FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR.ESNAWAN
ANTARIKSA
Nama Mahasiswa

: Ratna Setia Wati

NIM

: 112014220

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Yudi Yuwono Wiwoho, Sp.BS

ANAMNESIS : Autoanamnesis
I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SS

Umur

: 69 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Makasar RT 06 RW 03, No. 89, Gg. Langgar

No. RM

: 001066

Dirawat di ruang

: Merak

Tanggal masuk

: 11 Mei 2016

Tanggal keluar

: 13 Mei 2016

Pasien datang ke RS :
-

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga ya / tidak

Dibawa oleh orang lain ya / tidak

Status Bedah Saraf

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
1. Keluhan utama
Terasa kram pada saat buang air kecil dan baal pada kedua kaki sejak 3 minggu
SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah saraf RS Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa
pada tanggal 28 maret 2016 dengan keluhan kram pada saat buang air kecil dan baal
pada kedua kaki sejak 3 minggu SMRS. Selama 5 tahun SMRS, OS telah merasakan
nyeri dipinggang yang menjalar ke kedua telapak kaki sejak 5 tahun yang lalu dan
bertambah nyeri 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti baal, kesemutan, dan
ditarik-tarik, dari pinggang ke kaki terus menerus hingga ke mata kaki. Selama 5
tahun terakhir ini pasien berobat ke poliklinik saraf dan mendapatkan pengobatan
suportif antara lain glukosamin dan meloxicam Selama berobat di poliklinik saraf, OS
menolak untuk dirujuk ke bedah saraf karena takut jika akan dilakukan operasi.
Akhirnya OS datang ke poliklinik bedah saraf setelah keluhan OS rasakan semakin
memberat. Pada tanggal 28 Maret 2016, OS disarankan oleh dokter bedah saraf untuk
dilakukan X-Ray lumbo-sacral dan didapatkan hasil adanya spondilosis dengan
spondilolithesis pada L5 S1. Dua minggu setelah datang ke poliklinik bedah saraf,
OS kembali datang dengan keluhan yang sama kemudian dokter bedah saraf
menganjurkan untuk dilakukan MRI lumbal dan didapatkan hasil spondilolithesis
ringan ke posterior corpus L5 dibandingkan corpus L4 dan spondilosis ringan vertebra
lumbal. OS kemudian direncanakan untuk dilakukan operasi dekompresi di fusi
posterior.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung
dan penyakit keturunan disangkal oleh pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-), Hipertensi (-), riwayat trauma (-)
5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi
Status Bedah Saraf

Pasien mengaku sudah mengalami menopause sejak usia 55 tahun. OS tidak

merokok, tidak minum minuman berakohol.
III. OBJEKTIF
1. Status Presens

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS : E4V5M6)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 76 x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Berat Badan

: 62 kg

Tinggi Badan

: 154 cm

Kepala

: Normochepali, tidak hematom, tidak memar

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid.

Dada

: Simetris pada keadaan statis dan dinamis

Jantung

: BJ I dan BJ II regular (N), murmur (-) N, gallop (-) N

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-) N, wheezing (-) N

Perut

: Datar, nyeri tekan (-) N, bising usus (+) N

Alat kelamin

: Tidak ada indikasi

2. Status Psikikus
Cara berpikir

: Baik

Perasaan hati

: Biasa

Tingkah laku

: Wajar

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Rata-rata

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi

Status Bedah Saraf

Normochepali
Tidak ada (Normal)
Simetris
Teraba pulsasi A. Temporalis

B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

Tegak
Bebas
Tidak ada (Normal)

C. Safar Kranialis
N.I
Subyektif
Dengan bahan

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N.II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

Kanan
Tidak dilakukan
Normal (+)
Normal (+)
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Normal (+)
Normal (+)
Tidak dilakukan

Kanan
1,0 cm
Normal (+)
Tidak ada (Normal)
Tidak ada (Normal)
Tidak ada (Normal)
3 mm

