Master Rekom SIP Dr. Umum Edit
Master Rekom SIP Dr. Umum Edit
( )
NPA.
Coret yang tidak perlu
Form 1
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Tempat/Tgl.Lahir
NPA
Alamat
Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran
(MKEK), menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama menjalankan praktek dokter akan mematuhi hal-hal
sebagai berikut :
a. Baku profesi mutakhir dan tertinggi
b. Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan
sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia rekomendasi
izin praktik saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 22 Permenkes No. 916/Menkes/Per/VIII/1997*)
Jakarta,
Hormat saya,
Materai Rp.6.000,-
NPA.
*) Tenaga Medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 dan atau pasal 13 ayat (1)
dikenakan sanksi administrative berupa pencabutan surat izin praktek sebagai berikut :
a. Untuk pelanggaran ringan, pencabutan izin selama-lamanya 3 bulan
b. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan izin selama-lamanya 6 bulan
c. Untuk pelanggaran berat, pencabutan izin selama-lamanya 1 tahun
Form 2
NPA
Alamat
Menyatakan bahwa sesuai domisili *) dan kepraktisan profesi maka bersama ini saya menginginkan untuk terdaftar
sebagai anggota IDI Cabang Jakarta :
a. Pusat
b. Timur
c. Utara
d. Barat
e. Selatan
Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan yang sesuai dengan AD/ART IDI dan peraturan
pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan
sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.
Jakarta, .....
Hormat saya,
Dr. ..
NPA.
*) domisili diartikan sebagai tempat tinggal ATAU tempat bekerja sesuai penugasan ATAU tempat praktek
Form 3
Bagi TS . NPA .
Jakarta, .
Yang merekomendasikan
Nama
NPA
Alamat
Telpon
Tanda Tangan
Bagi TS . NPA .
Jakarta, .
Yang merekomendasikan
Nama
NPA
Alamat
Telpon
Tanda Tangan
Form 4