Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN


SESAK NAPAS DIARE

Pembimbing:
dr. Rahmi Dewi, Sp.PD
Disusun oleh:
Deasy Silvia Lestari
H2A011014
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. Mulyono
Usia
: 32 tahun
Alamat
: Kandangan Kaliwungu Kendal
Pekerjaan
: Supir Bus
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal masuk : 13 Maret 2016
No. CM
: 130516

Anamnesis
1. Keluhan Utama : sesak Napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS pasein mengeluh batuk.


Batuk yang dirasa terus menerus. Batuk
disertai dahak yang sulit keluar. Selain batuk,
pasien juga mengalami mual dan badan
terasa lemas. BAB (+) 1x sehari, BAK (+)
normal.

HMRS pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan sesak


napas. Menurut pasien, sesak yang dirasa terus menerus dan
semakin berat. Sesak sampai menganggu aktifitas seharihari. Sesak yang dirasa tidak membaik dengan perubahan
posisi. Selain sesak pasien juga mengeluh batuk berdahak
dengan dahak yang sulit keluar. Dahak berwarna putih
kental. Batuk darah (-), keringat malam (-). Pasien mengeluh
sariawan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga merasa
pusing, nyeri ulu hati, mual dan muntah lebih dari 5 kali.
Muntah setiap habis makan atau minum. Muntah berupa
makanan yang baru saja dimakanan oleh pasien. Pasien
merasa semakin hari badannya semakin lemas. Nafsu makan
pasien juga berkurang dan berat badan pasien semakin lama
semakin berkurang. Pasien mengalami penurunan berat
badan 10 kg dalam waktu 2 bulan. BAB (+) 2 kali sehari, BAK
(+) normal, nyeri (-), anyang-anyangan (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat keluhan sama sebelumnya : diakui, pasien

pernah dirawat karena sesak napas dan diare


Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat HIV : Diakui, sejak 6 tahun lalu pasien
didiagnosa HIV namun pasien 1 tahun belakangan
ini tidak minum obat secara teratur
Riwayat Hepatitis B : Disangkal
Riwayat batuk lama : Diakui

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat Hipertensi
Riwayat Asma
Riwayat DM
Riwayat Jantung
Riwayat alergi
Riwayat HIV

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


Pasien mengaku pernah berhubungan sex bebas sebelum
minikah. Pasien juga pernah beberapa kali berhubungan sexual
dengan wanita lain selain istri pasien. Pasien bekerja sebagai
supir bus. Pasien sudah menikah selama 8 tahun dengan
istrinya. Istri pasien tidak diketahui apakah mengalami penyakit
yang sama dengan pasien karena pasien menyembunyikan
penyakitnya kepada keluarganya. Pasien hanya bercerita
tentang penyakitnya dengan ayah kandung pasien dan pasien
minta
untuk
dirahasiakan
kepada
siapapun
tentang
penyakitnya. Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya.
Dulunya pasien seorang perokok, namun 1 tahun terakhir
pasien sudah berhenti merokok. Riwayat konsumsi alkohol (+)
selama 5 tahun, riwayat penggunaan obat-obatan narkotika
(-), riwayat penggunaan jarum suntik bersama (-). Pembiayaan
kesehatan pasien menggunakan jamkesmas. Kesan ekonomi
cukup.

Anamnesis sistemik
KEPALA
Pusing (+), nyeri
kepala (-)

MATA
Penglihatan kabur (-)

HIDUNG
Pilek (-),bersin
(-)

TELINGA
Pendengaran berkurang
(-), berdenging (-)

KULIT
Kulit kuning (-), sianosis
(-)

MULUT
Sariawan (+), bibir
kering (-).

Pencernaan :
Nyeri ulu hati (+), mual
(+), muntah (+) > 5x,
BAB (+), nafsu makan
berkurang

Thorak
Batuk berdahakk (+),
dahak warna putih,
sesak napas (+), nyeri
dada (-), berdebardebar (-)
Perkemihan :
BAK (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
TD ` : 98/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 29 x/menit
Suhu : 37,2 C
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 170 cm
Status gizi
IMT = 13,8 kg/m2 ( kurang )

hiperpi
gmenta
si (+)

Turgor
kulit < 2
detik
distribusi
rambut
merata,
mudah
rontok

Conjungti
va
anemis(
+/+),
sklera
ikterik
(+/+),
pupil
isokor
diameter
2,5mm/2,
5mm,
reflek
cahaya
(+/+)

discharg
e
(-),Darah
(-/-),
nyeri
tekan
mastoid
(-/-),
ganggua
n fungsi
pendeng
aran(-/-).

secret
(-), napas
cuping
hidung
(-)

lidah
kotor (-),
pernapas
an mulut
(-), Bibir
kering
(-),
stomatiti
s
(+),
sianosis(),

pembesa
ran
kelenjar
getah
bening
(-),
deviasi
trakea
(-),
peningka
tan
JVP
(-)

