PETUNJUK TEKNIS

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun oleh :
TIM KEPERAWATAN RUMAH SAKIT ANANDA
2010

JL. SULTAN AGUNG NO. 173 BEKASI

TELP. (021) 8854338, FAX. (021) 88950141

PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DEFINISI
Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respon pasien
terhadap masalah-masalah kesehatan dan mambuat rencana keperawatan yang bertujuan
untuk mengatasi masalah tersebut.
TAHAP ASUHAN KEPERAWATAN
Perawat dalam mengatasi masalah-masalah tersebut melalui lima tahap proses
keperawatan :
Tahap 1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi

E VAL U AS I

PAS I E N M AS U K

PE N G KAJ I AN

D I AG N O S A
K E PE R AWATAN
P E R E N C AN AAN

T I N DAKAN

T I D AK

B E R H AS I L?

YA
PAS I E N K E LU AR

Siklus dimulai ketika pasien memasuki sistem asuhan keperawatan.

Tahap pertama
Siklus pertama dimulai dengan pengkajian yaitu perawat melakukan
pengumpulan data pasien.
Tahap kedua
Dari data teridentifikasi permasalah yang ditampilkan sebagai
diagnosa keperawatan pasien.
Tahap ketiga
Perawat dan pasien bersama-sama merumuskan rencana tindakan
untuk mengatasi masalah pasien. Rencana tersebut termasuk
pembuatan kriteria hasil dan instruksi keperawatan (intervensi).
Tahap keempat
Implementasi dengan mengacu dari rencana yang telah dibuat
perawat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana.
Tahap kelima
Perawat dan pasien mengevaluasi apakah kriteria hasil sudah tercapai
dan masalah telah teratasi, jika TIDAK BERHASIL perawat
melakukan pengkajian kembali yang berarti kembali masuk kedalam
tahap pertama, jika BERHASIL pasien keluar.
TAHAP I : PENGKAJIAN
Tahap pengkajian :
Pengumpulan data : Subjektif dan Objektif
(observasi, wawancara, konsultasi, pemeriksaan)
Validasi data
Identifikasi Pola atau divisi
Tujuan : mengumpulkan informasi dengan menggunakan format pengkajian Asuhan
Keperawatan, yang sudah ada dan meliputi faktor Bio-Psiko-Sosial dan Spiritual.
Pengumpulan data :
Pengkajian pasien dimulai pada saat pasien memasuki sistem pemberian perawatan
kesehatan. Data bisa didapatkan dengan cara : Observasi, Wawancara, Konsultasi,
Pemeriksaan (fisik, laboratorium dan penunjamg lain). Data bisa berupa data subjektif
atau data objektif dengan pengelompokan riwayat masa lalu, masa sekarang.
Validasi data :
Membandingkan data yang dikumpulkan dengan standar dan nilai normal yang lazim
dipakai untuk menentukan nilai-nilai abnormal pasien.

Identifikasi Pola atau Divisi :

Pola atau divisi merupakan penggunaan beberapa data yang menunjukkan rangkaian
tingkah laku dalam periode waktu tertentu dengan kejadian-kejadian yang terpisah.
Sebuah pola kesehatan dan divisi dinyatakan disfungsional oleh perawat jika data yang
dikelompokkan tidak memenuhi nilai atau standar normal.
Contoh :
1. Data subjektif (mengeluh nyeri sendi) dan data objektif (sel darah putih meningkat)
menunjukkan tanda infeksi dan inflamasi, yang mengakibatkan eksaserbasi nyeri sendi
yang terkena artitis reumatoid keadaan disfungsional ; memerlukan asuhan
keperawatan
2. data subjektif (mengeluh dada sesak) dan data objektif (auskultasi paru bersih, tidak
ada alergi) Keadaan fungsional ; memerlukan data lain yang lebih menunjang untuk
dipastikan bahwa pasien memerlukan asuhan keperawatan, oleh karena itu perlu
pengkajian Bio-psiko-sosio-spiritual untuk mengetahui keadaan disfungsional.
TAHAP II : DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan : untuk menganalisis dan mensintesis data Bio-psiko-sosio-spirituil dan respon
individu, keluarga, atau komunikasi terhadap masalah, yang telah dikelompokkan ke
dalam masalah aktual (sekarang terjadi) atau masalah potensial (kemungkinan terjadi
kalau tidak dilakukan pencegahannya). Dicantumkan di bawah pola kesehatan dan divisi
disfungsional.
Komponen diagnosa keperawatan :
1. Diagnosa keperawatan ; merupakan perubahan yang terjadi pada kesehatan pasien
2. Etiologi ; apa yang menyebabkan perubahan
3. Batasan karakteristik ; tanda dan gejala yang mendukung pemelihan diagnosa
Contoh :
Diagnosa keperawatan : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Etiologi yang mungkin :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah, somnolen, E : 3
TD : 120/90

