Anda di halaman 1dari 8

Nasman Nur Alim: Odontektomi parsialis secara terencana

55

Odontektomi parsialis secara terencana pada molar ketiga rahang bawah

Nasman Nur Alim Bagian Ilmu Bedah Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin. Makassar, Indonesia

ABSTRACT Intentional partial odontectomy is the removal of tooth crown, leaving the root in situ. The technique of coronectomy/partial odontectomy is one of the techniques to protect and minimize damage to the inferior alveolar nerve. The removal of impacted mandibular third molar is one of the most common surgical procedures performed and can cause damage to inferior alveolar nerve. Injury to the inferior alveolar nerve has been related to deeply impacted tooth and to roots closed to the inferior dental canal. Key word: mandibular third molar impacted, inferior alveolar nerve, complicated.

ABSTRAK

merupakan pengambilan mahkota gigi dan

membiarkan akar gigi tetap berada pada tempatnya. Teknik odontektomi parsial atau coronectomy adalah salah satu teknik yang dapat dilakukan untuk melindungi dan meminimalkan kerusakan pada nervus alveolaris inferior. Pencabutan gigi molar ketiga rahang bawah yang impaksi merupakan salah satu prosedur bedah yang paling sering dilakukan dan dapat menyebabkan kerusakan pada nervus alveolaris inferior. Jejas pada nervus ini telah dihubungkan dengan gigi yang impaksi secara dalam dan akar yang berdekatan dengan inferior dental canal. Kata kunci: Impaksi molar ketiga rahang bawah, nervus alveolaris inferior, komplikasi.

Intentional

partial

odontectomy

Koresponden: Nasman Nur Alim, Bagian Ilmu Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10, Makassar, Indonesia

PENDAHULUAN

Sudah menjadi standar yang berlaku umum

bahwa selama ini para dokter gigi maupun para

ahli bedah mulut, sewaktu mencabut gigi dengan

closed method maupun odontektomi, gigi harus

terangkat secara in toto. Alasannya adalah bahwa

apabila masih terdapat sisa akar yang tertinggal,

dan sisa akar menjadi nekrotik akan berakibat

menjadi benda asing yang juga akan dapat

berperan sebagai oral foci. Biasanya keputusan

untuk membiarkan sisa akar tetap berada dalam

soket pada waktu pencabutan gigi, adalah gigi

patah tanpa direncanakan sebelumnya. Sisa akar

tetap dibiarkan tertinggal dalam soketnya pada

waktu pencabutan gigi berlangsung. Demikian

pula pada odontektomi molar ketiga rahang

bawah. Pengangkatan sisa akar tidak dilanjutkan

karena tindakan selanjutnya dengan menggunakan

alat-alat operasi yang intensif justru akan

membahayakan struktur vital di dekatnya, yaitu

neurovascular bundle.

Hal tersebut di atas menimbulkan ide bagi

Freedman untuk melakukan koronektomi atau

intentional partial odontectomy (IPO) yang

selanjutnya disebut sebagai odontektomi parsialis

secara terencana sebagaimana dikutip oleh Hazza

56

et al. 1 Yang dimaksud odontektomi parsialis secara terencana, dijelaskan oleh Freedman, bahwa molar rahang bawah pada kondisi impaksi yang sangat dalam sebaiknya dibuat perencanaan untuk memotong dan mengangkat mahkota serta membiarkan sisa akar agar tetap tertinggal dalam soketnya. Hal tersebut dianjurkan dengan alasan bahwa dengan hanya memotong mahkota saja tidak akan mengganggu bagian akar yang letaknya sangat dekat terhadap struktur vital. Dengan demikian resiko yang berakibat terjadinya parestesi dapat dihindarkan. Secara anatomis, nervus alveolaris inferior berada dalam inferior dental canal (IDC) yang terbungkus dalam tabung dari tulang padat. Pada radiografi, tabung ini terlihat sebagai dua garis radiopak yang paralel. 1 Insiden kerusakan nervus alveolaris inferior pada pencabutan gigi molar tiga adalah bervariasi dari 0,41% hingga 8,1% untuk berkurangnya sensasi secara sementara, dan 0,014% hingga 3,6% untuk tanda serta gejala yang lebih lama. Akan tetapi, nilai ini berhubungan dengan insiden pencabutan molar ketiga dengan tingkat kesulitan yang bervariasi. 2 Karena teknik odontektomi parsialis ini membiarkan sisa akar dengan sengaja, sementara masyarakat sudah terbiasa mengetahui tentang pencabutan atau odontektomi in toto, maka keseluruhan prosedur tindakan operasi harus diketahui pasien. Persetujuan atau informed consent harus dibuat sebelumnya secara tertulis. 3,4 Tujuan utama penulisan makalah ini adalah menyebarkan informasi terhadap suatu alternatif baru mencegah resiko kerusakan saraf alveolaris inferior akibat odontektomi gigi yang sangat dalam letak impaksinya. Dengan penyebaran informasi tersebut diharapkan dokter gigi maupun spesialis bedah mulut tidak selalu berpikir untuk mengangkat molar ketiga rahang bawah secara in toto. Tetapi diharapkan dapat membuat keputusan

