BAB 1.

PENDAHULUAN
Banyak masalah emergensi yang menyangkut kesehatan seseorang. Salah
satunya adalah masalah di bidang jantung, yang dimana kalau tidak segera
mendapatkan penanganan yang cepat bisa berakibat fatal, salah satu masalah
emergensi di bidang jantung adalah tamponade jantung. Tamponade jantung
merupakan sindroma klinik yang disebabkan oleh akumulasi cairan didalam
ruangan pericardial akibat dari menurunnya pengisian ventrikel atau pun akibat
kegagalan sirkulasi sekunder dari kompresi ruangan jantung akibat efusi pericard.
Compresi yang terjadi akibat cairan terakumulasi diruang perikard bisa
akibat nanah, darah , bekuan darah, yang merupakan hasil dari efusi, trauma atau
ruptur pada jantung. perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku
dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah bisa
menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan
darah atau cairan perikard , perikardiosintesis , sering hanya keluar 15-20 ml
sudah memperbaiki hemodinamik. Secara epidemologi di amerika serikat insiden
dari 2 kasus per 10000 populasi. Gejala yang bervariasi seperti pasien dengan
tamponade jantung akut didapatkan peningkatan tekanan vena jugularis , hipotensi
dan suara jantung yang melemah bahkan sampai tidak terdengar.1,14
Pemeriksaan pada pasien dengan tamponade jantung selain lewat
pemeriksaan

klinis

juga

dapat

dari

pemeriksaan

penunjang

seperti

echocardiogram, pemeriksaan dengan menggunakan thorak photo gambaran

cardiomegaly water bottle shape yang bisa mendukung adanya tamponade
jantung. Secara keseluruhan angka kematian akibat tamponade jantung
menghandalkan kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis, pengobatan yang
diberikan dan etiologi yang mendasari terjadinya tamponade. Karena dengan tidak
mendapatkan penanganan kondisi penderita akan dengan cepat memburuk dan
berakibat fatal.14

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh

akumulasi cairan dalam ruang pericardial. Jumlah normal cairan perikardium

15-50 ml, disekresi oleh sel mesotelial. Akumulasi abnormal cairan dalam
ruangan perikardium dapat menimbulkan efusi perikardium. Selanjutnya
akumulasi tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan perikardium,
penurunan cardiac output dan hipotensi (tamponade jantung). Akumulasi cairan
yang sangat cepat sehingga pengisian ventrikel berkurang dan akan
mempengaruhi hemodinamik.. Kondisi ini adalah keadaan darurat medis,
komplikasi yang meliputi edema paru, syok, dan kematian. 11,14
2.2

Anatomi Jantung

2.2.1. Bentuk dan letak jantung

jantung normal di bungkus oleh pericardium terletak pada mediastinum
medialis dan sebagian tertutup oleh jaringan paru . bagian depan dibatasi oleh
sternum dan iga 3,4,5. Hampir dua pertiga bagian jantung terletak disebelah
kiri garis median sternum . Jantung terletak diatas diafragma, miring ke depan
kiri dan apeks kordis berada paling depan dalam rongga dada. Apeks ini dapat
diraba dalam ruang sela iga 4-5 dekat garis medio-klavikuler kiri. Batas kranial
dibentuk oleh aorta asendens , arteri pulmonalis dan vena kava superior.
Ukuran artrium kanan dan berat jantung tergantung pada umur , jenis kelamin ,
tinggi badan , lemak epikardium dan nutrisi seseorang. 8

Gambar 1. letak jantung3

2.2.2 Lapisan jantung
Lapisan otot jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium dan
endokardium. Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung
terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi sebagai pembungkus jantung.
Lapisan perikardium terdiri dari perikardium parietal (pembungkus luar
jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang langsung menempel pada
jantung). Antara perikardium parietal dan visceral terdapat ruangan
perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi
sebagai pelumas.
Lapisan epikardium merupakan lapisan paling atas dari dinding jantung.
Selanjutnya adalah lapisan miokardium yang merupakan lapisan fungsional
jantung yang memungkinkan jantung bekerja sebagai pompa. Miokardium
mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom (miogenik), durasi
kontraksi lebih lama dari otot rangka dan mampu berkontraksi secara ritmik.
Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-beda.
Ventrikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal karena
mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik
yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar.

Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan
sinsitium ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang
berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. Antara
sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang dinamakan
anoulus fibrosus yang merupakan tempat masuknya serabut internodal dari
atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan lapisan yang membentuk
bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk
membantu aliran darah.

Gambar 2. Lapisan jantung3

2. 2.3. Ruang-Ruang Jantung
Jantung terdiri dari empat ruang, atrium kanan , atrium kiri, ventrikel kanan
dan ventrikel kiri. Belahan kanan dan kiri dipisahkan oleh septum.
1. Atrium

Atrium kanan. Darah vena mengalir ke dalam jantung melalui vena kava
superior dan inferior masuk ke dalam artrium kanan, yang tertampung
selama fase sistol ventrikel. Secara anatomis permukaan endocardium
artrium kanan tidak sama pada posterior , septal licin dan rata, tetapi
daerah lateral dan aurikel permukaannya kasar dan tersusun dari serabut
otot yang berjalan parallel yang disebut otot pektinatus. Tebal rata-rata
dinding artrium kanan adalah 2mm.8

Atrium kiri. Atrium kiri menerima darah dari empat vena pulmonal yang
bermuara pada dinding postero-superior atau postero lateral, masingmasing sepasang vena kanan dan kiri. Letak atrium kiri adalah dipostero
superior dari ruang jantung lain . tebal dindingnya 3mm sedikit lebih tebal
dari artrium kanan. Endokardiumnya licin dan otot pektinatus hanya pada
aurikelnya.8

2. Ventrikel

Ventrikel kanan. Letak ruang ini paling depan didalam rongga dada yaitu
tepat dibawah manubrium sterni. Sebagaian besar ventrikel kanan berada di
kanan depan ventrikel kiri dan di medial atrium kiri. Ventrikel kanan
berdinding tipis dengan ketebalan 4-5 mm.

Ventrikel kiri. Berbentuk lonjong seperti telur, dimana dengan ujung yang
mengarah ke anterior inferior kiri menjadi apeks kordis. Bagian dasar
ventrikel tersebut adalah annulus mitral. Tebal dinding ventrikel kiri adalah
2-3 kali lipat dinding ventrikel kanan, sehingga menempati 75 % massa otot
jantung secara keseluruhan . tebal ventrikel kiri saat diastole adalah 8-12
mm.8

Gambar 3. Ruang-Ruang Jantung 3

2.3 Epidemiologi
Kejadian di Amerika Serikat
Insiden tamponade jantung adalah 2 kasus per 10.000 penduduk di
Amerika Serikat. Sekitar 2% dari luka tembus dilaporkan mengakibatkan
tamponade jantung.14
Sex-dan yang berkaitan dengan usia demografi
Pada anak-anak, tamponade jantung lebih sering terjadi pada anak
laki-laki dari pada anak perempuan, dengan rasio laki-laki-ke-perempuan
7:3. Pada orang dewasa, tamponade jantung tampaknya menjadi sedikit
lebih umum pada pria dibandingkan pada wanita. Sebuah rasio laki-keperempuan 1,25:1 diamati berdasarkan International Classification of
Diseases (ICD) kode 423,9. Namun, rasio laki-laki-ke-perempuan 1.7:1
diamati di pusat trauma tingkat 1 yang lain.14
Tamponade jantung yang berhubungan dengan trauma atau HIV lebih
sering terjadi pada dewasa muda, sedangkan tamponade akibat keganasan
dan / atau gagal ginjal lebih sering terjadi pada orang tua.

2.4 Etiologi
Penyebab dari tamponade sebenarnya termasuk dari penyebab
pericardial effusion atau pendarahan dalam pericardium. penelitian yang
heterogen, terutama karena diagnosis yang berbeda teknik . Pada
serangkaian penilitian dari 106 pasien rawat inap untuk efusi perikardial
yang besar, didefinisikan oleh ketebalan lebih besar dari atau sama dengan
20 mm di diastole, dengan atau tanpa sindrom jantung tamponade,
ditemukan penyebab kanker adalah (36%), idiopatik (30%), infeksi (21%),
myxedema (8%), penyakit autoimun, dan vaskulitis (5%). Penyakit yang
mendasarinya adalah didiagnosis sebelum timbulnya efusi dalam 46% dari
pasien.2,10,14
Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun
demikian , cedera tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi
darah , baik dari jantung , pembuluh darah besar maupun dari pembuluh
dari perikard . perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang
6

kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah bisa
menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.1
Dalam situasi darurat, terjadinya hemopericardium sering dijumpai
dan berhubungan dengan ascending aorta diseksi. Setelah operasi jantung,
kadang-kadang sulit untuk mendiagnosa dan sering menjadi penyebab
yang tak terduga

adalah hematoma perikardial yang terletak tepat di

belakang atrium.2

Gambar 4. Table Penyebab cardiac tamponade13

Tamponade jantung yang Penyebabnya sering pada efusi perikardium

antara lain: Inflamasi dari pericardium (pericarditis) adalah sebagai suatu respon
dari penyakit, injury atau gangguan inflamasi lain pada pericardium. Pericarditis

dapat mengenai lapisan visceral maupun parietal perikardium dengan eksudasi

fibrinosa. Jumlah efusi perikardium dapat bervariasi tetapi biasanya tidak banyak,
bisa keruh tetapi tidak pernah purulen. Bila berlangsung lama maka dapat
menyebabkan adhesi perikardium visceral dan parietal. Sebagai perbandingan
dari penyebab pericarditis dengan tamponade jantung , pericarditis disebabkan
oleh penyakit antara lain:14

