Laporan Kasus Christian (405148115)

Laporan Kasus
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.S
Umur
: 53 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Getas Pejaten 06/02 Jati Kudus
Agama
: Islam
No.CM
: 731660
Diantar oleh
: Keluarga
Dirawat di ruang
: Melati 1 - Kamar A3
Tanggal masuk
: 07-05-2016
DAFTAR MASALAH
No
1
2
3

II.

Masalah aktif
Hemipares Sinistra
Afasia
Stroke Non - Hemoragik

Tanggal
07-05-2016

Masalah pasif

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan tanggal 10-05-2016 jam 13.00 WIB
1. Keluhan utama
: Kelemahan bagian tubuh sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
:
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada bagian tubuh sebelah
kiri sejak 4 jam SMRS. Keluhan timbul secara mendadak setelah
pasien bangun tidur siang. Awalnya pasien merasakan lemas pada
tangan dan kaki kiri, kemudian lama kelamaan tangan dan kaki kiri
tersebut terasa semakin berat dan susah untuk digerakkan bila
dibandingkan dengan tangan dan kaki kanan. Pasien juga mengalami
kesulitan bicara. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.
Keluhan pingsan (-), kejang (-), nyeri kepala hebat (-), mual muntah (-),
trauma kepala (-). BAB dan BAK dalam batas normal
3. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit serupa (-)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Stroke (-)

RSUD KUDUS Page 1

Laporan Kasus Christian (405148115)

- Riwayat penyakit jantung (-)

4. Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Stroke (-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
5. Riwayat sosial ekonomi :
- Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS
(kelas 3)
Kesan : Ekonomi menengah ke bawah
OBJEKTIF
a. Status Present:
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 150/100 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 21x/menit
Suhu
: 36,6 C
a) Kepala: Mesocephal
Mata: Conjungtiva anemis (-/-); Sklera Ikterik (-/-); Pupil isokor,
diameter 3mm/3mm
Leher: pergerakan normal, kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)
b) Thorax:
COR:
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 jari medial linea
medioklavikula sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung melebar kearah kaudalateral
Auskultasi: BJ I II regular; suara tambahan (-)
PULMO:
Inspeksi: pernapasan simetris kanan-kiri, abdominothorakal
Palpasi: stem fremitus tidak dapat dinilai, pernapasan simetris
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: suara vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
c) Abdomen :
Inspeksi : simetris, gambaran usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)
d) Ekstremitas: akral hangat, edema (-)
b. Status Psikikus:
Cara berpikir

: dbn

Tingkah laku

: dbn

RSUD KUDUS Page 2

Laporan Kasus Christian (405148115)

Afek

: dbn

Ingatan

: dbn

c.
A.

B.

C.

Status neurologis

Kepala : Bentuk
: Mesocephal
Nyeri tekan
:Simetris
:+
Pulsasi
:Leher
Sikap
: tegak
Pergerakan
: normal
Kaku kuduk
:Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

KANAN
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

KIRI
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN
Normal
3mm
Bulat, tepi rata
+
+
-

Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Ptosis
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Diplopia

KIRI
Normal
3mm
Bulat, tepi rata
+
+
-

4. Nervus IV (Troklearis)

Pergerakan mata
Posisi bulbus
Melihat kembar
RSUD KUDUS Page 3

KANAN
Normal
Di tengah
-

KIRI
Normal
Di tengah
-

Laporan Kasus Christian (405148115)

5. Nervus V (Trigeminus)

Membuka mulut
Menguyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka

KANAN
+
+
+
+
+/+/+

KIRI
+
+
+
+
+/+/+

KANAN
Normal
Ditengah
-

KIRI
Normal
Ditengah
-

6. Nervus VI (Abducens)

Pergerakan bola mata

Posisi bulbus
Melihat kembar
7. Nervus VII (Facialis)

KANAN
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Mencucu
Menutup mulut

KIRI
Simetris

+
Dapat, simetris

+
Dapat, Simetris

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

RSUD KUDUS Page 4

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Laporan Kasus Christian (405148115)

Kualitas suara
Sengau

Baik
-

Disatria

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring
Menelan
Mengejan

Sulit dinilai
Dapat
Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN
Dapat
Dapat

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KIRI
Dapat
Dapat

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN
Baik
Tidak jelas
Sulit dinilai

Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Atrofi papil lidah

KIRI
Baik
Tidak jelas
Sulit dinilai

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan

:
Motorik
Sensibilitas

: Respirasi
: spontan, abdominothorakal
Duduk
: normal
Bentuk kolumna vertebralis : normal
: Taktil
: sin (+)/dex(+)
Nyeri
: sin (+)/dex(+)

RSUD KUDUS Page 5

Laporan Kasus Christian (405148115)

Termis
a. Anggota gerak atas
Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas

Refleks fisiologis :
Biceps
Triceps
Refleks patologis :
Hoffman trommer

KANAN
Normal
5
Normotonus
Eutrofi

KIRI
Parese
2
Normotonus
Eutrofi

KANAN
(+)
(+)
(+)

KIRI
(+)
(+)
(+)

Taktil
Nyeri
Termis

: sin (+)/dex(+)

Kanan

Kiri

(+)
(+)

(++)
(++)

(-)

(+)

Anggota gerak bawah

Motorik :
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas :
Taktil
Nyeri
Thermis
Reflek fisiologis :
Patella
Achilles
Reflek patologis :

Babinski
Chaddock
Openheim

RSUD KUDUS Page 6

Kanan

Kiri

Normal
5
Normotonus
Eutrofi

Parese
3
Normotonus
Eutrofi

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Laporan Kasus Christian (405148115)

Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataxia Gait

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

F. Gerakan Abnormal :
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

G. Alat Vegetatif :
Miksi
Defekasi

Normal
Normal

H. Tes Tambahan :
Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis
Lasegue test
Kernig test
Patrick
Kontrapatrick
Brundzski I & II
GAJAH MADA SCORE
Nyeri kepala (-)
Penurunan kesadaran (-)
Refleks babinsky (-)
Hasil Stroke Non Hemoragik
SIRIRAJ SCORE
(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) (3 x A) 12 = -2
Hasil Stroke Non - Hemoragik
RSUD KUDUS Page 7

Laporan Kasus Christian (405148115)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah rutin
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinophil
Basophil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin
Kolesterol
HDL kolesterol
LDL kolesterol
Trigliserida
Asam urat

13.5
3.87
30.4
397
9.9
74.4
13.2
10.4
1.3
0.2
24.3
30.9
78.6
18.6
7.4
8.4

g/dl
Jt/ul
%
10^3/ul
10^3/ul
%
%
%
%
%
pg
g/dl
m3
%
m3
%

14.0-18.0
4.5-5.9
40-52
150-400
4.0-12.0
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1
27.0-31.0
33.0-37.0
79.0-99.0
10.0-15.0
6.5-11.0
10.0-18.0

156
15.5
0.7
184
41
128.6
72
7.1

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/l

<200
19-44
0.6-1.3
200
27-67
<150
<160
3,5- 7,2

2. Radiologi
a. CT-scan

: Ct scan kepala polos

axial
RSUD KUDUS Page 8

Gambaran infark di kapsula interna

bilateral, kapsula eksterna bilateral,
nucleus lentiformis
Gambaran kalsifikasi multipel di
fisura interhemisfer,vascular
Gambaran brain atrofi

Laporan Kasus Christian (405148115)

Foto ro/ thoraks

Cor: Membesar,
Batas kiri ke laterokaudal
Pulmo:
o Corakan bronkovaskuler normal
o Tak tampak bercak infiltrate pada
lapang paru

Kesan:
1. Kardiomegali (LVH)
2. Pulmo Normal

EKG

Kesan : Dalam batas normal

IV. RINGKASAN
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 10-05-2016 pukul 13.00 WIB
Keluhan utama
: Kelemahan bagian tubuh sebelah kiri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan pada bagian tubuh sebelah kiri
sejak 4 jam SMRS. Keluhan timbul secara mendadak setelah pasien bangun
tidur siang. Awalnya pasien merasakan lemas pada tangan dan kaki kiri,
kemudian lama kelamaan tangan dan kaki kiri tersebut terasa semakin berat dan
susah untuk digerakkan bila dibandingkan dengan tangan dan kaki kanan.
Pasien juga mengalami kesulitan. Pasien belum pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya.
Keluhan pingsan (-), kejang (-), nyeri kepala hebat (-), mual muntah (-),
-

trauma kepala (-). BAB dan BAK dalam batas normal

Pemeriksaan fisik
o Kesadaran
: Compos Mentis
RSUD KUDUS Page 9

Laporan Kasus Christian (405148115)

o Tanda vital
Tekanan Darah: 150/100 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
RR
: 21x/menit
Suhu
: 36,6 C
Nervus XII (hipoglosus) : artikulasi tidak jelas
Kekuatan otot kedua tangan 5/2; Kekuatan otot kedua kaki 5/3
Pemeriksaan penunjang :
o CT Scan : Gambaran infark di kapsula interna bilateral, kapsula eksterna
bilateral, nucleus lentiformis, Gambaran kalsifikasi multipel di fisura
interhemisfer,vascular, Gambaran brain atrofi
o Foto X-thorax : Kardiomegali (LVH)

V. ASSESMENT
Diagnosa klinis :
o Hemiparesis sinistra
o Afasia
Diagnosa topis : Hemisfer serebri sinistra
Diagnosa etiologi:
Stroke Non - Hemoragik
Hipertensi Grade 2
VI. PLANNING
Stroke Non - Hemoragik
Inisial plan:
o Plan diagnostic:
MRI
Angiografi CT
Plan terapi:
Medikamentosa:
o Infus Rl 20 tpm
o Inj Citicolin 2 x 1000 mg
o Clopidogrel 1 x 75 mg
Non-medikamentosa:
o Elevasi kasur head up 20-30
o O2 nasal 2-3L/menit
o Diet rendah garam
Plan monitoring:
o Pantau kesadaran dan keadaan umum pasien, keluhan pasien
o Pantau TTV korelasi dengan hasil lab dan klinis
RSUD KUDUS Page 10

Laporan Kasus Christian (405148115)

Plan edukasi:
o Menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan
o Cukup istirahat,tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.
o Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik saraf.
o Menghindari faktor resiko yang dapat diubah untuk mencegah terjadi
stroke berulang
o Memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.
Hipertensi Grade II
Inisial plan:
o Plan diagnostic: Plan terapi:
Medikamentosa:
o Amlodipin 10 mg 1-0-0
o Valsartan 80 mg 0-0-1
Plan monitoring:
o Pantau kesadaran dan keadaan umum pasien, keluhan pasien
o Pantau TTV korelasi dengan hasil lab dan klinis
Plan edukasi:
o Menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan
o Cukup istirahat,tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur.
o Kurangi konsumsi makanan asin, gurih, berpengawet.
o Kontrol teratur tekanan darah untuk mencegah stroke berulang.
VII. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

RSUD KUDUS Page 11

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam