Neurophysiologi dan Anestesia

Tekanan Perfusi Cerebral (CPP = Cerebral Perfution Pressure) adalah perbedaan antara Mean
Arterial Pressure (MAP) dan Intra Cranial Pressure (ICP) atau Central Venous Pressure (CVP)
atau mana yang lebih besar.
Kurva Autoregulasi cerebral akan bergeser kekanan pada pasien dengan Hipertensi Arteri Kronik
(Chronic arterial hypertension).
Pengaruh luar yang sangat penting terhadap Cerebral Blood Flow (CBF) adalah Tekanan dari gas
Resipasi terutama PaCO2. CBF sama dengan PaCO2 (20 80 mm Hg). Aliran darah akan
berubah sekitar 1-2 ml/ 100g/ min dari setiap perubahan per mm Hg PaCO2. CBF berubah 5 7% pada setiap perubahan suhu 1 C. Hypothermia menurunkan Cerebral Metabolic Rate (CMR)
dan CBF.
Sedangkan Pyrexia akan menyebabkan sebaliknya. Perpindahan zat melalui Blood-Brain Barrier
ditentukan oleh Ukurannya, Berat/Isi, kelarutan dalam lemak, dan derajat Protein Binding dalam
darah. Blood Brain Barrier dapat berubah oleh Hipertensi berat, Tumor, Trauma, stroke, infeksi,
Hypercapnia, hypoxia dan Kejang yang terus menerus. Rongga kranial mempunyai struktur yang
rigid dengan total volume yang tetap, terdiri dari otak (80%), darah (12%), dan cairan
cerebrospinal (8%).
Setiap peningkatan dari satu komponent harus diikuti dengan penurunan dari komponen yang
lainnya untuk mencegah timbulnya peningkatan tekanan intrakranial. Kecuali ketamin, semua
obat intra vena mempunyai sedikit efek atau penurunan terhadap CMR dan CBF.
Pada autoregulasi yang normal dan Blood-brain Barrier yang baik, Vasopressor meningkatkan
CBF hanya jika MAP dibawah 50 60 mmHg. Atau diatas 150 160 mmHg. Otak sangat rentan
terhadap trauma iskemik karena konsumsi oksigen yang cukup tinggi dan ketergantungan juga
tinggi pada metabolisme glukosa.
Hypotermia merupakan metoda protektif yang sangat efektif terhadap otak yang mengalami
iskemi lokal atau menyeluruh. Dari data penelitian pada binatang dan manusia memperlihatkan
bahwa barbiturat efektif untuk proteksi otak yang mengalami iskemik lokal.
METABOLISME CEREBRAL
Secara normal, otak bertanggung jawab terhadap 20% dari total kebutuhan oksigen

tubuh.

Sebagian besar penggunaan oksigen cerebral (60%) untuk menghasilkan ATP untuk
aktivitas listrik dari sel neuron dan sisanya (40%) untuk mempertahankan integritas seluler.
Cerebral Metabolic Rate (CMR) dinyatakan dengan oxygen consumption (CMRO2) 3 3,8 mL/100 g/min (50 mL/min) pada orang dewasa.
CMRO2 terbanyak pada substantia gracia dari cortex cerebral.
Akibat penggunaan oksigen yang relatif tinggi dan tidak adanya cadangan oksigen yang
signifikan, terhentinya perfusi cerebral biasanya menyebabkan
Jika aliran darah tidak kembali dalam beberapa menit (3-8 di bawah kondisi pada
umumnya), ATP yang tersimpan akan dilepaskan dan terjadi cedera seluler yang irreversibel.
Hippocampus dan cerebellum sangat sensitif terhadap cedera yang menyebabkan
hipoksia.

Penggunaan glukosa oleh otak 5mg/100g/menit, 90% dimetabolisme secara aerob.

Secara normal CMRO2 sebanding dengan penggunaan glukosa.

Walaupun otak juga mengambil dan memetabolisme laktat, fungsi cerebral secara normal
tergantung pada cadangan glukosa yang berkesinambungan.

ketidaksadaran dalam 10, di mana tekanan O2 turun secara cepat di bawah 30 mmHg

Hipoglikemia akut yang terus menerus sama dengan penghancuran yang mengakibatkan
hipoksia.