Manusia infeksi virus (HIV) immunodeficiency

Infeksi - Virus, bakteri (TBC), jamur

Obat - hydralazine, prokainamid, isoniazid, minoxidil

Postcoronary intervensi - Ie, diseksi koroner dan perforasi

Postcardiac perkutan prosedur - Termasuk valvuloplasty mitral, atrium

cacat penutupan (ASD) septum, meninggalkan oklusi embel atrium

Trauma pada dada

Jantung operasi - perikarditis pascaoperasi

Postmyocardial infark - dinding ventrikel pecah Gratis, Dressler

sindrom

Penyakit jaringan ikat - lupus eritematosus sistemik, rheumatoid

arthritis, dermatomiositis

Terapi radiasi pada dada

Iatrogenik- Setelah biopsi sternalis, implantasi pacu jantung memimpin

transvenous, perikardiosentesis, atau pusat jalur penyisipan

Uremia

Antikoagulasi pengobatan

Idiopatik perikarditis

Komplikasi bedah di persimpangan esophagogastric - Misalnya, operasi

antireflux

Pneumopericardium

Karena

ventilasi

mekanis

atau

fistula

gastropericardial

Hypothyroidism

Duchenne distrofi otot

8

Tipe A diseksi aorta

Penyebab tersering efusi perikardium pada keganasan ialah kanker

paru dan payudara (25-35%). Penyebab lainnya ialah : limfoma, kanker

saluran cerna, dan melanoma. Tumor primer perikardium seperti
mesotelioma atau rhabdomiosarkoma jarang sebagai penyebab efusi
perikardial. Perluasan langsung keganasan disekirat jantung seperti kanker
esofagus dan paru dapat juga menyebabkan efusi perikardial. Perikarditis
pasca radisi pada penderita kanker dapat menimbulkan efusi perikardial
yang dapat timbul setelah beberapa minggu sampai 12 bulan.
2.5 Patofisiologi tamponade jantung
Tamponade Jantung Akibat Pericarditis
Pada kasus efusi perikardial metastasis perikardial multipel lebih
sering dijumpai pada perikardium parietalis dibandingkan dengan perikardium
viseralis.. Adanya tumor, timbunan cairan serta penebalan perikardium akan
mengganggu gerak jantung. Penimbunan cairan akan mengganggu pengisian
diastolik ventrikel kanan sehingga menurunkan isi sekuncup (stroke volume).
Hal ini diimbangi oleh mekanisme kompensasi berupa takikardia dan
peningkatan kontraksi miokardium. Tetapi jika mekanisme kompensasi ini
dilewati, curah jantung (cardiac output) menurun maka akan terjadi gagal
jantung, syok sampai kematian. Berapa jumlah cairan agar dapat menimbulkan
keadaan ini tergantung dari kecepatan pembentukan cairan dan distensibilitas
perikardium.6,7
Salah satu penyebab dari pericarditis adalah Perikardium yang
terinfeksi mikobakterium TB secara hematogen, limfogen ataupun penyebaran
langsung Perikarditis TB sering terjadi tanpa TB paru maupun TB di luar paru
lain. Penyebaran tersering karena infeksi di nodus mediastinum, secara
langsung

masuk

ke

perikardium,

terutama

di

sekitar

percabangan

trakeobronkial. Protein antigen mikobakterium TB menginduksi delayed

hypersensitive response dan merangsang limfosit untuk mengeluarkan limfokin

yang mengaktifasi makrofag dan mempengaruhi pembentukan granuloma. 5,6,7
Terdapat 4 stadium evolusi perikarditis TB:7
1. Stadium fibrinosa: terjadi deposit fibrin luas bersamaan dengan reaksi
granuloma. Stadium ini sering tidak menimbulkan gejala klinis sehingga tidak
terdiagnosis.
2. Stadium efusi : terbentuk efusi dalam kantong perikardium. Reaksi hipersensitif
terhadap tuberkuloprotein, gangguan resorbsi dan cedera vaskuler dipercaya
dapat membentuk efusi perikardium. Permukaan perikardium menjadi tebal
dan berwarna abu-abu tampak seperti bulu-bulu kusut yang menunjukkan
eksudasi fibrin. Efusi dapat berkembang melalui beberapa fase yaitu: serosa,
serosanguinous, keruh atau. Reaksi seluler awal cairan tersebut mengandung
sel polimorfonuklear (PMN). Jumlah total sel berkisar 500-10000/ mm3.
Terjadi perubahan kimiawi yang ditandai dengan penurunan glukosa dan
peningkatan protein. Pada stadium ini dapat terjadi efusi masif sebanyak 4 L.
3. Absorpsi efusi dengan terbentuknya granuloma perkijuan dan penebalan
perikardium. Pada stadium ini terbentuk fibrin dan kolagen yang menimbulkan
fibrosis perikardium.
4. Penebalan perikardium parietal, konstriksi miokardium akan membatasi ruang
gerak jantung dan ada deposit kalsium di perikardium. Pada kasus ini sudah
terjadi penebalan perkardium parietal dan konstriksi miokardium. Bila volume
cairan melebihi "penuh" di tingkat perikardium itu, efusi perikardial
mengakibatkan tekanan pada jantung dan terjadi Cardiac Tamponade
(tamponade jantung) yaitu terjadinya kompresi jantung akibat darah atau cairan
menumpuk di ruang antara miokardium (otot jantung) dan perikardium
(kantung jantung).
Terdapat 3 fase perubahan hemodinamik:13

10

1. Fase 1: Peningkatan cairan perikardial meningkatkan tekanan pengisian

ventrikel. Pada fase ini tekanan ventrikel kanan dan kiri tetap lebih tinggi
daripada tekanan intraperikardial.
2. Fase 2: Peningkatan tekanan intraperikardial melebihi tekanan pengisian
ventrikel kanan, sehingga curah jantung turun.
3. Fase 3: Tercapai keseimbangan antara peningkatan tekanan intraperikardial
dengan tekanan ventrikel kiri sehingga terjadi gangguan curah jantung yang
berat.
Proses yang mendasari tamponade karena pengurangan pengisian
diastolik, akan menurun sehingga di antaranya akan menyebabkan peningkatan
tekanan vena . pada vena. Pada vena pulmonalis , peningkatan ini
menyebabkan dyspnea dan ronkhi (edema paru). Peningkatan tekanan vena
sistemik menyebabkan kongesti vena leher, hepatomegali, asites dan edema
perifer.

Curah jantung yang menurun pada tamponade jantung karena

penurunan pengisian ventrikel. Akan mengakibatkan peningkatan aktivitas

simpatis , terjadi takikardi dan sentralisasi sirkulasi. Gabungan dari penurunan
tekanan darah , takikardia dan penekanan arteri koronaria menyebabkan
iskemik miokard dengan perubahan EKG yang khas. Jika tamponade
pericardium (terutama jika akut) tidak dihilangkan dengan pungsi pericardium ,
tekanan vena diastolic akan meningkat jauh lebih tinggi karena terjadi
lingkaran setan dan kerja pemompaan jantung akan berhenti.13
Jumlah cairan pericardial yang diperlukan untuk merusak pengisian
diastolik jantung tergantung pada tingkat akumulasi cairan dan compliance dari
perikardium. Akumulasi cepat dengan cairan sedikit sebanyak 150ml dapat
menyebabkan peningkatan tajam tekanan perikardial dan sangat menghambat
cardiac output, sedangkan 1000 mL cairan dapat terakumulasi sdalam periode
yang lebih lama tanpa efek signifikan terhadap pengisian diastolik jantung. Hal
ini disebabkan adaptasi dari peregangan perikardium dari waktu ke waktu. Jika
compliance perikardium lebih besar dapat memungkinkan akumulasi cairan

11

yang lebih banyak selama periode yang lebih lama tanpa terjadinya perubahan
hemodinamik.
Gambar 5. Patofisiologi Tamponade dan Kontriksi Perikardium 11

2.6

Diagnosis

12

Dalam sebuah penelitian retrospektif pasien dengan tamponade jantung,

gejala yang paling umum dicatat adalah dyspnea, takikardia, dan tekanan vena
jugularis tinggi. Takikardia, takipnea, dan hepatomegali yang diamati dalam
lebih dari 50% pasien dengan tamponade jantung, dan suara jantung berkurang
dan

perikardial

friction

rub

yang

hadir

pasien. Beberapa pasien mungkin ada gejala

di

sekitar

sepertiga

dari

pusing, mengantuk, atau

palpitasi. Dingin, kulit lembab dan dingin, dan pulsa lemah karena hipotensi
juga diamati pada pasien dengan tamponade. Ada pun gejala dari tamponade
jantung14 :
Beck triad1,2,4,5,9,10,12,13
Dijelaskan pada tahun 1935, ini kompleks temuan fisik, juga disebut triad
kompresi akut, mengacu pada :
1. peningkatan tekanan vena jugularis
2. penurunan tekanan darah (hipotensi)
3. suara jantung menjauh
Temuan ini hasil dari akumulasi cepat cairan perikardial. Ini triad klasik
biasanya diamati pada pasien dengan tamponade jantung akut. Diagnosis
tamponade jantung tidak mudah , diagnosis klasik adanya trias Beck yang kadang
sulit karena penilaian suara jantung menjauh sulit ditemukan jika dalam keadaan
berisik , distensi vena leher tidak ditemukan karena penderita hipovolemia , dan
hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia.
Pulsus paradoksus1,2,4,5,9,10,12,13
Pulsus paradoksus (atau pulsa paradoks) adalah berlebihan (> 12 mm Hg atau
9%) dari penurunan inspirasi normal pada tekanan darah sistemik14.Sumber lain
mengatakan Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan
dari tekanan sistolik selama inspirasi spontan.1
Untuk mengukur paradoksus pulsus, pasien sering ditempatkan dalam
posisi miring, respirasi harus normal. Manset tekanan darah meningkat untuk