N : 120

S : 38,5

M:6

P : 26, Pupil 3 / 3

Reaksi : + / +
Respiratori
Ronchi/ Whezing
Dispnoe

V:2

Ronchi/ Whezing
Batuk Darah

total GCS : 11
isokor/ anisokor

Sianosis

Nyeri dada

Sehingga diagnosa yang timbul pada pasien :

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai
oleh pernapasan 26 x / menit, nafas dangkal
Diagnosa yang muncul bisa aktual dan potensial (resiko tinggi)
Aktual selalu terdiri dari : Diagnosa keperawatan, Etiologi, Batasan karakteristik
Potensial terdiri dari : Diagnosa keperawatan, Etiologi, (Batasan karakteristik belum ada)
Contoh :
Potensial Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan immobilitas
TAHAP II : PERENCANAAN
Pada tahap ini Perawat dan tim kesehatan lainnya bersama pasien dan keluarga
merumuskan rencana tindakan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.
Komponen tahap perencanaan :
1. Membuat prioritas urutan diagnosankeperawatan
2. Membuat kriteria hasil
3. Menulis instruksi keperawatan
4. Menulis rencana asuhan keperawatan
Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan :
Dalam membuat prioritas urutan masalah mengacu pada hierarki kebutuhan Maslow

Rendah
Kebutuhan aktualisasi diri
Kebutuhan harga diri
Kebutuhan mencintai dan memiliki

Kebutuhan keamanan dan keselamatan

Tinggi

Kebutuhan fisiologis (Oksigen, Air, Nutrisi, dll

Prioritas masalah dimulai dari kebutuhan tertinggi / kebutuhan fisiologis / kebutuhan yang
mengancam nyawa menuju kebutuhan rendah / kebutuhan aktualisasi diri.
Membuat kriteria hasil
Dalam menentukan kriteria hasil tujuan dan sasaran harus realistik dan konsisten dengan
terapi dari tim multidisiplin (medis, fisioterapis, laboratorium, dll). Disusun bersama
pasien, keluarga dan orang terdekat. Pernyataan kriteria hasil terdiri dari : Subjek, kata
kerja yang dapat diukur, hasil, kriteria, target waktu.
Menulis intruksi keperawatan
Merupakan tindakan yang akan diimplementasikan oleh perawat untuk membantu pasien
dalam mencapai kriteria hasil.
Komponen intruksi keperawatan : Tanggal. Hasil kerja yang dapat diukur, subjek, hasil,
target waktu, nama perawat.
Tipe instruksi perawat :
Intruksi Diagnostik untuk mengkaji kemampuan pasien :
Mis. Kaji ROM ekstremitas atas pasien pada tgl 8/6
Intruksi Terapeutik untuk memperbaiki, mengurangi, mencegah eksaserbasi masalah; mis.
Lakukan ROM pasif pada kaki pasien 4 x sehari penyuluhan, rujukan.
Intruksi penyuluhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga;
Mis. Demonstrasikan (kata kerja yang dapat diukur) pada keluarga (subjek) persiapan
trakeal (hasil) sebelum pulang (target waktu). Maemunah (nama)
Instruksi rujukan menekankan koordinasi dengan tim kesehatan lainnya
Mis. Konsul (kata kerja yang dapat diukur) dengan fisioterapis (subjek) mengenai
kemajuan penggunaanwalker (hasil) pada tgl 8/6 (target waktu). Maemunah (nama)
Menulis rencana asuhan keperawatan
Dimulai pada saat pasien masuk ke sistem perawatan kesehatan sesuai dengan format yang
telah disediakan oleh RS Ananda. Rencana asuhan keperawatan dievaluasi dan direvisi
sesuai dengan keadaan pasien.
TAHAP IV : IMPLEMENTASI
Meliputi :

1. Tindakan keperawatan mandiri

2. Tindakan keperawatan kolaboratif
3. Dokumentasi tindakan dan respon pasien terhadap asuhan keperawatan

Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan yang diimplementasikan oleh perawat tanpa pesanan dokter dan masih dalam
batas wewenang perawat
Contoh pasien dengan stroke:

Mengkaji pasien, Mendengarkan ketakutan dan kekuatiranpasien, Observasi respon

pasien terhadap perawatan, Melaporkan status pasien ke shift berikutnya, dll.
Tindakan keperawatan kolaboratif
Tindakan yang diimplementasikan perawat bekerja dengan tim perawatan kesehatan yang
lain dalam membuat keputusan yang bertujuan untuk mengatasi masalah

Contoh pasien dengan kelainan jantung bawaan:

Mengambil spesimen sesuai dengan pesanan dokter, merujuk pasien ke fisioterapis,
merundingkan dengan dokter mengenai obat-obatan, melakukan konsultasi dengan ahli
gizi mengenai diit pasien.
Dokumentasi tindakan dan respon pasien terhadap asuhan keperawatan
1. Ketentuan Umum
a. Gunakan huruf balok ialah huruf cetak yang terputus-putus, terutama untuk
mengisi formulir dengan jawaban singkat, contoh: nama pasien, alamat,
diagnosa, dsb.
b. Jelas ialah menggunakan istilah yang mudah dipahami dan tidak menggunakan
singkatan-singkatan yang bias arti (membingungkan) contoh: t.a.a., (tidak apaapa, artinya tidak jelas), o.k (oleh karena, dapat juga berarti kamar operasi/
mempunyai banyak arti)
c. Isi setiap data masuk meliputi tanggal, waktu, identifikasi perawat.
d. Semua formulir harus mempunyai identitas yang jelas, nama pasien dan nomor
Rekam Medik.
e. Prosedur koreksi jika ada kesalahan : Tidak boleh menggunakan Yip-ex, untuk
koreksi. Jika terjadi kesalahan coret dan tanda tangani.
f. Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada Rekam Medik adalah
perawat yang melakukan tindakan tersebut.
g. Dalam menuliskan laporan tindakan, tulis apa yang sudah dikerjakan dan
jangan menuliskan sesuatu yang tidak dikerjakan.
h. Tulis nama dan jam pelaksanaan tindakan setiap selesai melakukan tindakan.
i. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal, bisa diberikan melalui telepon.
Contoh: dokter menginstruksikan tambahan terapi amoxillin 3 x 250 mg. tulis
instruksi tersebut dilembar intrukei dokter tuliskan tanggal dan jam menerima
instruksi, nama jelas perawat yang menerima instruksi, minta dokter untuk
menandatanganinya segera pada saat dokter hadir. Tuliskan juga di lembar
Asuhan Keperawatan II kolom catatan perawatn, jika ada perubahan terapi tulis
juga di lembar pemberian obat dan lembar grafik.
2. Formulir dokumentasi perawat
a.
b.
c.
d.
e.

Lembar Penerimaan Pasien Baru

Lembar Grafik
Lembar Pengkajian Keperawatan
Lembar Asuahan Keperawatan I
Lembar Asuhan Keperawatan II

f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.

Lembar Pemberian Obat

Lembar Kontrol Balance Cairan
Lembar Daftar Kontrol Istimewa
Lembar Observasi Khusus Pasien Diabetes
Lembar Penjelasan Penyakit Pasien dan Perkembangannya
Lembar Chek List Pre dan Post OP
Lembar Resume Keperawatan
Lembar Catatan Perawat Bayi
Lembar Catatan Persalian
Lembar Obstetri
Lembar Diit
Lembar Catatan Perawat ICU
Lembar Partograf
Lembar Inok 1 s.d 5

TAHAP V: EVALUASI
Tujuan : membandingkan hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Pasien keluar dari siklus perawatan jika kriteria hasil telah tercapai. Pasien
masuk kembali ke dalam perawatan apabila kriteria hasil belum tercapai.
Komponen yang diperhatikan :
1. Pencapaian kriteria hasil
2. Keefektifan tahap-tahap proses keperawatan
3. Revisi atai terminasi rencana asuhan keperawatan

***************