Sebaliknya, hiperglikemia dapat memperburuk cedera otak yang hipoksia secara luas
dengan mempercepat asidosis dan cedera seluler; pengaruhnya terhadap iskemia fokal cerebral
masih belum jelas.

CBF berubah tergantung pada aktivitas metabolik.

Diukur dengan suatu isotop gamma-emitting yaitu Xenon (133Xe) melalui injeksi
sistemik, detektor diletakkan di sekitar otak untuk mengukur kecepatan kerusakan radioaktif,
yang secara langsung sebanding dengan CBF.

Teknik baru : PET (Positron Emitting Tomography) juga mengukur CMR (untuk glukosa
dan oksigen).

Penelitian : konfirmasi bahwa CBF regional sebanding dengan aktivitas metabolik dan
dapat berubah dari 10 sampai 300 mL/100 g/min.

Meskipun CBF total 50 mL/100 g/min, pada substansia grasia didapatkan 80 mL/100
g/min, sedangkan pada substansia alba diperkirakan 20 mL/100 g/min.
CEREBRAL BLOOD FLOW

CBF total pada dewasa 750 mL/100 g/min (15-20% dari cardiac output)

Laju aliran rata-rata di bawah 20-25 mL/100 g/min biasanya berhubungan dengan
kerusakan cerebral (tampak pada gambaran EEG).

CBF 15 dan 20 mL/100 g/min menghasilkan gambaran flat (isoelectric), sedangkan nilai
CBF < 10 mL/100 g/min biasanya berhubungan dengan kerusakan otak yang irreversibel.
REGULATION OF CEREBRAL BLOOD FLOW
1. Cerebral Perfusion Pressure

CPP adalah perbedaan antara MAP dan ICP (atau CVP, yang nilainya lebih besar).

CPP dinyatakan dengan persamaan : CPP = MAP ICP

CPP normal 80-100 mmHg, CPP < 10 mmHg sangat tergantung pada MAP

Peningkatan sedang sampai berat ICP (>30 mmHg) dapat membahayakan CPP dan CBF,
meskipun MAP normal.

CPP < 50 mmHg menunjukkan perlambatan EEG, CPP antara 25-40 mmHg
menunjukkan gambaran flat, tekanan perfusi terus menerus < 25 mmHg menyebabkan
kerusakan otak irreversibel.
2. Autoregulasi (1)

Seperti pada jantung dan ginjal, otak juga mempunyai kemampuan menghadapi
perubahan tekanan darah dengan melakukan perubahan kecil pada aliran darah.

Vaskularisasi cerebral secara cepat (10-60) menyesuaikan diri terhadap perubahan pada
CPP, tetapi perubahan yang tiba-tiba pada MAP dapat menyebabkan perubahan sementara pada
CBF meskipun autoregulasi intak.

Penurunan CPP menyebabkan vasodilatasi, peningkatan CPP menyebabkan

vasokonstriksi, normal CBF konstan pada MAP 60 dan 160 mmHg.

Tekanan < 150-160 mmHg dapat merusak blood brain barrier dan menyebabkan edema
dan perdarahan cerebral.

Terapi antihipertensi jangka panjang dapat memulihkan autoregulasi cerebral mendekati

batas normal

Respons intrinsik sel otot polos dalam arteriol cerebral mengubah MAP

Kebutuhan metabolik cerebral menentukan tonus arteriol, saat kebutuhan jaringan

melebihi aliran darah, pelepasan metabolit jaringan menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan
aliran.
3. Mekanisme extrinsik
a. Tekanan Gas Respirasi

Faktor ekstrinsik yang paling penting mempengaruhi CBF adalah tekanan gas respirasi,
terutama PaCO2.

CBF berbanding langsung dengan PaCO2 antara tekanan 20 dan 80 mmHg

Perubahan tekanan darah sekitar 1-2 mL/100 g/min per mmHg perubahan pada PaCO2

Ion-ion tidak dapat melewati blood brain barrier secara baik, kecuali CO2, perubahan
akut pada PaCO2 (bukan HCO3-) mempengaruhi CBF

Hiperventilasi (PaCO2 < 20 mmHg) ditandai dengan bergesernya kurva disosiasi oksigen
hemoglobin ke kiri, dan perubahan CBF menyebabkan perubahan EEG.

Perubahan PaO2 mengubah CBF ; Hyperoxia : penurunan minimal CBF (-10%),

Hypoxemia berat : PaO2< 50 mmHg meningkatkan CBF

a.

Temperatur

Perubahan CBF 5-7% per 1oC, hipotermia menurunkan CMR dan CBF, sedangkan
pireksia mempunyai efek kebalikannya

Pada 20oC gambaran EEG tampak isoelektrik, > 42oC aktivitas oksigen mulai menurun
dan terjadi kerusakan sel.

b.

Viskositas

Faktor yang paling penting menentukan adalah hematokrit.

Penurunan hematokrit akan menurunkan viskositas dan memperbaiki CBF, yang juga
menurunkan kapasitas pengikatan oksigen.

Peningkatan hematokrit polisitemia mengurangi CBF

Pengangkutan oksigen cerebral yang optimal dapat terjadi pada hematokrit 30-34%

c.

Pengaruh otonom
Saraf intrakranial diinnervasi oleh simpatis (vasokonstriksi), parasimpatis (vasodilatasi),
serabut nonkolinergik nonadrenergik ; serotonin dan peptida intestinal vasoaktif yang menjadi
neurotransmitter

Stimulasi simpatis yang intens dapat menyebabkan vasokonstriksi , yang membatasi

CBF.

Innervasi otonom memegang peranan penting dalam spasme pembuluh darah cerebral
mengiringi cedera otak dan stroke.

BLOOD BRAIN BARRIER

Pembuluh darah cerebral merupakan struktur yang khas dalam hubungan antara
sel-sel endothelial vaskuler yang berdekatan; jarak antara lubang-lubang yang
berdekatan tersebut yang dimaksud blood brain barrier.
Barrier lipid menyebabkan pengangkutan zat-zat yang larut dalam lemak, tetapi
mengurangi pergerakan ion-ion atau berat molekul yang lebih besar.
Perubahan yang cepat dalam konsentrasi elektrolit plasma (dan osmolalitas)
menghasilkan gradien osmotik sementara antara plasma dan otak.
Hipertonisitas plasma akut menyebabkan pergerakan air ke luar otak,
hipotonisitas menyebabkan air masuk ke dalam otak; efek ini berlangsung sebentar dan
ditandai oleh pergeseran cairan yang cepat dalam otak.
Mannitol merupakan suatu larutan osmotik aktif yang tidak dapat melewati blood
brain barrier, menyebabkan penurunan terus menerus kadar air dalam otak dan sering
digunakan untuk menurunkan volume otak.
Pada kondisi tertentu, pergerakan air melewati blood brain barrier tergantung
pada tekanan hidrostatik daripada gradien osmotik.
CEREBROSPINAL FLUID
CSF terdapat dalam ventrikel, sisterna, dan ruang subarachnoid di sekitar otak
dan spinal cord.
Fungsi utama CSF : melindungi CNS terhadap trauma.
Sebagian besar dibentuk oleh plexus choroideus (terutama di ventrikel lateral),
sebagian kecil dibentuk secara langsung oleh sel ependimal yang terdapat di lapisan
ventrikel dan sejumlah kecil dari bocornya cairan ke dalam rongga perivaskuler
sekeliling pembuluh cerebral (kebocoran pada blood brain barrier).
Dewasa : produksi total CSF 21 mL/h (500 mL/d), volume total 150 mL.
Aliran CSF : ventrikel lateral ventrikel ketiga (melalui foramen interventrikuler /
Monro) ventrikel keempat (aquaductus Sylvius), sisterna cerebellomedullary
(sisterna magna) melalui foramen Magendie (median) dan foramen Luschka (lateral)
ruang subarachnoid Sirkulasi sekitar otak dan spinal cord sebelum diabsorbsi
Pembentukan CSF melibatkan sekresi aktif Na dalam plexuis choroideus dan
menghasilkan cairan isotonis dengan plasma
Carbonic anhydrase inhibitors (Acetazolamide), kortikosteroid, spironolakton,
furosemide, isoflurane, dan vasokonstriktor menurunkan produksi CSF.
Absorpsi CSF melibatkan translokasi cairan dari granulasi arachnoid menuju
sinus venosus cerebral, terutama oleh perivaskuler dan protein interstitial yang kembali
ke dalam darah.gambar
INTRACRANIAL PRESSURE
Ruangan cranial merupakan struktur yang rigid dengan volume total yang tetap,
terdiri dari otak (80%), darah (12%), dan CSF (8%)
ICP : tekanan supratentorial CSF yang diukur dalam ventrikel lateral atau melalui
cortex cerebral (normal : <= 10 mmHg)