13

setidaknya Hg 20mm di atas tekanan sistolik dan perlahan-lahan mengempis

sampai Korotkoff pertama suara yang terdengar hanya selama ekspirasi.
Pada pembacaan tekanan, jika manset tidak lebih kempes dan paradoksus
pulsus tampak, suara Korotkoff pertama tidak terdengar selama inspirasi. Seperti
manset kempes lebih lanjut, titik di mana suara Korotkoff pertama terdengar
selama kedua inspirasi dan ekspirasi dicatat.
Jika perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua lebih besar dari 12
mm Hg, tanda pulsus paradoksus normal akan tampak . Paradoksnya adalah
bahwa sambil mendengarkan suara jantung selama inspirasi, denyut nadi melemah
atau tidak dapat diraba saat detak jantung tertentu, sementara S 1 terdengar dengan
semua detak jantung.
Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg , maka ini merupakan tanda
lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu
ditemukan , lagi pula sulit mendeteksi dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi
jika terjadi tension pnuemothorak , terutama sisi kiri , maka akan sangat mirip
dengan tamponade jantung. Sebuah pulsus paradoksus mungkin tidak ada pada
pasien dengan tekanan diastolik LV nyata meningkat, defek septum atrium,
hipertensi paru, regurgitasi aorta, tekanan rendah tamponade, atau tamponade
jantung kanan.

14

Gambar 6. Table kondisi yang menyebabkan tidak tampak adanya pulsus

paradoksus di tamponade jantung12
TANDA KUSSMAUL 1,2,4,5,9,10,12,13
Hal ini dijelaskan oleh Adolph Kussmaul sebagai peningkatan paradoks di
distensi vena dan tekanan selama inspirasi. Tanda Kussmaul biasanya
diamati pada pasien dengan perikarditis konstriktif, tetapi kadang-kadang
diamati pada pasien dengan tamponade jantung

2. 7 Pemeriksaan penunjang

Radiografi (Foto Thorak)

Foto thorak dapat menunjukkan cardiomegali, jantung berbentuk water bottleshaped heart , kalsifikasi perikardial, atau bukti trauma dinding dada.

15

Gambar 7. Rontgen dada anteroposterior-view menunjukkan massive , bottle

shaped heart dan tidak adanya kongesti vaskular paru. 14
CT scan
Kompresi sinus koroner seperti yang diamati melalui CT scan sebagai penanda
awal untuk tamponade jantung pada 46% pasien. 14
Echocardiography
Cara diagnosis yang dilakukan dapat berupa USG echocardiography
(Focused assessment sonogram in trauma-FAST) dan / atau perikardiosentesis.
FAST bila dilakukan di unit gawat darurat adalah cara yang paling cepat dan
akurat untuk melihat jantung dan perkardium. Di tangan pemeriksa yang
berpengalaman FAST mempunyai akurasi sekitar 90%. 1,14
Meskipun echocardiography menyediakan informasi yang berguna,
tamponade jantung adalah diagnosis klinis. Berikut ini dapat diamati dengan
echocardiography 2-dimensi (2-D):

16

Ruang bebas echo, posterior dan anterior ventrikel kiri dan belakang
atrium kiri - Setelah operasi jantung, terlokalisasi, terkumpul cairan posterior
tanpa efusi anterior yang signifikan dapat terjadi dan mungkin menekan cardiac
output.

Gambar 8. collapse Diastolik Awal , dinding bebas ventrikel kanan (dilihat

dari sudut parasternal short pada katup aorta). 14

Akhir diastolik kompresi / collapse atrium kanan

Awal collapse diastolik dinding ventrikel

17

Gambar 9. Collapse Diastolik Akhir Atrium Kanan (tampilan subkostal). 14

Jantung seperti Berayun dalam kantung

LV pseudohypertrophy

Inferior vena cava

dengan minimal atau tidak ada collapse dengan

inspirasi

Gambar 10. Vena Cava Inferior Melebar14

Sebuah augmentasi lebih besar dari 40% meningkat relatif inspirasi pada
aliran sisi kanan

18

Sebuah penurunan lebih besar dari 25% menurun relative inspirasi dalam
aliran melintasi katup mitral