56

Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-62

kapan melakukan odontektomi in toto dan kapan melakukan odontektomi parsialis secara terencana. Dengan demikian insiden resiko kerusakan saraf alveolaris inferior dapat diperkecil.

TINJAUAN PUSTAKA.

Odontektomi parsialis secara terencana merupakan pengambilan mahkota gigi dan membiarkan akar gigi tetap berada pada tempatnya. Tujuannya adalah agar bagian akar yang sangat berdekatan dengan nervus alveolaris inferior tidak terganggu. 2 Odontektomi parsialis diindikasikan pada empat kondisi. Pertama adalah ketika gigi molar ketiga bawah yang impaksi harus dicabut, tetapi temuan pada hasil radiografi menunjukkan adanya jarak yang sangat dekat antara akar gigi dengan kanal nervus alveolaris inferior (Gambar 1). 5 Kedua, pada impaksi mesioangular, vertikal, atau distoangular, karena pemotongan yang dilakukan tidak akan membahayakan saraf. 4,6 Ketiga, setiap gigi utamanya molar dan premolar yang diperkirakan berisiko terhadap nervus alveolaris inferior, yang tidak erupsi harus dihilangkan karena infeksi atau pembentukan kista. 2 Keempat adalah pada kasus hipersementosis atau akar yang divergen dan bifurkasi terletak dekat dengan saraf (gambar 2), penggunaan instrumen bedah di dekat konfigurasi akar berisiko mengenai saraf. Kedekatan antara akar gigi-geligi rahang bawah dengan nervus alveolaris inferior dapat diketahui melalui pemeriksaan radiografi, terutama menggunakan radiografi panoramik. Computed tomography scanning (CT-scan) dapat digunakan untuk memperlihatkan hubungan tersebut secara tiga dimensi. Dengan kombinasi teknik ini dapat dipastikan gigi mana yang mempunyai resiko tinggi terhadap nervus alveolaris inferior saat diekstraksi. Molar ketiga merupakan gigi yang akarnya biasa terletak

Nasman Nur Alim: Odontektomi parsialis secara terencana

57

berdekatan

dengan

nervus

alveolaris

inferior,

kedua dan bahkan akar gigi molar pertama juga

meskipun

demikian

kadang-kadang

gigi

molar

dapat mengalami

hal

yang sama. 6

gigi molar dapat mengalami hal yang sama. 6 Gambar 1 . Radiografi Panorex (A) dan cone
gigi molar dapat mengalami hal yang sama. 6 Gambar 1 . Radiografi Panorex (A) dan cone

Gambar 1. Radiografi Panorex (A) dan cone beam CT scan (B) menunjukkan kedekatan nervus alveolaris inferior terhadap akar gigi molar ketiga pada tiga dimensi. Dengan menggunakan kedua teknik foto ini, maka perawatan dapat dilakukan secara tepat. Perhatikan bahwa plat lingual dan inklinasi lingual gigi tidak terlihat pada coronal CT scan. (Sumber: O’Riordian B. Coronectomy: Intentional partial odontectomy of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2004; 98 (3)).

A A
A
A
B
B

Gambar 2. (A) Akar gigi molar ketiga tidak hanya dekat dengan kanalis alveolar inferior tetapi juga hipersementosis. (B) Gigi molar tiga dengan akar dilaserasi, salah satu akarnya berhubungan dengan nervus alveolaris inferior (Sumber: O’Riordian B. Coronectomy: Intentional partial odontectomy of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2004; 98 (3)).

