VISUM ET REPERTUM

Nomor :R/VER/128/V/2016/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui
suratnya tanggal 18 Mei 2016 Nomor : R/128/V/2016/RUMKIT yang ditanda tangani
oleh Ade Prawira, S.H pangkat IPDA, NRP 64118158 dan diterima tanggal 18 Mei
2016 jam 13.15 WI, maka dengan ini saya dr. Michelle Betsy dan dr Dinda, sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa
pada tanggal 18 Mei 2016 jam 13.45 WIB telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Surjono, 40 tahun, jenis
kelamin laki-laki, pekerjaan wiraswasta, yang beralamat Jalan Majapahit no 89
Semarang ditemukan di pinggir sungai dan diduga meninggal dunia karena
tenggelam--------------------------------HASIL
PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan
fakta-fakta sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A.FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS
JENAZAH-------------------------------------------------------1. Identitas Umum Jenazah
-----------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: Lakilaki----------------------------------------------------------------------------b.Umur
: Dua puluh lima sampai empat puluh
tahun-------------------------------c. Panjang badan : Seratus tujuh puluh tiga
sentimeter-----------------------------------------d. Berat badan
: Tujuh puluh satu
kilogram------------------------------------------------------e.Warna kulit
: Sawo
matang------------------------------------------------------------------------

f. Ciri rambut
: lurus, pendek tiga sentimeter, hitam
beruban-----------------------------g. Keadaan gizi

: Kesan gizi cukup, dengan indeks masa tubuh dua puluh

empat koma lima puluh enam kilogram per meter
kuadrat--------------------------------

2. Identitas Khusus
Jenazah------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tato
: Tidak
ada---------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak
ada---------------------------------------------------------------------------c. Tanda lahir
: Tidak
ada---------------------------------------------------------------------------d. Cacat fisik
: Tidak
ada--------------------------------------------------------------------------------e. Tahi lalat
: Tidak
ada--------------------------------------------------------------------------------f. Pakaian
mengenakan

: Pakaian basah bercampur lumpur dan korban

Baju lengan pendek berbahan katun dengan tulisan ROCK ON

dan gambar lidah dibagian dada kiri ukuran dua puluh dua
sentimeter kali sepuluh sentimeter------------Celana panjang selutut berbahan kain katun berwarna biru
dongker dengan garis-garis lurus dengan ukuran L dengan
merrek .----------------------------Celana dalam bahan katun berwarna kecoklatan ukuran L
merekRaider-----

g. Kantong jenazah
:kantong jenazah warna kuning, bahan terpal
dengan tulisan POLISI
warna hitam, panjang dua
ratus sepuluh sentimeter, lebar seratus
sentimeter------------------------------------------------------------------------h. Perhiasan

: Terdapat sebuah cincin pada jari manis sebelah kiri

bahan logam

Warna kuning keemasan dan pada bagian tengah

terdapat batu berwarna
merah------------------------------------------------------------------i.Lain-lain
: Tidak
ada--------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN-------------------------------------a. Suhu rektal mayat
: Dua puluh empat derajat
celcius-------------------------------------------b. Lebam mayat
: Terdapat lebam pada wajah,leher,dada,anggota
gerak atas dan bawah
sisi depan, warna merah kebiruan, tidak hilang
dengan penekanan-----------------------------------c. Kaku mayat
dilawan-------------------

: Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, sukar

d,Pembusukan
: Tidak terdapat
pembusukan-------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit
Tubuh----------------------------------------------------------------------------------------------------a.
Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------------------o
o

Daerah berambut : Tidak ada

kelainan--------------------------------------------------Wajah
: Tampak kebiruan, terdapat sebuah luka lecet
pada pelipis kanan, terletak lima sentimeter disebelah kanan
garis tengah tubuh, tiga sentimeter diatas garis mendatar yang
melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, panjang luka lima
sentimeter dan lebar dua sentimeter garis batas luka tidak
teratur, warna merah kehitaman, perabaan kasar, di sekitar luka
tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------------------------------

b. Leher
: Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------c. Bahu
:--------------------------------------------------------------------------------------------------------

o
o

Kanan
: Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------Kiri : Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------

d. Dada
: Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------e. Punggung
: Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------f.Perut
: Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------g. Bokong
:------------------------------------------------------------------------------------------------------o
o

Kanan : Tidak ada

kelainan------------------------------------------------------------------Kiri
: Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------

h. Dubur
:-----------------------------------------------------------------------------------------------------o
o

Lingkaran dubur
: Tidak ada
kelainan-------------------------------------------Liang dubur
: Tidak ada
kelainan--------------------------------------------

i.Anggota
gerak :----------------------------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak
atas :-----------------------------------------------------------------------------------------------o

Kanan
: Warna kebiruan pada ujung jari dan jaringan di
bawah kuku. Kulit telapak tangan berwarna pucat, basah dan
keriput. Terdapat sebuah luka terbuka di lengan atas bagian
belakang, ujung pertama delapan sentimeter dari siku dan ujung
kedua tiga sentimeter dari siku ,bentuk seperti garis, ukuran
panjang lima sentimer dengan lebar satu sentimeter, berwarna
merah kehitaman. Tampak kulit berbintil-bintil menyerupai kulit
angsa-------------------Kiri
: Warna kebiruan pada ujung jari dan jaringan dibawah
kuku.Kulit telapak tangan berwarna pucat, basah, dan keriput.
Tampak kulit berbintil-bintil menyerupai kulit
angsa--------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak
bawah------------------------------------------------------------------------------------------------o
o

Kanan : Kulit telapak kaki berwarna pucat, basah,dan keriput ,

kuku warna kebiruan. Tampak kulit berbintil-bintil menyeruai
kulit angsa.
Kiri : Kulit telapak kaki berwarna pucat, basah, dan keriput,
kuku warna kebiruan. Tampak kulit berbintil-bintil menyerupai
kulit angsa.

2. Bagian tubuh
tertentu :----------------------------------------------------------------------------------------------------a.
Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o
o
o
o

Alis mata
: warna
hitam---------------------------------------------------------------Bulu mata
:warna
hitam----------------------------------------------------------------Kelopak mata
: tampak
pucat-----------------------------------------------------------Selaput kelopak mata
: Terdapat bintik perdarahan di kelopak mata
atas kanan dan
Kiri-------------------------------------------------------------------------Selaput biji mata : Terdapat bintik perdarahan di selaput biji mata
kanan dan
Kiri------------------------------------------------------------------------

o
o
o

Selaput bening mata

:
Jernih-------------------------------------------------------------------Pupil mata
: Simetris, bulat,hitam, diameter kanan dan kiri
lima millimeter
Pelangi mata
: Sebelah kanan dan kiri berwarna
hitam-------------------------

b.
Hidung:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o
o

Bentuk hidung
: Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------Permukaan kulit hidung: Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------

Lubang hidung
: Terdapat buih halus warna putih yang
bertambah banyak apabila dada jenazah
ditekan------------------------------------------------------------------------

c.
Telinga:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------o
o
o

Bentuk telinga
: Tidak ada
kelainan----------------------------------------Permukaan daun telinga :Tidak ada
kelainan-----------------------------------------Lubang telinga
: Tidak ada
kelainan-----------------------------------------

d. Mulut :Terdapat buih berwarna putih yang bertambah banyak apabila dada
jenazah ditekan------o
o
o
o
o

Bibir atas
: Tampak
kebiruan-----------------------------------------------------Bibir bawah
: Tampak
kebiruan-----------------------------------------------------Selaput lendir mulut
: Tampak
kebiruan-----------------------------------------------------Lidah
: Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------Gigi geligi
:----------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas
: lengkap, sudah tumbuh gigi geraham
belakang ketiga kanan dan
kiri------------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham
belakang ketiga kanan dan
kiri-----------------------------------------------------------------------------------Langit-langit mulut : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------

e. Alat kelamin
: lakilaki---------------------------------------------------------------------------------------------------

Pelir
: sudah
disunat-----------------------------------------------------------Kantong buah pelir : teraba dua buah biji
pelir---------------------------------------------