Pendekatan Pertimbangan Pemeriksaan penunjang 14

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, diagnosis yang tepat merupakan
kunci untuk mengurangi risiko kematian bagi pasien dengan tamponade jantung.
Meskipun tamponade jantung adalah diagnosis klinis, penilaian lebih lanjut dari
kondisi pasien dan diagnosis penyebab yang mendasari tamponade dapat
diperoleh melalui penelitian laboratorium, pencitraan, dan elektrokardiografi.
Echocardiography, misalnya, dapat digunakan untuk memvisualisasikan
ventrikel dan kelainan kompresi atrium sebagai siklus darah melalui jantung,
sementara penelitian laboratorium dapat menunjukkan tanda-tanda infark
miokard, trauma jantung, dan penyakit menular.
Laboratorium14
Bantuan studi berikut dalam penilaian pasien dengan tamponade jantung:

Creatine kinase dan isoenzim - kadarnya meningkat pada pasien dengan

infark miokard dan trauma jantung.

Faal ginjal dan complete blood count (CBC) dengan diferensial - Tes ini
berguna dalam diagnosis uremia dan penyakit menular tertentu yang terkait
dengan perikarditis

Factor Koagulasi - Waktu protrombin dan waktu tromboplastin diaktifkan

parsial berguna untuk menentukan risiko perdarahan selama intervensi, seperti
drainase perikardial dan / atau penempatan jendela perikardial

Antibodi antinuclear assay, tingkat sedimentasi eritrosit, dan faktor

rheumatoid - Meski tidak spesifik, hasil dari tes ini dapat memberikan petunjuk
untuk penyakit predisposisi jaringan ikat untuk mengetahui efusi perikardial.

Tes HIV - Sekitar 24% dari semua efusi perikardial dilaporkan dikaitkan
dengan infeksi HIV

19

Test Purified protein derivatif - ini digunakan untuk mendiagnosis

tuberkulosis, yang merupakan penyebab penting dan penyebab tidak jarang dari
efusi perikardial dan tamponade.
Elektrokardiografi14
Dengan elektrokardiogram 12-lead , temuan berikut menunjukkan berapa hal,
tetapi tidak untuk diagnostik tamponade perikardial:

Sinus tachycardia

Tegangan rendah QRS kompleks

Listrik alternans - Juga diamati selama takikardia supraventrikuler dan

ventrikel

PR segmen depresi

Gambar 11. 12-lead elektrokardiogram menunjukkan sinus takikardia

dengan listrik alternans. 14

20

Listrik alternans14
Pergantian kompleks QRS, biasanya dalam rasio 2:1, temuan elektrokardiografi
disebut listrik alternans. Hal ini disebabkan oleh pergerakan jantung dalam ruang
perikardial. istrikAlternans l juga diamati pada pasien dengan iskemia miokard,
emboli paru akut, dan tachyarrhythmia.

Gambar 12. Tipe A. tidak ada efusi, Tipe B. pemisahan epicardium dan
perikardium (3-16 ml 1-3 mm), Tipe C 1. sistolik dan diastolik dari pemisahan
epicardium dan perikardium (efusi kecil> 15 ml >1 mm saat Diastole), Tipe C 2.
sistolik dan diastolik dari pemisahan epicardium dan perikardium dengan gerak
lemah perikardial, Type D. pemisahan epicardium dan perikardium dengan ruang
bebas Echo yang besar, Tipe E. penebalan perikardial (> 4 mm). 5
Pulse oximetry14
Variabilitas pernafasan pada gelombang pulse-oksimetri dicatat pada
pasien dengan paradoksus pulsus. Dalam kelompok kecil pasien dengan
tamponade, penelitian mencatat peningkatan variabilitas pernafasan pada pulsaoksimetri gelombang pada semua pasien. Temuan ini menimbulkan kecurigaan
untuk compromise hemodinamik. Pada pasien dengan atrial fibrilasi, pulseoksimetri dapat membantu dalam mendeteksi adanya tanda pulsus paradoksus.

21

2.8 Penatalaksanaan
Tamponade jantung dapat timbul perlahan , sehingga memungkinkan
evaluasi yang lebih teliti , atau timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis
yang dilakukan dan terapi yang cepat pula. Bila FAST menunjukan cairan
intaperikardial , maka dapat dilakukan perikardiosentes untuk menstabilkan
sementara hemodinamik penderita sambil menunggu tranportasi ke kamar
operasi , dimana dapat dilakukan torakotomi dan perikardiotomi untuk
memeriksa cedera di jantungnya. Perikordiosentesis akan bersifat diagnostic
maupun terapeutik , namun bukan terapi definitif untuk tamponade jantung .1,13
Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita
dengan shock hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan
mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan dan tidak boleh
diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan.
Metode

sederhana

untuk

mengeluarkan

cairan

itu

adalah

perikardiosenstesis , kecurigaan tinggi adanya tamponade jantung pada

penderita yang tidak memberikan respon terhadap tindakan resusitasi ,
merupakan tindakan perikardiosentesis melalui metode subksifoid . tindakan
alternatif lainnya melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan
perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini lebih baik dilakukan
diruang operasi jika penderita memungkinkan.1,4,9,10,13
Walaupun kecurigaan besar adanya tamponade jantung, tetap dilakukan
pemberiaan infus awal karena akan meningkatkan tekanan vena dan
meningkatkan cardiac output untuk sementara , sambil melakukan persiapan
untuk tindakan perikardiosentesis melalui subskifoid. Pada tindakan ini
penggunaan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik Seldinger
merupakan cara paling baik , tetapi dalam keadaan yang lebih gawat prioritas
adalah aspirasi darah dari kantung perikard.