58

A
A

Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-62

B
B

Gambar 3. Gambar A dan B memperlihatkan radiografi dari gigi molar ketiga kanan yang mengalami impaksi secara horisontal tetapi tindakan odontektomi parsialis adalah kontraindikasi karena pemotongan mahkota akan membahayakan nervus alveolaris inferior (Sumber: Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004; 62: 1447-52. Available from: http://www.triangleoms.com/data/

Sementara kontra indikasi dari odontektomi

parsialis, pertama adalah ketika daerah sekitar gigi

sedang mengalami infeksi, terutama infeksi yang

melibatkan bagian akar gigi. 4,6 Kedua, pada gigi

yang goyang tidak boleh dilakukan teknik ini

karena sisa akar yang tertinggal dapat menjadi

benda asing yang kemudian mengalami infeksi

atau migrasi. 4,6 Ketiga, gigi yang mengalami

impaksi horisontal sejajar dengan alur nervus

alveolaris inferior, karena pemotongan pada gigi

tersebut dapat membahayakan saraf itu sendiri

(Gambar 3). 4,6

Prosedur pelaksanaan koronektomi 4.6

Prinsip pelaksanaan odontektomi parsialis

adalah memotong gigi menjadi dua bagian yaitu

mahkota yang merupakan bagian terpisah dan akar

menjadi bagian lain yang akan dibiarkan tertinggal

dalam soketnya. Pemotongan gigi dari oklusal

hingga cement enamel junction (CEJ).

Prosedur awal dari odontektomi parsialis ini

pada hakekatnya sama dengan prosedur

58

odontektomi umumnya. Setelah pembuatan flap

mukoperiosteal dan pengangkatan tulang

secukupnya hinga bagian bukal CEJ kelihatan

maka segera dilakukan pengeburan bagian bukal.

Pengeburan hendaknya menggunakan galvanit bur

yaitu bur dengan kecepatan putar rendah dan

memancarkan larutan garam fisiologis (saline

solution). Setelah itu, pengeburan dilanjutkan ke

lingual hingga bagian mahkota CEJ terpotong.

Pemotongan gigi tidak boleh memberikan trauma

berlebih hingga terdapat bodily movement dari

akar. Oleh karena itu pengeluaran mahkotapun

hendaknya diusahakan keluar tanpa mengungkit

dengan elevator. Hal ini dilakukan karena

disamping menghindarkan rasa sakit pada soket

juga membantu mencapai tujuan yang sebenarnya.

Selanjutnya flap dikembalikan pada posisinya dan

dilakukan penjahitan dengan cat gut. Tidak perlu

dilakukan perawatan saluran akar atau terapi

lainnya untuk membuka pulpa gigi yang masih

vital pada gigi tersebut. Pengambilan gambaran

radiografi dilakukan untuk menunjukkan posisi

Nasman Nur Alim: Odontektomi parsialis secara terencana

59

dan ukuran sisa akar setelah operasi dan enam

bulan setelahnya.

PEMBAHASAN

Pencabutan gigi molar ketiga dapat

menimbulkan beberapa komplikasi setelah

operasi. Yang paling sering terjadi adalah nyeri,

edema, osteitis alveolar akut, infeksi, fraktur

mandibula, kerusakan pada gigi tetangga, dan

perdarahan. Kemungkinan komplikasi yang paling

berbahaya adalah adanya jejas sementara atau

permanen pada saraf sensoris. 5

Masalah gangguan nervus alveolaris inferior

saat pencabutan gigi molar ketiga rahang bawah

merupakan salah satu masalah klinis dan

medikolegal. Beberapa teknik yang dapat

mengurangi kemungkinan terjadinya hal ini harus

diselidiki lebih lanjut. Odontektomi parsialis

atau koronektomi tetap mempertahankan akar

secara sengaja, telah diteliti sejak dahulu,

namun belum ditemukan bukti pendukung yang

kuat. 6

Teknik odontektomi parsialis atau

koronektomi ini pertama kali dikemukakan oleh

Ecuyer dan Debien pada tahun 1984. 2 Tujuannya

adalah agar nervus alveolaris inferior yang

letaknya sangat berdekatan dengan bagian akar

tidak terganggu. Akan tetapi harus dilakukan

pengurangan akar dalam jumlah yang cukup

banyak di bawah plat lingual dan bukal agar

tulang dapat terbentuk di atas sisa akar tersebut

sebagai dari proses penyembuhan normal (Gambar

4). Daerah akar juga jangan dibuat sampai goyang,

karena dapat membahayakan saraf dan menjadi

benda asing. 4,6 Setelah operasi ini diharapkan

agar akar gigi tetap berada pada posisi semula dan

akan tertutup oleh tulang. Akar yang tertutup

dengan tulang akan tetap berada pada rahang

selama beberapa tahun dan jarang menimbulkan

Pada beberapa kasus, sisa akar dapat

mengalami migrasi. Akan tetapi hal ini tidak dapat

diprediksi, dan jika hal ini terjadi, maka akar telah

bergerak menjauhi saraf ke posisi yang lebih aman

sehingga mudah diambil jika perlu. Tetapi tingkat

pencabutan akar nampaknya sangat rendah,

terutama jika tulang telah terbentuk di atas akar

(gambar 5). 4 Tidak perlu dilakukan perawatan

pulpa gigi yang terbuka dan perawatan akar.

