AKRE

NO

KEGIATAN

Membuat daftar tilik

Mengerjakan BAB 8.1

Megerjakan BAB 8.2

Mengerjakan BAB 8.3

Mengerjakan BAB 8.4

Mengerjakan BAB 8.5

Mengerjakan BAB 8.6

Mengerjakan BAB 8.7

10

Evaluasi Elemen Penilaian 8.1

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cijagang

JAVED S. MATAPUTUNG, SAP. M.Kes

NIP. 19720913 199403 1 002

POA BAB VIII

AKREDITASI PUSKESMAS TAHUN 201
TUJUAN

Untuk mempermudah dalam penyusunan akreditasi

Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan

secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya.

Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk

diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.

Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah

kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat
menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk
meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan

memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan).
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke
puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan,
dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas

Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik
pada saat dibutuhkan dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian
kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

data-data,dokumentasi dan arsip BAB XIII dapat dilegkapi

AP. M.Kes
1 002

POA BAB VIII

TASI PUSKESMAS TAHUN 2016
SASARAN

PELAKSANA

Semua elemen penilaian bab XIII

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

SK, SOP,Perencanaan,Kerangka acuan,rekaman

arsip/dokumen,pedoman

Kordinator dan
anggota BAB VIII

Koordinator BAB VIII

D.KUSNADI
NIP 19650507 198803 200

WAKTU

Minggu ke 1 dibulan
Mei

Minggu ke 2 dibulan
Mei

Minggu ke 3 dibulan
Mei

Minggu ke 4 dibulan
Mei

Minggu ke 1 dibulan
Juni

Minggu ke 2 dibulan
Juni

Minggu ke 3 dibulan
Juni

Minggu ke 4 dibulan
Juni

BIAYA

Minggu ke 4 dibulan
Juni

ordinator BAB VIII

D.KUSNADI
650507 198803 2004

BAB VIII

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA

NO

DOKUMEN DI PUSKESMAS

STANDAR 8.1

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk

memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labolatorium yang tersedia, SOP

pemeriksaan labolatorium, brosur pelayanan labolatorium
Pola ketenangan, persyaratan, ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analisis/petugas labolatorium
Peryaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi hasil
pemeriksaan labolatorium
KRITERIA 8.1.2

EP.3

kebijakan dan sop permintan,pemeriksaan,penerimaan

spesimen,pengambilan
dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan labolatorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan labolatorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

EP.4

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi

EP.1
EP.2

EP.8

SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri,SOP pementauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri

EP.9

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP pengelolaan limbah

hasil pemeriksaan laboratorium

EP.5
EP.6
EP.7

EP.10
EP.11

SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3

EP.1

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium,SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)

EP.2

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

untuk pasian urgen/gawat darurat.Hasil pemantauan

NO
EP.3

DOKUMEN DI PUSKESMAS

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.4

EP.1
EP.2
EP.3
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
KRITERIA 8.1.5
SK tentang jenis reagensia esemsial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penympanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP pelabelan
KRITERIA 8.1.6

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaa kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan,bukti pelaksanaan perbaikan
SK,tentang PME,hasil PME
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8

EP.1

Kerangka acuan program kesselamatan/keamanan laboratorium, bukti

pelaksanaan program

EP.2

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan

panduan program keselamatan pasien di Puskesmas

NO
EP.3
EP.4

DOKUMEN DI PUSKESMAS

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

laporan
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP.5

SOP penerapan menejemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan

menejemen resiko : identifikasi resiko, analisi dan tindak lanjut resiko

EP.6

SOP orientasi prosedur dan prektik keselamatan/keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi

EP.7

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

STANDAR 8.2
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi

kebutuhan pasien
SOP penilaian, pengendalian, penyedian dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