22

Monitoring Elektrokardiografi dapat menunjukan tertusuknya miokard

( peningkatan voltase dari gelombang

T, ketika jarum perikardiosentesis

menyentuh epikardium) atau terjadi disaritmia. Karena luka jantung mungkin

menutup sendiri perikardiosentesis akan memperbaiki gejala untuk sementara.
Namun semua penderita positif tamponade jantung memerlukan torakotomi
atau median sternotomi, untuk pemeriksaan dan perbaikan cedera jantungnya.
Perikardiosentesis mungkin negatif karena darah dalam rongga pericardium
beku. Perikardiotomi adalah operasi yang bisa menyelamatkan nyawa
dikerjakan oleh ahli bedah yang berpengalaman.

Gambar 13. Algorithma yang langsung dipakai oleh emergency department

torakotomy untuk
cardiopulmonary resuscitation (CPR). ECG =
electrocardiogram; OR = operating room; SBP = systolic blood pressure.4

Torakotomi resusitasi1
Pijatan jantung tertutup untuk henti jantung atau PEA kurang efektif
pada keadaan penderita yang hipovolemia . penderita dengan luka tembus

23

thorak yang sampai rumah sakit tidak teraba denyut nadinya tetapi masih ada
aktivitas elektrik dari miokard harus dilakukan torakotomi resusitasi
secepatnya.
Torakotomi antero lateral kiri dilakukan untuk mendapatkan akses langsung ke
jantung ,sambil meneruskan resusitasi cairan . intubasi endotrakeal dan
ventilasi mekanik mutlak harus dikerjakan . tindakan terapi efektif yang dapat
dikerjakan selama torakotomi adalah :
1. evakuasi darah di perikard yang menyebabkan tamponade jantung
2. control langsung sumber pendarahaan pada perdarahan intrathorak
3. pijatan jantung terbuka
4. klem silang aorta decendens untuk mengurangi kehilangan darah
dibawah diafragma dan meningkatkan perfusi ke otak dan jantung.

24

Gambar 14 . A. Emergency thoracotomy dilakukan melalui ruang interkostal

kelima menggunakan pendekatan secara anterolateral.
B dan C. perikardium dibuka anterior ke arah saraf frenikus, dan jantung diputar
keluar untuk perbaikan.
D. jantung pijat terbuka harus dilakukan dengan bergantung , gerakan menepuk
tangan , dengan penutupan berurutan dari telapak tangan ke jari. Teknik dua
tangan sangat dianjurkan karena teknik pijat satu tangan menimbulkan risiko
perforasi miokard dengan jempol.4

PERIKARDIOSENTESIS1

25

A. monitor tanda vital penderita, CVP dan EKG , sebelum, selama dan
sesudah prosedur
B. persiapan bedah pada area xiphoid dan subxiphoid,jika ketersediaan waktu
C. anestesi local di tempat pungsi, jika perlu
D. gunakan #16#18 gauge , 6 inchi (15 cm) atau kateter jarum yang lebih
panjang , terpasang pada tabung jarum yang kosong 35 ml dengan 3 way
stopcock.
E. Identifikasi adanya pergeseran mediastinum yang menggeser jantung
secara bermakna
F. Tusuk kulit 1-2 cm inferior xiphokondrial junction kiri , dengan sudut 45
derajat.
G. Dorong jarum dengan hati-hati kearah sefalad dan ditunjukan ke ujung
scapula kiri
H. Jika jarum terdorong terlalu jauh (ke otot ventricular ) pola cedera
(misalnya perubahan ekstrim gelombang ST-T atau melebar dan
membesarnya kompleks QRS ) muncul pada monitor EKG. Pola ini
mengindikasikan jarum perikardiosentesis harus ditarik sampai pola EKG
sebelumnya muncul kembali, kontaksi ventricular premature dapat terjadi
juga, sekunder terhadap iritasi pada miokard ventrikel
I. Ketika ujung jarum memasuki perikard yang terisi darah , hisap sebanyak
mungkin
J. Selama inspirasi, epikardium kembali mendekat dengan permukaan dalam
perikard , juga mendekati ujung jarum, akibatnya pola cedera pada EKG
muncul kembali. Hal ini menandakan jarum perikardiosentesis harus
ditarik sedikit . jika pola cedera ini persisten , tarik seluruh jarum keluar.