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak


Palpasi
: kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm lateral di ICS 5 linea
midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Kanan jantung
: ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus normal
P : hipersonor
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBK(+/+)
Inspeksi :bentuk datar, warna sama dengan sekitar
Auskultasi:Bising usus 8 kali permenit
Perkusi
:Timpani seluruh lapang perut, Pekak sisi (+), Pekak alih (-)
Palpasi
:Supel, nyeri tekan (+) di epigastrium , Hepar : tidak teraba, Lien : tidak
teraba, Ginjal : tidak teraba, Tes undulasi (-)

EKSTREMITAS
Edema (-/-) inferior
Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin 13 Maret 2016
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Leukosit

3,50

10^3/ul

3,8 10,6

Eritrosit

L 1,95

10^3/ul

4,4 5,9

Hemoglobin

L 5,90

g/dl

13,2 17,3

Hematokrit

19,30

40 52

MCV

99,0

Fl

80 100

MCH

30.30

Pg

26 34

MCHC

30,60

g/dl

32 36

309

10^3/ul

150 440

H 14,50

11,5 14,5

Trombosit
RDW

Kimia Klinik 3 Maret 2016


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

GDS

69

Mg/dL

<125

SGOT

30

u/L

0-35

SGPT

11

u/L

0-35

Ureum

30.3

Mg/dL

10.0

Kreatinin

0.96

Mg/dL

0.76-1.10

Kalium

3.95

Mmol/L

3.5-5.0

Natrium

130.6

Mmol/L

135-145

Klorida

95.2

Mmol/L

95.0-105

kalsium

8.5

Mg/dL

8.1-10.4

Pemeriksaan CD 4 tanggal 22 Desember 2015 5


(410-1590)
o Pemeriksaan

radiologi
Cor

: ukuran, bentu, dan letak normal


Pulm

: corakan bronkovasikuler
meningkat kasar
Bercak kesuraman (-)
Diafragma

Sudut costophrenicus

: baik
: lancip

Tulang dan jaringan lunak baik


Kesan

: bronchitis

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Penunjang

1.

Sesak napas

14. TD : 98/60 mmHg

22. Leukosit : 3.50

2.

Batuk berdahak

15. RR : 29x/mnt

23. Eritrosit : 1.95

3.

Pusing

16. IMT : 13,8 (kurus)

24. Hemoglobin : 5.90

4.

Mual

17. Konjungtiva

5.

Muntah 5x

6.

Lemas

18. Sklera ikterik (+/+)

7.

Nyeri ulu hati

19. Nyeri

8.

Sariawan

9.

Nafsu makan

10. BB

anemis 25. MCHC : 30.60

(+/+)

26. Natrium : 130.6


tekan 28. Foto

epigastrium
20. Hiperpigmentasi pada
kulit

11. Riwayat HIV (+) 6 21. Auskultasi pulmo RBK


tahun yang lalu
12. Hub. Sex bebas (+)
13. Alkohol (+)

(+/+)

27. CD 4 : 5
thorak:

bronkhitis

PROBLEM
HIV

: 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 20, 27


Anemia : 3, 6, 14, 17, 18, 22, 23, 24, 25
Bronkhitis : 1, 2, 15, 21, 28
Gastritis
: 4, 5, 6, 7, 13, 19

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. HIV
Assesment
Etiologi :Human Immunodeficiency Virus, yaitu virus yang menyebabkan penurunan
daya kekebalan tubuh.
Faktor Resiko:
1. Tidak memakai pelindung ketika melakukan hubungan seksual dengan lebih dari
satu pasangan.
2. Tidak memakai pelindung ketika melakukan hubungan seksual dengan orang
penderita HIV positif.
3. Memiliki penyakit menular seksual lain, seperti syphilis, gonorrhea atau bacterial
vaginosis.
4. Bergantian dalam memakai jarum suntik.
5. Mendapatkan transfusi darah yang terinfeksi virus HIV
6. Ibu yang memiliki HIV
Kegawatan :
1. Tuberkulosis ( Infeksi TBC)
2. Infeksi saluran cerna
3. Cytomegalovirus
4. Herpes Encephalitis

Inisial Plain
Diagnosis
1. Pemeriksaan limfosit CD4
Terapi
1. Tenofovir 300mg 1X1
2. Lamivudin 150 mg 2X1
3. Nevirapine 200mg 2X1
4. Hexadol gargle 3x1
5. Candistatin drop 3x1
6. Curcuma 3x1
Monitoring
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
3. Pemantauan klinis
4. Pemantauan jumlah sel CD4
Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien
2. Menjelaskan tentang rencana pengobatan selanjutnya
3. Menjelaskan prognosis penyakit pasien
4. Menjelaskan agar pasien minum obat secara teratur dan tepat waktu