EP.7

SK tentang pelayanan obat 24 jam

Formalium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjtut

EP.8

SOP evaluasi kesesuaian peresepan daengan formularium, hasil evaluasi

dan tindak lanjut

EP.5
EP.6

KRITERIA 8.2.2
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP.5

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan

FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali

EP.6
EP.7

Bukti pelaksanaan pengawasan

SK dan SOP peresepan psikotropikaa dan narkotika

NO
EP.8

EP.9

DOKUMEN DI PUSKESMAS

SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika

EP.1
EP.3
EP.4

KRITERIA 8.2.3
SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

EP.5

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan

EP.6
EP.7
EP.8

SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
SK dan SOP pengananan obat kadaluarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4

EP.1
EP.3
EP.4

SOP pelaporan efek samping obat

SOP pencatatan, pelaporan efeksamping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
KRITERIA 8.2.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6

EP.1
EP.2
EP.3

STANDAR 8.3

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unti kerja. Daftar obat

emergensi di unit pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten dan memenuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

EP.1
EP.2

SOP pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2

EP.1

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

NO
EP.2

EP.3

EP.4
EP.5

EP.6

EP.7

DOKUMEN DI PUSKESMAS

Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di

Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.3.3

EP.1

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiodiagnostik

EP.2

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa

radiodiagnostik, pola ketenangan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan

EP.3

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan

raduidiagnostik

EP.4

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan

hasil pemeriksaan radiodiagnostik

EP.5

Pola ketenangan, pemenuhan terhadap pola ketenangan, tindak lanjut

jika tidak sesuai
KRITERIA 8.3.4

EP.1
EP.2

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
KRITERIA 8.3.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi

Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan

NO
EP.5
EP.6

DOKUMEN DI PUSKESMAS

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak

lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan, dam kalibrasi peralatan
KRITERIA 8.3.6

EP.1

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

EP.4

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut

EP.5

Pemberian label pada semua pembekalan

EP.3

KRITERIA 8.3.7
EP.1
EP.2
EP.3

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut

EP.5

SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan tindak lanjut

EP.6

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil

pemantauan dan review

EP.4

KRITERIA 8.3.8
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
STANDAR 8.4

EP.1
EP.2

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu

Kebutuhan data dan iformasi asuhan bagi petugas kesehatan,

pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipengaruhi melalui proses yang baku
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan

EP.3
KRITERIA 8.4.2

NO

EP.1
EP.1
EP.2
EP.3
EP.1
EP.2
EP.3

DOKUMEN DI PUSKESMAS

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

KRITERIA 8.4.3
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK dan SOP penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4
SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis

STANDAR 8.5

Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan

perizinan yang berlaku

EP.1

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti

pelaksanaan

EP.2

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP.3

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan

APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

EP.4
EP.5
EP.6

EP.1
EP.2

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Pelaksanaan SOP
Dokumentasi pelaksaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2
SK dan SOP interventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendaliaan dan pembuangan limbah berbahaya

EP.3

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

EP.4

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3

EP.1
EP.2

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

NO

DOKUMEN DI PUSKESMAS

EP.3

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat :

perencanaan, pelaksaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Peralatan dikelola dengan tepat

EP.4
STANDAR 8.6

EP.1

EP.2
EP.3
EP.4
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP. 5
STANDAR 8.7
EP.1
EP.2
EP.3

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Terdapat proses rekrumen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Pola ketenangan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi

EP.4

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana

peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2

EP.1

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,

hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti tindak lanjut

EP.2
EP.3

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam

meningkatkan mutu klinis
KRITERIA 8.7.3

NO

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.1

DOKUMEN DI PUSKESMAS

Bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan pelatihan

Bentuk-bentuk dukungan menejemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

EP.2

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas

EP.3

Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi

kewenangan khusus, bukti penilaian

EP.4

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada

petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cijagang

JAVED S. MATAPUTUNG, SAP. M.Kes

NIP. 19720913 199403 1 002

BAB VIII

MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

DOKUMEN
EKTERNAL

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

Panduan pemeriksaan
laboratorium

DOKUMEN
EKTERNAL

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

DOKUMEN
EKTERNAL

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

DOKUMEN
EKTERNAL

Pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika

Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

DOKUMEN
EKTERNAL

Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

DOKUMEN
EKTERNAL

Klasifikasi diagnosis
Klasifikasi diagnosis
Standar pelayanan
rekam medis

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

DOKUMEN
EKTERNAL

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

DOKUMEN
EKTERNAL

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

PEDOMAN

KERANGKA

DOKUMEN
EKTERNAL

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

RENCANA

KEBIJAKAN/SK

SPO

Koordinator BAB VIII

D.KUSNADI
NIP 19650507 198803 2004

PEDOMAN

KERANGKA

REKAMAN/
ARSIP
9

REKAMAN/
ARSIP

REKAMAN/
ARSIP

REKAMAN/
ARSIP

REKAMAN/
ARSIP

REKAMAN/
ARSIP

REKAMAN/
ARSIP

REKAMAN/
ARSIP

REKAMAN/
ARSIP

BAB VIII
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO

DOKUMEN DI PUSKESMAS

STANDAR 8.1

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk

memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labolatorium yang tersedia, SOP

pemeriksaan labolatorium, brosur pelayanan labolatorium
Pola ketenangan, persyaratan, ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analisis/petugas labolatorium
Peryaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi hasil
pemeriksaan labolatorium
KRITERIA 8.1.2

EP.3

kebijakan dan sop permintan,pemeriksaan,penerimaan

spesimen,pengambilan
dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan labolatorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan labolatorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

EP.4

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi

EP.1
EP.2

EP.8

SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri,SOP pementauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri

EP.9

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP pengelolaan limbah

hasil pemeriksaan laboratorium

EP.5
EP.6
EP.7

EP.10
EP.11

SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3

EP.1

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium,SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)

EP.2

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

untuk pasian urgen/gawat darurat.Hasil pemantauan

EP.3

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.4

EP.1
EP.2
EP.3
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
KRITERIA 8.1.5
SK tentang jenis reagensia esemsial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penympanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP pelabelan
KRITERIA 8.1.6

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaa kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan,bukti pelaksanaan perbaikan

EP.5
EP.6
EP.7

SK,tentang PME,hasil PME

SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8

EP.1

Kerangka acuan program kesselamatan/keamanan laboratorium, bukti

pelaksanaan program

EP.2

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan

panduan program keselamatan pasien di Puskesmas

EP.3

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

laporan

EP.4

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP.5

SOP penerapan menejemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan

menejemen resiko : identifikasi resiko, analisi dan tindak lanjut resiko

EP.6

SOP orientasi prosedur dan prektik keselamatan/keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi

EP.7

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

STANDAR 8.2
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi

kebutuhan pasien
SOP penilaian, pengendalian, penyedian dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

EP.7

SK tentang pelayanan obat 24 jam

Formalium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjtut

EP.8

SOP evaluasi kesesuaian peresepan daengan formularium, hasil evaluasi

dan tindak lanjut

EP.5
EP.6

KRITERIA 8.2.2
EP.1

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7
EP.8
EP.9

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan
FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan psikotropikaa dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
KRITERIA 8.2.3

EP.1
EP.3
EP.4

SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

EP.5

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan

EP.6
EP.7
EP.8

SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
SK dan SOP pengananan obat kadaluarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4

EP.1
EP.3
EP.4

SOP pelaporan efek samping obat

SOP pencatatan, pelaporan efeksamping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
KRITERIA 8.2.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6

EP.1

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unti kerja. Daftar obat

emergensi di unit pelayanan

EP.2

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

EP.3

STANDAR 8.3

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil

monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten dan memenuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

EP.1
EP.2

SOP pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2

EP.2

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
Puskesmas

EP.3

Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan

penggunaan peralatan radiodiagnostik

EP.1

EP.4
EP.5

EP.6

EP.7

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.3.3

EP.1

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiodiagnostik

EP.2

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa

radiodiagnostik, pola ketenangan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan

EP.3

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan

raduidiagnostik

EP.4

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan

hasil pemeriksaan radiodiagnostik

EP.5

Pola ketenangan, pemenuhan terhadap pola ketenangan, tindak lanjut

jika tidak sesuai

KRITERIA 8.3.4
EP.1
EP.2

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
KRITERIA 8.3.5

EP.1
EP.2
EP.3

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi

Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

EP.4

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan

perawatan

EP.5

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak

lanjut

EP.6

Dokumen hasil testing, perawatan, dam kalibrasi peralatan

KRITERIA 8.3.6

EP.1

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

EP.4

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut

EP.5

Pemberian label pada semua pembekalan

EP.3

KRITERIA 8.3.7
EP.1
EP.2
EP.3

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut

EP.5

SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan tindak lanjut

EP.6

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil

pemantauan dan review

EP.4

KRITERIA 8.3.8
EP.1
EP.2
EP.3

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu

EP.4
EP.5
STANDAR 8.4

EP.1
EP.2
EP.3
EP.1
EP.1
EP.2
EP.3
EP.1
EP.2
EP.3

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu

Kebutuhan data dan iformasi asuhan bagi petugas kesehatan,

pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipengaruhi melalui proses yang baku
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan
KRITERIA 8.4.2
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK dan SOP penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4
SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis

STANDAR 8.5

Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan

perizinan yang berlaku

EP.1

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti

pelaksanaan

EP.2

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP.3

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan

APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

EP.4
EP.5
EP.6

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Pelaksanaan SOP
Dokumentasi pelaksaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2

EP.1
EP.2

SK dan SOP interventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendaliaan dan pembuangan limbah berbahaya

EP.3

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

EP.4

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
STANDAR 8.6

EP.1

EP.2
EP.3
EP.4
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP. 5

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat :
perencanaan, pelaksaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Peralatan dikelola dengan tepat
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

STANDAR 8.7
EP.1
EP.2
EP.3

Terdapat proses rekrumen, retensi, pengembangan dan pendidikan

berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Pola ketenangan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi

EP.4

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana

peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2

EP.1

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,

hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti tindak lanjut

EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.1

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam

meningkatkan mutu klinis
KRITERIA 8.7.3
Bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan menejemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

EP.2

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas

EP.3

Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi

kewenangan khusus, bukti penilaian

EP.4

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada

petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

ASYARAKAT
SPO
6

BAB VIII
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO

DOKUMEN DI PUSKESMAS

STANDAR 8.1

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk

memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan labolatorium yang tersedia, SOP

pemeriksaan labolatorium, brosur pelayanan labolatorium
Pola ketenangan, persyaratan, ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analisis/petugas labolatorium
Peryaratan kompetensi petugas yang melakukan interprestasi hasil
pemeriksaan labolatorium
KRITERIA 8.1.2

EP.3

kebijakan dan sop permintan,pemeriksaan,penerimaan

spesimen,pengambilan
dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan labolatorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan labolatorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

EP.4

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi

EP.1
EP.2

EP.8

SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri,SOP pementauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri

EP.9

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,SOP pengelolaan limbah

hasil pemeriksaan laboratorium

EP.5
EP.6
EP.7

EP.10
EP.11

SOP pengelolaan reagen

SOP pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3

EP.1

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium,SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)

EP.2
EP.3

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

untuk pasian urgen/gawat darurat.Hasil pemantauan
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
KRITERIA 8.1.4

EP.1
EP.2
EP.3
EP.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,rekam medis
SOP monitoring,hasil monitoring,tindak lanjut monitoring,rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
KRITERIA 8.1.5
SK tentang jenis reagensia esemsial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penympanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP pelabelan
KRITERIA 8.1.6

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,hasil evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
EP.6
EP.7

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaa kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan,bukti pelaksanaan perbaikan
SK,tentang PME,hasil PME
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8

EP.1

Kerangka acuan program kesselamatan/keamanan laboratorium, bukti

pelaksanaan program

EP.2

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan

panduan program keselamatan pasien di Puskesmas

EP.3

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

laporan

EP.4

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP.5

SOP penerapan menejemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan

menejemen resiko : identifikasi resiko, analisi dan tindak lanjut resiko

EP.6

SOP orientasi prosedur dan prektik keselamatan/keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi

EP.7

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

STANDAR 8.2
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi

kebutuhan pasien
SOP penilaian, pengendalian, penyedian dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

EP.7

SK tentang pelayanan obat 24 jam

Formalium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjtut

EP.8

SOP evaluasi kesesuaian peresepan daengan formularium, hasil evaluasi

dan tindak lanjut

EP.5
EP.6

KRITERIA 8.2.2
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberikan kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan
FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali

EP.6
EP.7
EP.8
EP.9

Bukti pelaksanaan pengawasan

SK dan SOP peresepan psikotropikaa dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
KRITERIA 8.2.3

EP.1
EP.3
EP.4

SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

EP.5

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan

EP.6
EP.7
EP.8

SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
SK dan SOP pengananan obat kadaluarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4

EP.1
EP.3
EP.4

SOP pelaporan efek samping obat

SOP pencatatan, pelaporan efeksamping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
KRITERIA 8.2.5

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SOP identifkasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6

EP.1
EP.2
EP.3

STANDAR 8.3

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unti kerja. Daftar obat

emergensi di unit pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten dan memenuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

EP.1
EP.2

SOP pelayanan radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2

EP.1

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

EP.2

Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di

Puskesmas

EP.3

Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan

penggunaan peralatan radiodiagnostik

EP.4
EP.5

EP.6

EP.7

SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.3.3

EP.1

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksa radiodiagnostik

EP.2

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksa

radiodiagnostik, pola ketenangan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan

EP.3

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan

raduidiagnostik

EP.4

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan

hasil pemeriksaan radiodiagnostik

EP.5

Pola ketenangan, pemenuhan terhadap pola ketenangan, tindak lanjut

jika tidak sesuai
KRITERIA 8.3.4

EP.1
EP.2

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

SOP monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
KRITERIA 8.3.5

EP.1
EP.2
EP.3

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi

Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

EP.4

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan

perawatan

EP.5

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak

lanjut

EP.6

Dokumen hasil testing, perawatan, dam kalibrasi peralatan

KRITERIA 8.3.6

EP.1

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

EP.4

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut

EP.5

Pemberian label pada semua pembekalan

EP.3

KRITERIA 8.3.7
EP.1
EP.2
EP.3

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

SK tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan tindak lanjut

EP.5

SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan tindak lanjut

EP.6

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil

pemantauan dan review

EP.4

KRITERIA 8.3.8
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP.5
STANDAR 8.4

EP.1
EP.2
EP.3
EP.1
EP.1
EP.2

Panduan program pengendalian mutu

Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu

Kebutuhan data dan iformasi asuhan bagi petugas kesehatan,

pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipengaruhi melalui proses yang baku
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan
KRITERIA 8.4.2
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

EP.3
EP.1
EP.2
EP.3

SK dan SOP penyimpanan rekam medis

KRITERIA 8.4.4
SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis

STANDAR 8.5

Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan

perizinan yang berlaku

EP.1

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti

pelaksanaan

EP.2

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP.3

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan

APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

EP.4
EP.5
EP.6

EP.1
EP.2

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Pelaksanaan SOP
Dokumentasi pelaksaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2
SK dan SOP interventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendaliaan dan pembuangan limbah berbahaya

EP.3

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

EP.4

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.5.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
STANDAR 8.6

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat :
perencanaan, pelaksaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Peralatan dikelola dengan tepat

EP.1

EP.2
EP.3
EP.4
EP.1
EP.2
EP.3
EP.4
EP. 5
STANDAR 8.7
EP.1
EP.2
EP.3

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Terdapat proses rekrumen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Pola ketenangan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi

EP.4

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana

peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2

EP.1

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,

hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti tindak lanjut

EP.2
EP.3

EP.1
EP.2
EP.3
EP.4

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam

meningkatkan mutu klinis
KRITERIA 8.7.3
Bukti penyediaan informasi peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan menejemen untuk pendidikan dan pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

KRITERIA 8.7.4
EP.1

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

EP.2

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas

EP.3

Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi

kewenangan khusus, bukti penilaian

EP.4

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada

petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

MASYARAKAT

KEBIJAKAN/SK
5