Kiri
1,0 cm
Normal (+)
Tidak ada (Normal)
Tidak ada (Normal)
Tidak ada (Normal)
3 mm

Bulat
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Negatif (Normal)

Bulat
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Negatif (Normal)

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Normal
Negatif (Normal)

Normal
Negatif (Normal)

N.V
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

N.VI

Kanan

Kiri

N.III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil : Besar
Bentuk
Reflek terhadap sinar
Reflek konversi
Reflek konsensuil
Melihat kembar
N.IV
Pergerakan mata
(kebawah keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar

Status Bedah Saraf

Pergerakan mata ke lateral

Sikap bulbus
Melihat kembar

Normal
Normal
Negatif (Normal)

Normal
Normal
Negatif (Normal)

N.VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bag. muka

Kanan
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)

Kiri
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)

N.VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne
Shwabach

Kanan
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Kanan
Normal
Normal
Normal
Reguler (Normal)

Kiri
Normal
Normal
Normal
Reguler (Normal)

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

Kanan
Normal
Negatif (Normal)
Normal

Kiri
Normal
Negatif (Normal)
Normal

N.IX
Perasaan lidah bag.
Belakang
Sensibilitas
Pharynx
N.X
Arcus pharnyx
Bicara
Menelan
Nadi
N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
N.XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
D. Badan dan Anggota gerak
Badan
Motorik
Status Bedah Saraf

Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokalisasi

Abdominalthorakal
Normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah
Refleks kremaster

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kanan
Normal
5
Normotonus
Normal

Kiri
Normal
5
Normotonus
Normal

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokalisasi

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kanan
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Negatif (Normal)

Kiri
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Negatif (Normal)

Kanan
Normal
4

Kiri
Normal
4

Refleks
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Trommer - Hoffman
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Status Bedah Saraf

Tonus
Atrofi

Normotonus
Normal

Normotonus
Normal

Sensibilitas
Taktil

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokalisasi

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Kanan
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)

Kiri
Positif (Normal)
Positif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)

Refleks
Patella
Achilles
Babinsky
Chaddock
Gordon
Gonda
Rossolimo
Mendel-Bechterev
Schaeffer
Oppenheim
Klonus paha
Tes Lasegue
Tes Kernig
Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV
Patrick Sign
Contra Patrick Sign
Lhermitte

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesia
Ataksia
Rebound phenomenon
Dismetria
Nistagmus test
Atetosis
Disartria

Tidak dapat berjalan

Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)

Gerakan-gerakan abnormal
Status Bedah Saraf

Tremor
Miokloni
Khorea

Negatif (Normal)
Negatif (Normal)
Negatif (Normal)

Alat vegetative
Miksi
Defekasi
Ereksi

Normal tidak nyeri

Dalam batas normal 1 hari 1 kali
-

Test tambahan
Tes valsava
Tes Nafziger

Normal
Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi :
Waktu perdarahan

3 menit

Waktu pembekuan

6 menit

Kimia
Gula darah sewaktu

85 mg/dL

MRI
Tampak pergeseran minimal ke posterior corpus L5 dibanding corpus L4.
Curvatura vertebra lumbal baik
Tidak tampak fraktur kompresi maupun bone marrow replacement. Tampak spur
formation pada corpus L5.
Tampak penyempitan disertai penurunan intensitas diskus invertebralis L3-4, L4-5
dan L5-S1.
Pada potongan axial, terlihat bulging ke posterolateral diskus intervertebralis L3-4,
L4-5 dan L5-S1 yang menyebabkan penekanan pada anterior thecal sac serta
menyebabkan penekanan kanalis radic spinalis bilateral.
Tampak juga bulging ringan ke posterolateral diskus intervertebralis L2-3 yang
menyebabkan penekanan pada anterior thecal sac serta menyebabkan penekanan
kanalis radix spinalis bilateral.
Tidak tampak lesi patologis pada intrathecal.
Conus medulla spinalis terlihat seringgi corpus L1-2.
Tampak indentasi setinggi diskus L3-4, L4-5 dan L5-S1 pada myelogram.
Status Bedah Saraf

Kesimpulan :
Spondilolithesis ringan ke posterior corpus L5 dibandingkan corpus L4
Spondilosis ringan vertebra lumbal.
Degenerative disc changes diskus intervertebralis L2-3 sampai L5-S1.
Bulging ke posterolateral diskus intervertebralis L3-4, L4-5 dan L5-S1 yang
menekan anterior thecal sac serta menyebabkan penekanan kanalis radix spinalis
bilateral.
Bulging ringan ke posterolateral diskus intervertebralis l2-3 yang menekan anterior
thecal sac serta menyebabkan penekanan kanalis radix spinalis bilateral.
Tidak tampak lesi patologis lainnya pada intra/extra thecal sac.
IV. RINGKASAN
Subjektif
Pasien datang ke poliklinik bedah saraf RS Angkatan Udara
dr.Esnawan Antariksa pada tanggal 28 maret 2016 dengan keluhan kram pada
saat buang air kecil dan baal pada kedua kaki sejak 3 minggu SMRS. Selama 5
tahun SMRS, OS telah merasakan nyeri dipinggang yang menjalar ke kedua
telapak kaki sejak 5 tahun yang lalu dan bertambah nyeri 2 minggu SMRS dan
selama ini berobat ke poliklinik saraf dan mendapatkan pengobatan suportif
antara lain glukosamin dan meloxicam. OS menolak untuk dirujuk ke bedah
saraf karena takut jika akan dilakukan operasi. dilakukan X-Ray lumbo-sacral
dan didapatkan hasil adanya spondilosis dengan spondilolithesis pada L5 S1.
Dua minggu setelah datang ke poliklinik bedah saraf, OS kembali datang
dengan keluhan yang sama kemudian dokter bedah saraf menganjurkan untuk
dilakukan MRI lumbal dan didapatkan hasil spondilolithesis ringan ke
posterior corpus L5 dibandingkan corpus L4 spondilosis ringan vertebra
lumbal dan OS direncanakan untuk dilakukan operasi dekompresi di fusi
posterior.
Objektif

Kesadaran

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 76 x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Status Bedah Saraf

: Compos Mentis (GCS : E4M6V5)

Suhu

: 36,5 C

MRI :

Spondilolithesis ringan ke posterior corpus L5 dibandingkan corpus L4

Spondilosis ringan vertebra lumbal.

Degenerative disc changes diskus intervertebralis L2-3 sampai L5-S1.

Bulging ke posterolateral diskus intervertebralis L3-4, L4-5 dan L5-S1 yang

menekan anterior thecal sac serta menyebabkan penekanan kanalis radix
spinalis bilateral.

Bulging ringan ke posterolateral diskus intervertebralis l2-3 yang menekan

anterior thecal sac serta menyebabkan penekanan kanalis radix spinalis
bilateral.

Tidak tampak lesi patologis lainnya pada intra/extra thecal sac.

V. DIAGNOSIS
Stenosis/spondilolithesis L3-L4, L4-L5
VI. RENCANA AWAL
Masalah :

Stenosis/spondilolithesis L3-L4, L4-L5

Planning: Lumbal Epidural Neuroplasty

Langkah operasi:
1. Pasien tertelungkup dalam anestesi TIVA
2. Asepsis antiseptik daerah operasi dan sekitarnya di lumbosakral posterior
3. Anestesi local tambah lidocain 2%
4. Insersi jarum spinal ke HS
5. Insersi local kateter via jarum spinal ke L3-L4 medial
6. Masukan obat a neuroplasty ke L3-L4 di L4-L5
7. Aff local kateter dan jarum spinal
8. Prosedur operasi selesai
Instruksi post operasi :
1. Awasi tanda-tanda vital dan kesadaran
Status Bedah Saraf

10

2. Obat-obatan :
Cefadroxil 2 x 1 tab
Ranitidin 2 x 1 tab
Asam mefenamat 3 x 500 mg
VII. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

Status Bedah Saraf

11