26

K. Sesudah aspirasi selesai , cabut tabung jarum, dan sambungkan ke 3 way

stopcock, tinggalkan stopcock tertutup . pertahankan posisi kateter
ditempatnya
L. Jika gejala tamponade jantung persisten , buka stopcock dan perikard
diaspirasi ulang , jarum plastic perikardiosentesis dapat dijahit atau
diplester dan ditutup dengan kain atau kasa kecil untuk memeungkinkan
dilakukan dekompresi berulang atau pada saat pemindahan penderita ke
fasilitas medis lainnya.

Gambar 15. A. Akses ke perikardium diperoleh melalui subxiphoid,

dengan jarum miring 45 derajat ke atas dari dinding dada dan menuju bahu
kiri. B. Seldinger Teknik ini digunakan untuk menempatkan pig tail kateter
. Darah dapat berulang kali disedot dengan jarum suntik atau tube yang
melekat dengan drainase akibat gravitasi. Evakuasi darah pericardial yang
tidak membeku mencegah iskemia subendocardial dan menstabilkan
pasien untuk dibawa masuk ke ruang operasi.4

27

Setelah perikardiosentesis, pemasangan kateter intrapericardial dengan sistem

drainase tertutup melalui kran 3-way. . Kateter dapat dibiarkan selama 1-2 hari

dan dapat digunakan untuk perikardiosentesis jika diperlukan dekompresi jantung

lagi. Cairan yang keluar harus di pantau dan di uji laboratorium setiap hari
membantu menemukan infeksi bakteri kateter. Jika sel darah putih (WBC) count
naik secara signifikan, kateter perikardial harus segera di lepaskan.14
Gambar 16. Gambaran ECG - pada saat Jarum Perikardiosentesis mengenai otot
jantung3
2.9 Komplikasi
1. Lacerasi Ventrikel Epikard/Miokard
2. Lacerasi Arteri /Vena Coroner
3. hemoprikardium baru, sekunder terhadap lacerasi arteri / vena coroner dan
atau ventrikel epikard/miokard
4. Fibrilasi Ventrikel
5. Edema Paru
6. Gagal Jantung

2.10

Prognosis

Risiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis, pengobatan yang

diberikan dan penyebab yang mendasari tamponade tersebut.

28

Diagnosis dini dan pengobatan sangat penting untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas.

DAFTAR PUSTAKA
1. American college of surgeons. 2004.Advanced Trauma Life Support
Program for Doctors.American College of Surgeons, 633 N. Saint Clair
St.,Chicago
2. Bodson , Laurent et all. 2011. Cardiac tamponade. Current Opinion in
Critical care , 17:416-424.Lippicont Williams & Wilkins. France
3. Cardiac . 2012. Cardiac picture. Google image search- website The heart
disease & heart healty woman. United State of America
4. Cothren, C. Clay .2010. Basic Considerations - Trauma . Schwartz's
Principles of Surgery ninth edition 2010:272-276 . The McGraw-Hill
Companies.United State Of America.
5. Maish, Bernhard.2004.Guidelines on the Diagnosis and Management of
Pericardial Diseases. The European Society of Cardiology . Germany
6. Mayosi, Bongani et all. Tuberculous Pericarditis. American Heart
Association Circulation. 2005;112:3608-3616. Greenville Avenue- Dallas.
American
7. Munthe , Eva.2011. Tamponade Jantung et causa Perikarditis
Tuberkulosis. CDK 184/Vol.38 no.3/April 2011. Surakarta

29

8. Oemar, Hamed.2003.Anatomi Jantung dan Pembuluh Darah. Buku Ajar

Kardiologi 2003;7-13.Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.Jakarta
9. Pampilio, Guilio et al. 2010. Deteminants of pericardial drainage for
cardiac tamponade following cardiac surgery. European jurnal of cardiothoracic surgery 39 (2011) e107-e133.elsevier B.V.Italy
10. Roy, Christopher L. 2008. Does this patient with a pericardial effusion
have a cardiac tamponade. JAMA 2007;297:1810-1818. Eastern Virginia
Med College. American
11. Silbernagl, Stefan ,Florian Lang.2007 . Teks & Atlas bewarna
Patofisiologi.Penerbit Buku Kedokteran ; EGC.Jakarta
12. Spodick, David H. 2003. Acute Cardiac Tamponade. The New England
journal

of

medicine

2003;349:648-90.Massachusetts

Medical

Society.England

13. Viegnendra, Ariyarajah. 2007. Cardiac Tamponade Revisited. Texas Heart

Institute.Houston
14. Yarlagadda, Chakri et all.2012. Cardiac Tamponade. eMedicine MedCape
Reference. american

30