3. Tulangtulang:------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak

: tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------

b. Tulang belakang : tidak ada

kelainan-------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada
: tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang pungggung
: tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak
: tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
DALAM---------------------------------------------------------------a. Rongga
kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kulit kepala bagian dalam : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------ Selaput otak
: tidak ada
kelainan----------------------------------------------------- Otak besar
: Terdapat pelebaran pembuluh darah , lekukan
otak terlihat menyempit, batas antara daerah abu-abu dan putih tidak
jelas, perabaan lunak, panjang dua puluh dua sentimeter, lebar dua
puluh sentimeter , tinggi lima koma lima sentimeter , dan berat seribu
tiga ratus delapan puluh tiga gram, pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan-------------------------------------------------------------------------------- Otak kecil
: terdapat pelebaran pembuluh darah, lekukan
otak terlihat menyempit, batas antara daerah abu-abu dan putih tidak
jelas, perabaan lunak, panjang sepuluh sentimeter, lebar dua koma
lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat seratus gram, pada
pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan----------------------------- Batang otak
: Terdapat pelebaran pembuluh darah, perabaan
lunak, panjang Sembilan sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi dua
koma lima sentimeter, berat lima puluh gram, pada pengirisan tidak
ada kelainan
b. Leher bagian
dalam---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kulit
: tidak ada
kelainan---------------------------------------------- Lidah
: tidak ada
kelainan---------------------------------------------- Saluran kerongkongan
: terdapat air, lumpur dan tumbuhan
air--------------------

 Selaput lendir kerongkongan

: tidak ada
kelainan---------------------------------------------- Saluran tenggorokan
: terdapat air, lumpur dan busa
halus---------------------- Selaput lendir tenggorokan
: tidak ada
kelainan--------------------------------------------- Pembuluh darah besar di leher terisi darah gelap dan
encer-----------------------------------c. Rongga
dada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam
: Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------- Dinding rongga dada
: Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------- Rongga dada
: Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------- Paru-paru
:------------------------------------------------------------------------------ Selaput pembungkus paru : Berwarna kemerahan dan terdapat
bintik-bintik perdarahan. Bercak perdarahan berukuran satu
koma lima sentimeter, berwarna biru kemerahan, juga banyak
terlihat pada bagian bawah baru-paru.
Paru kanan : Terdiri dari tiga baga. Pada perabaan seperti spon,
berwarna merah pucat diselingi bercak-bercak merah diantara
daerah yang berwarna kelabu. Berat paru-paru enam ratus
tujuh puluh lima gram, ukuran panjang tiga puluh tujuh
sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi tujuh koma lima
sentimeter. Pada pengirisan tampak buih dan darah warna
merah gelap dan
encer--------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kiri
: Terdiri dari dua baga, pada perabaan seperti spon,
berwarna merah pucat diselingi bercak-bercak merah diantara
daerah yang berwarna kelabu.Berat paru-paru delapan ratus
dua puluh gram, ukuran panjang tiga puluh enam sentimeter,
lebar delapan belas, tinggi tujuh koma lima sentimeter.Pada
pengirisan tampak buih dan darah warna merah gelap dan
encer---------------------------------------------------------------------------------------------

Jantung:--------------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput pembungkus jantung : tidak ada

kelainan-------------------------------------

Permukaan tampak bintik perdarahan , panjang empat belas

sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi enam sentimeter,
berat dua ratus tujuh puluh lima gram, pada pengirisan terdapat
darah merah gelap dan encer---------------------Jantung kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari
tiga katup, ukuran lingkar katup serambi bilik kanan tiga
sentimeter, tebal otot jantung kanan satu koma dua sentimeter.
Pembuluh nadi paru trdiri dari tiga katup, dengan lingkar katup
lima sentimeter--------------------------------------------------Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua
katup, ukuran lingkar katup serambi bilik kiri tiga sentimeter,
tebal otot jantung kiri dua koma lima sentimeter. Pembuluh nadi
utama terdiri dati tiga katup, ukutan lingkar katup enam
sentimeter----------------------------------------------------------------------