/2012

Sifat

Biasa

Lampiran

1 Lembar

Hal

Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka merujuk pasien Jampersal ke Rumah
Sakit

Dasar : DPA-SKPD Tahun 2012 Dinas Kesehatan Nomor 1.02.1.02.01.01.5.2.215.01

Tanggal 8 Februari 2012
Diperlukan Surat Tugas untuk kegiatan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka merujuk
pasien Jampersal ke Rumah Sakit
Apabila tidak berpendapat lain, mohon dapat menandatangani Surat Tugas a/n :
1 Nama
: Yusnarti,Amd.Keb
NIP
: 19660601 198703 2 017
Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III-D
Jabatan
: Pelaksana Kebidanan
2 Nama
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan

:
:
:
:
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Matang Suri
Kecamatan Jawai Selatan

dr. H.Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jl. M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043
JAWAI SELATAN 79454

SURAT PERINTAH TUGAS

N O M O R : 924 /ST/PKM-MTS/2012

Dasar

DPA-SKPD Dinas Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

Tanggal 8 Februari 2012

MEMERINTAHKAN
Kepada

Pangkat/ Gol

: Yusnarti,Amd.Keb
: 19660601 198703 2 017
: Penata Tk.I/III-D

Jabatan

: Pelaksana Kebidanan

1 Nama
NIP/NRPTT

Untuk

2 Nama

NIP

Pangkat/ Gol

Jabatan

Perjalanan Dinas dalam Daerah untuk merujuk pasien Jampersal dari

Puskesmas Rawat inap ke Rumah Sakit Umum Pemangkat atas nama
Latipah

Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Matang Terap
: 23 Agustus 2012
,

KEPALA PUSKESMAS MATANG SURI

KECAMATAN JAWAI SELATAN

Tiba di
Pada tanggal

: RSUD Sambas
:
Pejabat yang dikunjungi

Tembusan
1
2

dr. H.Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

H KABUPATEN SAMBAS

MAS MATANG SURI

.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043

WAI SELATAN 79454

T PERINTAH TUGAS
R : 924 /ST/PKM-MTS/2012

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS

KESEHATAN

Jalan Pembangunan No. 99 Telepon ( 0562) 391691

SAMBAS 79162 KALIMANTAN BARAT
Lembar Ke

Kode No
Nomor

:
: 094
:

/SPPD-DKS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

mengadakan Perjalanan Dinas

Yusnarti,AMd.Keb / 19660601 198703 2 017

a. Pangkat dan golongan menurut PP no 6

a. Penata TK.I/III-D

b. Jabatan

b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

c.

Maksud Perjalanan Dinas

Merujuk Pasien Jampersal ke Rumah Sakit Umum atas nama

Latipah

Alat Angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat

Puskesmas Rawat Inap Matang Suri

b. Tempat Tujuan

Rumah Sakit Umum Pemangkat

a. Lamanya Perjalanan Dinas

7

Kendaraan Umum

satu

b. Tanggal Berangkat

23 Agustus 2012

c. Tanggal Harus Kembali

23 Agustus 2012

Nama

) hari

Pengikut :

Pembebasan Anggaran

Nama instansi yang dikuasainya

a. Instansi

Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Umur

Hubungan Keluarga /keterangan

b. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Sambas
Pada Tanggal : 23 Agustus 2012
Kuasa Pengguna Anggaran

HENDY WIJAYA,SKM,MPH
NIP.19690824 198911 1 001

Berangkat dari

: Puskesmas Matang Suri

( Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal

: 23 Agustus 2012
An. Kepala Dinas Kesehatan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Sambas

Agustiadi,S.Si.T
NIP.19680820 198911 1 002

II. Tiba di

RSU Pemangkat

Berangkat dari

: Puskesmas Matang Suri

Pada Tanggal

Pada Tanggal

Kepala

: RSU Pemangkat

Kepala

:RSU Pemangkat

III. Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Pada Tanggal

Kepala

Kepala

IV. Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Pada Tanggal

Kepala

Kepala

V. Tiba kembali di
: Puskesmas Matang Suri
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal
: 23 Agustus 2012

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

HENDY WIJAYA, SKM, MPH

NIP. 19690824 198911 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat Yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan ,kealpaannya angka 8 lampiran Surat menteri Keuangan