perawatan pulpa gigi yang terbuka dan perawatan akar. Gambar 4 . Pengeboran plat lingual setelah mahkota

Gambar 4. Pengeboran plat lingual setelah mahkota dipotong. Nervus lingual dilindungi oleh retraktor lingual. (Sumber: Pogrel MA. Coronectomy:

A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004; 62: 1447-

52.

Available from:

Beberapa penelitian pada binatang percobaan

menunjukkan bahwa akar vital akan tetap vital

dengan perubahan degeneratif yang minimal.

Biasanya akar gigi akan tertutupi oleh

osteosementum. 4 Teknik penyisaan sisa akar

kurang lebih 3 mm di bawah crest tulang

sepertinya dapat dilakukan dan terjadi

pembentukan tulang pada sisa akar yang tersisa 4

60

60 Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-62 Gambar 5. A. Radiograf yang diambil segera setelah koronektomi. Sisa

Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-62

60 Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-62 Gambar 5. A. Radiograf yang diambil segera setelah koronektomi. Sisa

Gambar 5. A. Radiograf yang diambil segera setelah koronektomi. Sisa apikal akar pada sisi kanan (tanda panah). B, gambaran radiografi yang diambil 6 bulan setelah operasi menunjukkan bahwa akar telah bermigrasi sejauh 2-3 mm menjauh dari nervus alveolaris inferior (tanda panah). (Sumber: Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004 [cited 2009 February 27]; 62: 1447-52. Available from: http://www.triangleoms.com/data/Coronectomy_JOMS1204.pdf. Coronectomy).

Coronectomy). Gambar 6 . Koronektomi telah selesai pada gigi molar ketiga

Gambar 6. Koronektomi telah selesai pada gigi molar ketiga rahang bawah. Perhatikan akar yang tersisa berada 3 mm di bawah crest tulang dan pulpa yang terbuka tidak dirawat. (Sumber: Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004; 62: 1447-52. Available from:

http://www. triangleoms.com/

data/Coronectomy_JOMS1204.pdf)