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.

Terdapat sedikit variasi tergantung pada tempat pengukuran, tetapi pada posisi
berbaring lateral, tekanan CSF lumbal secara normal mendekati tekanan
supratentorial.
Intracranial compliance ditentukan dengan mengukur perubahan dalam ICP
sebagai respons terhadap perubahan dalam volume intracranial
Mekanisme kompensasi utama :
Perpindahan awal CSF dari kompartemen cranial menuju spinal
Peningkatan absorpsi CSF
Penurunan produksi CSF
Penurunan total CBV (terutama di vena)
Peningkatan tekanan darah dapat menurunkan CBV karena autoregulasi
menyebabkan vasokonstriksi yang bertujuan mempertahankan CBF, dan sebaliknya.
CBV diperkirakan meningkat 0.05 mL/100 g otak per 1 mmHg peningkatan
PaCO2
Peningkatan ICP secara terus menerus dapat mengakibatkan herniasi katastrofik
otak, dan herniasi dapat terjadi di :
Cingulate gyrus di bawah falx cerebri
Uncinate gyrus melalui tentorium cerebelli
Cerebellar tonsils melalui foramen magnum
Area yang lain di bawah defek pada skull (transcalvarial)
PENGARUH OBAT ANESTESI TERHADAP FISIOLOGI CEREBRAL
Pada umumnya obat anestesi mempunyai efek yang baik terhadap CNS dengan
mengurangi aktivitas elektrik, metabolisme karbohidrat menurun, sedangkan
penyimpanan
energi
dalam
bentuk
ATP,
ADP,
dan
phosphokreatin
meningkat.Penentuan efek obat-obat tersebut cukup sulit seiring dengan pemberian
obat lain, stimulasi pembedahan, intracranial compliance, tekanan darah, dan tekanan
CO2, contoh : hipokapnia atau pemberian Thiopental bolus sebelumnya dapat
meningkatkan CBF dan ICP dimana hal ini biasa terjadi pada penggunaan Ketamine
dan obat volatil.

PENGARUH OBAT INHALASI

1.
Obat Anestesi Volatil
a. Cerebral Metabolic Rate

alothane, enflurane, desflurane, sevoflurane, dan isoflurane menyebabkan

penurunan CMR (tergantung dosis).

soflurane dan enflurane menyebabkan penurunan terbesar (50%),

sedangkan halothane 25%.

enurunan CMR tidak sama di seluruh bagian otak, isoflurane menurunkan

CMR terutama di neocortex, enflurane dapat meningkatkan CMR pada
aktivitas kejang yang nyata.
b.

Cerebral Blood Flow & Volume

erjadi vasodilatasi cerebral dan gangguan autoregulasi tergantung pada

dosis yang diberikan.
Halothane mempunyai pengaruh yang terbesar pada CBF, pada konsentrasi
> 1% hampir meniadakan autoregulasi cerebral.
Pada keadaan yang equivalent antara MAC dan tekanan darah, halothane
meningkatkan CBF sampai 200%, enflurane 40%, dan isofluran 20%;
isoflurane meningkatkan aliran darah terutama di area subkortikal dan otak
belakang.
Peningkatan CBV (10-12%) sebanding dengan peningkatan CBF, tetapi
hubungan ini tidak bersifat linier.
Penambahan CBV dapat ditandai dengan meningkatnya ICP pada pasien
dengan intracranial compliance yang menurun.
Hipokapnia mengurangi CBV selama anestesi dengan isoflurane.

c.

Perubahan Cerebral Metabolic rate & Blood Flow

Luxury perfusion : gabungan antara penurunan kebutuhan metabolik

neuronal dengan peningkatan CBF (metabolic supply), digunakan pada
teknik hipotensi dengan isoflurane.

Circulatory steal phenomenon

Volatil meningkatkan aliran darah pada daerah normal otak, tetapi tidak
pada area iskemik, di mana arteriole mengalami vasodilatasi maksimal.

Hasil akhir : redistribusi aliran darah dari area iskemik ke daerah yang
normal.

d.

Perubahan Cairan Cerebrospinal

Volatil mempengaruhi pembentukan dan absorbsi CSF.

Enflurane : meningkatkan pembentukan CSF dan memperlambat absorbsi.

Halothane : menghalangi absorbsi CSF tetapi hanya minimal memperlambat

pembentukan CSF.

Isoflurane : memfasilitasi absorbsi dan merupakan volatil yang berefek baik

terhadap CSF.

e.

Tekanan intracranial

Pengaruh volatil terhadap ICP merupakan hasil perubahan yang cepat pada
CBV, perubahan lambat pada gerakan CSF, dan tekanan arteriol CO2.

Isoflurane merupakan volatil pilihan pada pasien dengan penurunan

intracranial compliance

f.

Aktivitas kejang

Pada dosis 1.5 2 MAC, enflurane menyebabkan gambaran kejang

(aktivitas spike & wave) pada EEG.

Stimulasi auditory disebut memicu aktivitas tersebut.

2.

Meskipun aktivitas spike juga terjadi sehubungan dengan pemberian

isoflurane sebelum penghilangan elektrik, namun hal ini tidak mempercepat
kejang

Nitrous Oxide
Pada umumnya berefek ringan dan mudah dikendalikan dengan obat lain atau
perubahan tekanan CO2.
Kombinasi dengan obat intravena mempunyai efek yang minimal terhadap CBF,
laju metabolisme, dan ICP.
Penambahan volatil meningkatkan CBF lebih besar, sedangkan pemberian
tunggal menyebabkan vasodilatasi cerebral ringan dan cenderung meningkatkan
ICP.

Obat Intravena
Obat Induksi

Kecuali Ketamine, semua obat intravena mempunyai efek yang kecil

terhadap atau mengurangi CMR dan CBF.

Perubahan aliran darah pada umumnya sebanding dengan perubahan laju

metabolisme.

Autoregulasi cerebral dan CO2 dipertahankan oleh semua obat secara

bergantian.

Yaitu :
Barbiturat.
Opioid.
Etomidat.
Propofol.
Benzodiazepin.
Ketamin.
3.

Barbiturat

Mempunyai 4 cara kerja utama :

1. Hipnosis
2. Depresi CMR
3. Mengurangi CBF dengan meningkatkan CVR
4. Antikonvulsan
Thiopental lebih sering digunakan sebagai obat induksi pada
neuroanestesi.
Menurunkan CMR dan CBF sampai gambaran EEG isoelektrik
(penurunan hampir 50%).
Merangsang vasokonstriksi cerebral yang terjadi di area normal,
cenderung me-redistribusi aliran darah dari daerah normal ke
daerah iskemik otak (Robinhood / reverse steal phenomenon).

Vaskularisasi cerebral pada area iskemik yang tersisa mengalami

dilatasi maksimal dan hal ini tidak terpengaruh oleh barbiturat
oleh karena terjadi paralisa vasomotor iskemik.
Mempermudah absorbsi CSF.
Resultan penurunan CSF volume, penurunan CBF dan CBV,
sangat efektif pada ICP yang rendah.
Efek antikonvulsan menguntungkan pada pasien neurosurgical
yang mempunyai resiko tinggi kejang.
Menghambat Na channels, mengurangi masuknya Ca
intraselluler, membuang atau menekan pembentukan radikal
bebas dan memperlambat edema cerebri akibat cedera otak
iskemik.
Pemberian profilaksis efektif dalam mencegah cedera otak
selama iskemik fokal.

Opioids

Mempunyai efek yang minimal terhadap CBF, CMR, ICP,

Bila
PaCO2
meningkat
(akibat
depresi
respirasi
sekunder) CBF, CMR, ICP meningkat.
Peningkatan ICP pada pasien dengan tumor intrakranial setelah
pemberian sulfentanil
Penurunan tekanan darah signifikan dapat mempengaruhi CPP
tanpa tergantung jenis opiodnya.
Dosis kecil alfentanil (< 50 g/kg) menyebabkan fokus kejang
pada pasien epilepsi.
Morphin mempunyai kelarutan yang rendah dalam lemak,
penetrasi yang lambat, dan efek sedasi yang lebih panjang.
Akumulasi yang potensial terjadi pada normoperidine dan
depresi jantung membatasi penggunaan meperidin.

Etomidate

Menurunkan CMR, CBF, dan ICP seperti Thiopental.

Penurunan CMR lebih banyak di cortex daripada brainstem;
menurunkan produksi CSF dan meningkatkan absorbsinya.
Insidens yang tinggi terjadinya mioklonik saat induksi.
Pada dosis kecil dapat memicu fokus kejang pada pasien
dengan epilepsi.

Propofol

Mengurangi CBF dan CMR seperti barbiturat dan etomidat,

bermanfaat untuk menurunkan ICP.
Berhubungan dengan dystonia dan gerakan menyerupai chorea,
Signifikan sebagai antikonvulsan.

Waktu paruh eliminasi yang pendek, bermanfaat sebagai obat

yang digunakan dalam neuroanestesi
Hipotensi dan depresi jantung yang berlebihan pada pasien
geriatri atau yang tidak stabil, dapat membahayakan CPP.

Benzodiazepines

Menurunkan CBF dan CMR tetapi tidak lebih rendah dari

barbiturat, etomidate, dan propofol.
Bermanfaat sebagai antikonvulsan.
Midazolam merupakan pilihan karena waktu paruhnya yang
pendek.
Induksi dengan Midazolam menurunkan CPP pada pasien
geriatri dan yang tidak stabil, dan memperpanjang kegawatan.

Ketamine

4.

5.

6.

Menyebabkan dilatasi pada pembuluh darah cerebral, dan

meningkatkan CBF (50-60%).
Menghambat
absorbsi
CSF
tanpa
mempengaruhi
pembentukannya.
Peningkatan CBF, CBV, dan volume CSF dapat meningkatkan
ICP pada pasien yang mengalami penurunan intracranial
compliance.

Anestetik Tambahan
Lidocaine intravena menurunkan CMR, CBF, dan ICP; menurunkan CBF
(dengan meningkatkan CVR) tanpa menyebabkan efek hemodinamik lainnya
yang signifikan.
Droperidol sangat kecil atau tidak menimbulkan efek pada metabolisme cerebral
dan mengurangi aliran darah minimal.
Droperidol dan opioid digunakan sebagai teknik neuroleptik, droperidol dapat
menimbulkan efek sedasi yang lebih lama.
Reverse opioid atau benzodiazepine dengan naloxone atau flumazenil dapat
mengembalikan penurunan CBF dan CMR.
Vasapresor
Meningkatkan CBF bila MAP di bawah 50-60 mmHg atau di atas 150-160
mmHg, dengan autoregulasi normal dan blood brain barrier yang intak.
Bila tidak ada autoregulasi, vasopressor meningkatkan CBF dengan
mempengaruhi CPP.
-Adrenergik, 1-receptor, -adrenergik blokers, 2-adrenergik agonis
Peningkatan tekanan darah oleh obat-obatan dapat merusak blood brain barrier.
Vasodilator

7.

Menyebabkan vasodilatasi cerebral dan meningkatkan CBF bila tidak terjadi

hipotensi.
Trimetaphan tidak menimbulkan efek pada CBF dan CBV, tetapi menyebabkan
konstriksi pupil, sehingga mengganggu pemeriksaan neurologis.
Neuromuscular Blocking Agents
Hipertensi dan pelepasan histamin pada vasodilatasi cerebral meningkatkan ICP,
sedangkan hipotensi sistemik (dari pelepasan histamin atau blokade ganglion)
menurunkan CPP.
Suksinilkolin meningkatkan ICP, namun minimal bila dosis Thiopental yang
diberikan adequat dan dilakukan hiperventilasi saat induksi.
Pancuronium pada dosis tinggi takikardi dan hipertensi.
Peningkatan ICP setelah pemberian obat pelemas otot merupakan respon
hipertensif akibat anestesia ringan selama laringoskopi dan intubasi endotracheal.
Peningkatan akut ICP juga tampak bila terjadi hiperkapnia atau hipoksemia
akibat apnea yang lama.

PATOFISIOLOGI ISKEMIA CEREBRAL

Otak merupakan organ yang mudah mengalami iskemik karena kebutuhan
oksigen yang relatif tinggi dan sangat tergantung pada metabolisme aerobik glukosa.
Bila tekanan oksigen normal, aliran darah, dan suplai glukosa tidak dilanjutkan
dalam 3-8 menit, penyimpanan ATP akan dilepaskan dan terjadi cedera neuronal yang
irreversibel.
Selama iskemia, penurunan K+ intraseluler dan peningkatan Na+ intraseluler.
Peningkatan Ca++ intrasel yang terus menerus mengaktivasi lipase dan
protease, yang dapat menyebabkan kerusakan struktur neuron.
Peningkatan FFA, siklooksigenase, dan lipoxygenase menyebabkan
pembentukan prostaglandin dan leukotrien, yang merupakan mediator untuk terjadinya
kerusakan sel.
STRATEGI MELINDUNGI OTAK
Iskemia
Iskemia pada otak : fokal (incomplete) dan global (complete).
Iskemia global : berhentinya sirkulasi secara menyeluruh seperti pada hipoksia
global, penghentian perfusi akibat henti jantung, sedangkan hipoksia global akibat gagal
napas berat, tenggelam, dan asfiksia.
Iskemia fokal : stroke embolik, hemoragik, dan atherosklerotic, seperti pada
trauma tumpul, penetrasi, dan surgikal.
Usaha-usaha yang bertujuan untuk mencegah atau membatasi kerusakan
jaringan neuron pada iskemia global dan fokal pada dasarnya sama.
Tujuan : mengoptimalisasikan CPP, menurunkan metabolisme (basal dan
elektrik), dan menghambat mediator pada cedera seluler.

Hipotermia
Menurunkan kebutuhan basal dan elektrik di semua bagian otak.
Hipotermia yang berlangsung sampai 1 jam saat terjadi henti sirkulasi total
dapat menyebabkan kerusakan saraf.
Hipotermia ringan (33-35oC) mempunyai efek protektif.
Obat-obat Anestesi
Barbiturat, etomidat, propofol, dan isofluran dapat menyebabkan aktivitas elektrik
yang rendah pada otak.
Barbiturat dapat menyebabkan inverse steal, mengurangi edema cerebri dan
masuknya calsium, menghambat pembentukan radikal bebas, dan menghambat
sodium channel, sehingga efektif sebagai pelindung otak pada iskemia fokal.
Tidak ada obat anestesi yang dapat melindungi otak secara konsisten terhadap
iskemia global.
Obat-obat Tambahan Khusus
Calcium channel bloker, nimodipine dan nicardipin bermanfaat dalam
mengurangi cedera neuronal akibat stroke iskemik maupun hemoragik, karena
kemampuan vasodilatasi-nya sehingga dapat memperbaiki CBF, tetapi tidak klinis
neurologisnya.
Methylprednisolon dapat mengurangi defisit neurologis setelah cedera spinal
cord, jika diberikan dalam 8 jam.
Non glucocorticoid steroid, tirilazad : memperbaiki status neurologis setelah
perdarahan subarachnoid.
Acadesine : adenosine modulating agent, dapat menurunkan insidens stroke
setelah operasi arteri koroner.
Magnesium, dexmedetomidine, dextromethorphan, NBQX, dan vitamin E juga
terbukti bermanfaat
Pengukuran Umum
Mempertahankan CPP yang optimal sangat penting, tekanan darah arterial
diusahakan normal atau meningkat ringan; peningkatan tekanan vena dan ICP harus
dihindari.
Kapasitas pembawa oksigen dipertahankan dengan hematokrit minimal 30-34%
dan tekanan oksigen arteri normal.
Hiperglikemia memperburuk cedera neurologis baik iskemia fokal maupun
global, harus dihindari bila >180mg/dL.
Normokarbia dipertahankan karena hipokarbia menyebabkan vasokonstriksi
cerebral yang memperburuk iskemia, sedangkan hiperkarbia menyebabkan steal
phenomena (dengan fokal iskemia) atau asidosis intraseluler yang lebih buruk.

PENGARUH ANESTESI PADA MONITORING ELEKTROFISIOLOGI

1. Monitoring Elektrofisiologi digunakan untuk menilai integritas fungsional dari
CNS.

Monitoring EEG bermanfaat untuk menyimpulkan perfusi cerebral selama carotid

endarterectomy dan mengawasi hipotensi seperti halnya kedalaman anestesi.

Aktivasi EEG : frekuensi tinggi dan voltase rendah anestesi ringan dan
stimulasi surgikal.

Depresi EEG : frekuensi rendah dan voltase tinggi anestesi dalam atau
bahaya cerebral.

Obat anestesi menghasilkan pattern biphasic.

a. Obat Anestesi Inhalasi

Halothane menghasilkan pattern biphasic, isoflurane : gambaran isoelektrik pada

dosis klinis yang tinggi (1-2 MAC), desflurane dan enflurane : gambaran supresi
yang mendadak pada dosis tinggi (> 1.2 dan > 1.5 MAC).

Gambaran spike dapat dilihat pada enfluran.

b. Obat Intravena

Benzodiazepine, barbiturat, etomidat, dan propofol menghasilkan gambaran

biphasic; opioid menghasilkan gambaran monophasic; Ketamin menghasilkan
gambaran ritmik dengan amplitudo tinggi.

2. Alat monitor yang sering digunakan pada Neurosurgery adalah EEG dan Evoked
Potential

Somatosensory evoked potentials (SSEPs) merupakan tes integritas columna

spinal dorsalis dan cortex sensoris, yang bermanfaat selama reseksi tumor spinal,
instrumentasi pada spinal, carotid endarterectomy, dan pembedahan aorta.

Perfusi adekuat pada spinal cord selama pembedahan aorta mungkin lebih baik
disimpulkan dengan motor evoked potentials.

Brainstem auditorik EP : integritas N VIII dan lintasan auditorik di atas pons.

Visual EP : monitor nervus optikus dan brainstem atas selama reseksi tumor
pituitary yang besar.

Interpretasi evoked potentials lebih kompleks daripada EEG.

a. Obat Anestesi Inhalasi

Volatil menghasilkan efek yang paling besar pada evoked potentials,

menyebabkan penurunan amplitudo gelombang dan meningkatkan aksi potensial.

Untuk memperkecil perubahan akibat obat anestesi, direkomendasikan

pembatasan konsentrasi isoflurane dan enflurane sampai 0.5 MAC dan halothane
sampai 1 MAC.
b. Obat Anestesi Intravena

Mempunyai efek yang lebih rendah dari volatil pada evoke potential, namun pada
dosis tinggi juga menurunkan amplitudo dan meningkatkan aksi potensial.

Barbiturat melindungi evoked potentials karena menghasilkan gambaran

isoelektrik.

Etomidate dan Ketamin meningkatkan SSEP.

Opioid meningkatkan SSEP dan menurunkan amplitudo gelombang, sedangkan

meperidine meningkatkan amplitudo