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jl.Pembangunan No.99 Telp. (0562) 391691
SAMBAS - KALIMANTAN BARAT 79162

LAPORAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA MERUJUK PASIEN
I. Pendahuluan
A. Umum / latar belakang
B. Landasan Hukum

:
: DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
: Nomor 1.02.1.02.01.01.49.5.2.2.15.01 Tanggal 8 Februari 2012

C. Maksud dan Tujuan

: Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Merujuk pasien Jampersal

dari desa ke Puskesmas Rawat Inap

II. Kegiatan yang dilaksanakan : Merujuk pasien Jamkesmas ke Rumah Sakit Umum Pemangkat

III. Hasil yang dicapai

: Pasien selamat sampai Puskesmas

IV. Kesimpulan dan saran

V. Penutup

: Demikian laporan perjalanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Dibuat di
Pada tanggal

: Matang Suri
: 2 Januari 2012

Pembuat Laporan

Lista Mayanti
19890725 201101 2 005

Kode Rekening

1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

TANDA - PENERIMAAN
Telah Menerima Uang dari

: KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak

: === Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran

Belanja perjalanan dinas dalam daerah untuk merujuk pasien Jampersal atas nama Latipah Pelayanan kesehatan
dasar ke Rumah Sakit Umum Pemangkat Bulan Agustus 2012, sesuai dengan surat perintah tugas No 924 ./ST/PKMMTS/2012 tanggal 23 Agustus 2012 dan SPPD No.094/
/SPPD-DKS tanggal 23 Agustus dengan perincian
sebagai berikut :
- Uang Harian
- Transport

Rp
Rp
Rp

235,000
75,000
310,000

Sambas., .
Yang Menerima

Nip. 140182974

Terbilang
Rp.
\

310,000.00
Yusnarti,AMd.Keb
NIP.19660601 198703 2 017

Harap jangan ada coretan

Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Dibukukan :

Tanggal
Nomor
HENDY WIJAYA, SKM, MPH
NIP. 19690824 198911 1 001

Lunas Dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

MAHMUDA
NIP. 19841110 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jalan M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043
JAWAI SELATAN 79454

NOTA DINAS
Kepada

Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Dari

Kepala Puskesmas Matang Suri

Tanggal

2-Jan-12

Nomor

001G/PKM-MTS/2012

Sifat

Biasa

Lampiran

1 Lembar

Hal

Merujuk pasien Jampersal

Dasar : DPA-SKPD Tahun 2012 Dinas Kesehatan Nomor 1.02.1.02.01.01.49.5.2.215.01

Tanggal 8 Februari 2012
Diperlukan Surat Tugas untuk kegiatan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka
Merujuk pasien Jampersal dari desa ke Puskesmas Rawat Inap
Apabila tidak berpendapat lain, mohon dapat menandatangani Surat Tugas a/n :
: Lista Mayanti
1 Nama
: 19890725 201101 2 005
NIP
Pangkat/ Gol : Pengatur / II-C
: Pelaksana Kebidanan
Jabatan
2 Nama
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan

:
:
:
:
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Matang Suri
Kecamatan Jawai Selatan

dr. H.Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Lista Mayanti

NIP

: 19890725 201101 2 005

Jabatan

: Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 27..............................

/SPPD-DKS
Nomor : 094/
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1

Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti - bukti pengeluaraannya meliputi :

NO

U RAIAN

JUMLAH

Uang Harian

Rp

235,000.00

Transport

Rp

75,000.00

Rp

310,000.00

JUMLAH

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
.
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Puskesmas Matang Suri, ...........................

Pegawai Negeri yang melakukan Perjalanan Dinas

Yusnarti,Amd.Keb
NIP.19660601 198703 2 017

Kode Rekening

1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

TANDA - PENERIMAAN
Telah Menerima Uang dari

: KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak

: === Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran

Belanja perjalanan dinas dalam daerah untuk kunjungan dan pemantauan pelaksanaan Jampersal ke Polindes, di
Wilayah Puskesmas Matang Suri Bulan April 2012 sesuai dengan surat perintah tugas No 032.D.V. /PKM-MTS/2012
tanggal 9 April 2012,dengan perincian terlampir :

Sambas., .
Yang Menerima
Nip. 140182974

Terbilang
Rp.
\

210,000.00
Yusnarti,Amd.Keb

Harap jangan ada coretan

NIP.19660601 198703 2 017

Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Dibukukan :

Tanggal
Nomor
HENDY WIJAYA, SKM, MPH
NIP. 19690824 198911 1 001

Lunas Dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

MAHMUDA
NIP. 19841110 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jalan M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043
JAWAI SELATAN 79454

NOTA DINAS
Kepada

Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Dari

Kepala Puskesmas Matang Suri

Tanggal

19 September 2012

Nomor

1145/PKM-MTS/2012

Sifat

Biasa

Lampiran

1 Lembar

Hal

Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka merujuk pasien Jampersal

ke Puskesmas Rawat Inap Matang Suri

Dasar : DPA-SKPD Tahun 2012 Dinas Kesehatan Nomor 1.02.1.02.01.01.5.2.215.01

Tanggal 8 Februari 2012
Diperlukan Surat Tugas untuk kegiatan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka merujuk
pasien Jampersal ke Puskesmas Rawat Inap
Apabila tidak berpendapat lain, mohon dapat menandatangani Surat Tugas a/n :
1 Nama
: Lista Mayanti,AMd.Keb
NIP
: 19890725 201101 2 005
Pangkat/ Gol : Pengatur / II-C
Jabatan
: Pelaksana Kebidanan
2 Nama
NIP
Pangkat/ Gol
Jabatan

:
:
:
:
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Matang Suri
Kecamatan Jawai Selatan

dr. H.Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS MATANG SURI

Jl. M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043
JAWAI SELATAN 79454

SURAT PERINTAH TUGAS

N O M O R : 1146 /ST/PKM-MTS/2012

Dasar

DPA-SKPD Dinas Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

Tanggal 8 Februari 2012

MEMERINTAHKAN
Kepada

NIP/NRPTT

: Lista Mayanti,AMd.Keb
: 19890725 201101 2 005

Pangkat/ Gol

: Pengatur / II-C

Jabatan

: Pelaksana Kebidanan

1 Nama

Untuk

2 Nama

NIP

Pangkat/ Gol

Jabatan

Perjalanan Dinas dalam Daerah untuk merujuk pasien Jampersal dari Desa
Sabaran ke Puskesmas Matang Suri atas nama Pita

Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Matang Terap
: 19 September 2012
,

KEPALA PUSKESMAS MATANG SURI

KECAMATAN JAWAI SELATAN

Tiba di
Pada tanggal

: RSUD Sambas
:
Pejabat yang dikunjungi

Tembusan
1
2

dr. H.Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

H KABUPATEN SAMBAS

MAS MATANG SURI

.275 Matang Terap Telp.(0562) 201043

WAI SELATAN 79454

T PERINTAH TUGAS

R : 1146 /ST/PKM-MTS/2012

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS

KESEHATAN

Jalan Pembangunan No. 99 Telepon ( 0562) 391691

SAMBAS 79162 KALIMANTAN BARAT
Lembar Ke

Kode No
Nomor

:
: 094
:

/SPPD-DKS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

mengadakan Perjalanan Dinas

Lista Mayanti,AMd.Keb / 19890725 201101 2 005

a. Pangkat dan golongan menurut PP no 6

a. Pengatur / II-C

b. Jabatan

b. Pelaksana Kebidanan

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

c.

Maksud Perjalanan Dinas

Merujuk Pasien Jampersal ke Puskesmas Rawat Inap atas

nama Pita

Alat Angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat

Desa Sabaran

b. Tempat Tujuan

Puskesmas Rawat Inap Matang Suri

a. Lamanya Perjalanan Dinas

7

Kendaraan Umum

satu

) hari

b. Tanggal Berangkat

19 September 2012

c. Tanggal Harus Kembali

19 September 2012

Pengikut :

Nama

Pembebasan Anggaran

Nama instansi yang dikuasainya

a. Instansi

Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Umur

Hubungan Keluarga /keterangan

b. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Sambas
Pada Tanggal : 19 September 2012
Kuasa Pengguna Anggaran

HENDY WIJAYA,SKM,MPH
NIP.19690824 198911 1 001

Berangkat dari

: desa Sabaran

( Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal

: 19 September 2012
An. Kepala Dinas Kesehatan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Sambas

Agustiadi,S.Si.T
NIP.19680820 198911 1 002

II. Tiba di

: Puskesmas Matang Suri

Berangkat dari

: desa Sabaran

Pada Tanggal

: 19 Septembet 2012

Pada Tanggal

: 19 September 2012

Kepala

: Puskesmas Matang Suri

Kepala

: Puskesmas Matang Suri

Hadriyani,SKM
NIP.19700916 199703 1 004
III. Tiba di

Hadriyani,SKM
NIP.19700916 199703 1 004

Berangkat dari

Pada Tanggal

Pada Tanggal

Kepala

Kepala

IV. Tiba di

Berangkat dari

Pada Tanggal

Pada Tanggal

Kepala

Kepala

V. Tiba kembali di
: desa Sabaran
( Tempat Kedudukan ) :
Pada Tanggal
: 19 September 2012

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

An. KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. Ganjar Eko Prabowo

NIP. 19730601 200502 1 001

HENDY WIJAYA, SKM, MPH

NIP. 19690824 198911 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat Yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan ,kealpaannya angka 8 lampiran Surat menteri Keuangan

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jl.Pembangunan No.99 Telp. (0562) 391691
SAMBAS - KALIMANTAN BARAT 79162

LAPORAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA MERUJUK PASIEN
I. Pendahuluan
A. Umum / latar belakang
B. Landasan Hukum

:
: DPA - SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
: Nomor 1.02.1.02.01.01.49.5.2.2.15.01 Tanggal 8 Februari 2012

C. Maksud dan Tujuan

: Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Merujuk pasien Jampersal

dari desa ke Puskesmas Rawat Inap

II. Kegiatan yang dilaksanakan : Merujuk pasien Jamkesmas ke Rumah Sakit Umum Pemangkat

III. Hasil yang dicapai

: Pasien selamat sampai Puskesmas

IV. Kesimpulan dan saran

V. Penutup

: Demikian laporan perjalanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Dibuat di
Pada tanggal

: Matang Suri
: 2 Januari 2012

Pembuat Laporan

Lista Mayanti
19890725 201101 2 005

Kode Rekening

1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

TANDA - PENERIMAAN
Telah Menerima Uang dari

: KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak

: === Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ===

Untuk Pembayaran

Belanja perjalanan dinas dalam daerah untuk merujuk pasien Jamkesmas Pelayanan kesehatan dasar ke Rumah Sakit
Umum Pemangkat Bulan .................. 2012, sesuai dengan surat perintah tugas No ............/ST/PKM-MTS/2012
tanggal ................... 2012 dan SPPD No.094/
/SPPD-DKS tanggal .................dengan perincian sebagai berikut :
- Uang Harian
- Transport

Rp
Rp
Rp

235,000
75,000
310,000

Sambas., .
Yang Menerima

Nip. 140182974

Terbilang
Rp.
\

310,000.00
Yusnarti,Amd.Keb

Harap jangan ada coretan

NIP.19660601 198703 2 017

Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Dibukukan :

Tanggal
Nomor
HENDY WIJAYA, SKM, MPH
NIP. 19690824 198911 1 001

Lunas Dibayar,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

MAHMUDA
NIP. 19841110 200212 2 002

DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Lista Mayanti

NIP

: 19890725 201101 2 005

Jabatan

: Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 27..............................

/SPPD-DKS
Nomor : 094/
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1

Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti - bukti pengeluaraannya meliputi :

NO

U RAIAN

JUMLAH

Uang Harian

Rp

235,000.00

Transport

Rp

75,000.00

Rp

310,000.00

JUMLAH

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
.
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Puskesmas Matang Suri, ...........................

Pegawai Negeri yang melakukan Perjalanan Dinas

Yusnarti,Amd.Keb
NIP.19660601 198703 2 017