60

O’Riordan melaporkan bahwa pada 52 pasien

yang menjalani odontektomi parsialis, terdapat

tiga pasien yang harus menjalani pengambilan

sisa akar. Satu orang mengalami infeksi purulen

dalam waktu minggu pertama pasca operasi

dan mengalami infeksi rekuren sebanyak tiga

kali, sehingga diputuskan untuk melakukan

pengambilan sisa akar tersebut. Pasien lain

mengalami penyakit periodontal lanjut. Sisa

akar tersebut sering memperparah gejala yang

timbul dan dilakukan pengambilan 7 tahun

kemudian, pada saat akar tersebut telah bergerak

menjauhi nervus alveolaris inferior. Kegagalan

terakhir adalah pada pasien yang tidak

mengalami gejala selama 18 bulan dan kemudian

melaporkan adanya nyeri serta pembengkakan,

meskipun pada pemeriksaan klinis tidak

menunjukkan adanya peradangan atau

pembentukan sinus. Ketika akar diambil, operator

tidak melihat tanda peradangan dan sebagian

besar permukaan akar telah tertutup oleh tulang,

tetapi aspek bukal yang tajam menonjol di atas

tulang. Hal ini kemungkinan yang menimbulkan

tekanan di antara gingiva yang berada di atasnya

Nasman Nur Alim: Odontektomi parsialis secara terencana

61

dan penonjolan tajam tersebut menyebabkan nyeri. 2 Pogrel melaporkan bahwa dari 50 sisa akar, terdapat 3 (6%) yang memerlukan pencabutan dan 15 (30%) menunjukkan bukti radiografi adanya migrasi selama masa penelitiannya. Periode follow up terlama adalah 42 bulan dan rata-rata periode follow up adalah selama 22 bulan. Kemungkinan jika dilakukan follow up lebih lama maka semakin banyak akar gigi yang harus dicabut. Pada penelitiannya, terdapat 1 kasus parestesia lingual ringan dan sementara (selama 5 hari), yang diduga disebabkan oleh retraksi lingual. 6 Pada beberapa penelitian terdahulu yang mengevaluasi risiko kerusakan nervus alveolaris inferior akibat ekstraksi gigi molar ketiga masih tergantung pada radiografi panoramik atau panorex. Rood dan Shehab yang dikutip oleh Pogrel, menunjukkan bahwa diversi dari kanal nervus alveolaris inferior, bayangan hitam akar yang mengganggu garis putih pada kanal, penyempitan saluran, dan defleksi akar merupakan beberapa indikator kemungkinan terjadinya kerusakan nervus. Pada penelitian prospektif yang mereka lakukan pada 125 gigi dengan tanda-tanda tersebut menunjukkan tingginya risiko keterlibatan saraf, terjadi jejas saraf pada 14% gigi-geligi. Blaeser dkk yang dikutp Pogrel, membuktikan bahwa jika ditemukan tingginya faktor risiko dalam radiografi panorex, resiko insiden jejas saraf dapat berkisar mulai 1% dan antara 1,7 sampai 12%. Kemajuan teknologi computed tomography cone beam, dapat memberikan prediksi yang lebih akurat kemungkinan jejas saraf, dan pada kasus radiografi panorex menunjukkan risiko tinggi keterlibatan saraf, digunakan teknologi computed tomography cone beam untuk menilai hubungan yang tepat secara 3 dimensi. Jika secara 3 dimensi, anatomi saraf sangat dekat dengan akar,

odontektomi parsialis merupakan pilihan yang dapat diterima. 6 Belum ada standar periode dan frekuensi follow up pasien yang menjalani odontektomi parsialis. Sampai saat ini hanya dilakukan pemeriksaan radiografi segera setelah operasi dan 6 bulan setelah operasi. Radiografi terakhir dilakukan jika pasien mengalami gejala-gejala tertentu. Tidak dianjurkan untuk melakukan kontrol setelah 6 bulan, kecuali jika mengalami gejala-gejala, meskipun beberapa penelitian menganjurkan diperlukannya follow up pasien dan pemeriksaan radiografi pada periode yang lebih lama. 6

SIMPULAN

Pencabutan gigi molar ketiga bawah impaksi dapat menimbulkan komplikasi yang parah terutama jejas pada nervus alveolaris inferior atau nervus lingualis. Keterlibatan nervus alveolaris inferior saat pencabutan gigi molar ketiga adalah merupakan masalah klinis, dan sekarang ini juga berhubungan dengan masalah medikolegal. Untuk mengatasi kemungkinan tersebut, teknik odontektomi parsialis merupakan salah satu alternatif yang dapat dilakukan. Teknik ini hanya melakukan pemotongan daerah mahkota gigi tanpa melakukan intervensi di daerah akar. Tindakan tersebut harus dilakukan dengan hati-hati agar potongan akar tidak mengalami kegoyangan yang dapat membahayakan saraf tersebut. Pemeriksaan radiografi dilakukan sebelum operasi, setelah operasi, dan 6 bulan setelah operasi untuk melihat posisi dan ukuran sisa akar. Setelah operasi ini diharapkan agar akar gigi tetap berada pada posisi semula dan akan tertutup oleh tulang. Selain itu, sisa akar dapat mengalami migrasi bergerak menjauhi saraf ke posisi yang lebih aman sehingga mudah diambil jika perlu.

62

Dentofasial, Vol.8, No.1, April 2009:55-62

DAFTAR PUSTAKA

4. Pogrel MA. Partial odontectomy. Oral

1.

Hazza A, Albashaireh Z, Bataineh A. The relationship of the inferior dental canal to the roots of impacted mandibular third molars in jordanian population. J Contemp Dent Pract [serial online] 2006 [cited 2009 March 10]; 7 (2). Available from: www. thejcdp.

Maxillofac Surg Clin N Am 2007; 19: 85-91. 5. Vafaeu N, Ferreti C. Coronectomy: An alternative therapy for the symptomatic, impacted third molar report of 9 cases. Int Dent Saudi Arabian [serial online] 2005 [cited 2009 March 11]; 3 (2). Available from:

2.

O’Riordian B. Coronectomy: Intentional partial

3.

odontectomy of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodont 2004; 98 (3).

6. Pogrel MA. Coronectomy: A technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg [serial online] 2004 [cited 2009 February 27]; 62: 1447-52. Available

Ziccardi VB, Zuniga JR. Nerve injuries after third molar removal. Oral Maxillofac Surg Clin N Am 2007; 19: 105-15.

62