2. Anemia
Assesment
Etiologi
1. gangguan pembentukan eritrosit
2. perdarahan
3. Hemolisis
Faktor Resiko
1. Genetik
2. Pola makan yang kurang
3. Autoimun
4. Kehamilan
Kegawatan
1. Gagal jantung kongestif
2. Penyakit ginjal
3. Gangguan sistem imun
4. Talasemia

Initial plan
Diagnosis
1. Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Eritrosit, MCV, MCH
2. Serum feritin
3. TIBC
Terapi
1. Transfusi PRC 1 kolf
2. Asam Folat 1x1
Monitoring
1. Tanda vital dan keadaan umum
2. Monitoring Hb, eritrosit
Edukasi
1. Harus transfusi PRC
2. bed rest
3. Makan makanan yang tinggi vitamin seperti sayuran

3. Bronkitis
Assesment
Etiologi :
Bronkitis akut rhinovirus, Respiratory Sincytial Virus (RSV),virus
influenza, coxsakie virus
Bronkitis kronis asma, infkesi kronik saluran nafas
Faktor risiko :
Alergi
Perubahan cuaca
Polusi udara
Infeksi saluran napas atas kronik
Kegawatan :
Gagal napas
Infeksi berulang
Cor pulmonal ditandai gelombang P pulmonal pada EKG, hematokrit
>50 %, dapat disertai gagal ginjal jantung kanan.

Initial plan
Diagnosa :
X-foto thorak posisi AP
Pemeriksaan mikrobiologis
Biasan bronkus atau sputum
Darah rutin
Terapi :
Oksigenasi dengan nasal kanul
Infus RL + drip aminofilin 20 tpm
Nebulizer (combivent + pulmicort dengan perbandingan 1:1)
OBH sirup 3x1
Monitoring :
Keadaan Umum
Tanda vital
Keluhan sesak napas
Edukasi :
Anjurkan pasien berbaring dengan bantal tinggi.
Berhenti merokok
Minum obat teratur

4. Gastritis
Assesment
Etiologi :
Bakteri : E.coli, salmonella typhi, salmonella Paratyphi A,B,C, shigella
dysentri, shigella flexneri, dll
Parasit : entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas hominis
isospora, ascaris lumbricoides, necator americanus, dll
Virus
: rotavirus
Faktori risiko :
Konsumsi alkohol
Konsumsi obat NSAID
Infeksi
Komplikasi :
Dehidrasi (ringan, sedang, bera)
Renjatan hipovolemik
Hipokalemia
Intoleransi laktosa sekunder
Malnutrisi energi protein

Initial Diagnostik
Diagnosis :
Endoskopi
Pemeriksaan feses
Biopsi
Terapi :
Injeksi omeprazole 40 mg 2x1
Injeksi sotatic 10 mg 3x1
Ulsfat syr 3x1c
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda vital
Keluhan gastrointestinal
Edukasi :
Hindari makan makanan yang bersifat iritatif seperti pedas, asam, santan
Makan teratur
Perbanyak minum air putih

Tanggal

15 Mei 2016

Lemas (+), tidak nafsu makan, sesak nafas (+) berkurang, mual (+), muntah (-)

Kesadaran : CM
TD 100/89 mmHg
HR : 79 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,2 oC

Kepala : turgor kulit < 2 dtk


Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (+/+)

Abdomen : BU (+)N

Laboratorium :
-

Leukosit : 4.15

Hemoglobin : 11.00 (post transfusi)

HIV dengan bronkitis dan gastritis

PRC 1 kolf
A
P

Inf. RL 20 tpm
Inj. Omeprazol 40 mg 2x1
Inj. Sotatic 10 mg 3x1
Ink. Ceftriaxon 1 gr 2x1
Tenofovir 1X300mg
Lamivudin 150 mg 2X1
Nevirapine 200mg 2x1
Cetirizine 1x1
Azytromicin 500 mg 1x1
OBH syr 3x1
Hexadol gargle 3x1
Candistatin drp 3x1
Curcuma 3x1

Tanggal

16 Maret 2016

Lemas (+), sesak nafas (-), tidak nafsu makan, mual (+), muntah (-),

Kesadaran : CM

TD 105/76 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5 oC

Kepala : turgor kulit < 2 detik


Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor BJ I-II regular,

Pulmo SDV +/+, ronki (+/+)


Abdomen : BU (+)N

HIV dengan bronkitis dan gastritis

Inf. RL 20 tpm
Inj. Omeprazol 40 mg 2x1
Inj. Sotatic 10 mg 3x1
Ink. Ceftriaxon 1 gr 2x1
Tenofovir 1X300mg
Lamivudin 150 mg 2X1
Nevirapine 200mg 2x1
Cetirizine 1x1
Azytromicin 500 mg 1x1
OBH syr 3x1
Hexadol gargle 3x1
Candistatin drop 3x1
Curcuma 3x1

PATOFISIOLOGI

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai