LEMBAR REKOMENDASI PAGUYUBAN KSE ITS 16/17

Nama Mahasiswa
NRP
Jurusan
Fakultas
No Hand Phone
Alamat Email

: Ibnu Prayogi
: 5113100150
: Teknik Informatika
: Fakultas Teknologi Informasi
: 085768864959
: ibnu.prayogi44@gmail.com

Keterangan*

Saat ini menerima BEASISWA:

Berakhir pada:
V Ya , Beasiswa KSE
Tidak
* Kelengkapan dan Urutan Berkas Pengajuan Beasiswa Karya Salemba Empat Tahun
Ajaran 2016 / 2017
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16

Kelengkapan
Foto seluruh badan uk.3R 2 lembar (Hitam Putih Almamater)
Pas Foto Terbaru Berwarna 4x6 2 lembar (Memakai Almamater)
Copy KTP
Copy KTM (Kartu Mahasiswa)
Form KSE
Print Out Registrasi Online
Surat Lamaran Beasiswa (Permohonan Beasiswa)
Curriculum Vitae
Essay Pendek Maksimal 2 halaman A4
# Alasan Pemilihan Jurusan
# Alasan Perlu Mendapatkan Beasiswa
# Rencana Jangka Panjang Setelah Lulus Kuliah
# Pilihan Pengembangan Diri (2 prioritas)
#Alasan Apply Beasiswa KSE
Transkrip Nilai Beregalisir
Rekomendasi Fakultas/Jurusan
Rekomendasi Paguyuban
Foto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy Tabungan Bank BNI (2bln terakhir transaksi)
Foto Copy Slip Gaji Orang Tua/Surat Keterangan Tidak Mampu
Foto Copy Rekening Listrik, Telepon dan Air (min.2 bln terakhir)

Keterangan

** Peminatan Program Softskill Beasiswa KSE

1. Berikut merupakan bidang peminatan Program Softskill KSE yang bisa didapatkan
oleh penerima beasiswa KSE. Berilah keterangan sesuai prioritas yang ingin
didapatkan.
Nama Program
Urutan Prioritas
Leadership
1
Profesional
4
Riset / Teknology for Indonesia
2
Entrepreneurship
3
Education
5
Alasan Pemilihan Program Softskill KSE Menurut Skala Prioritas :
1. Program Leadership
Jawab : Karena ingin mengembangkan diri dalam hal Leadership. Agar setelah lulus
kuliah saya berharapa bisa menjadi leader yang baik dan kompeten.
2. Program Researcher
Jawab :Saya ingin mengembangkan IT bangsa ini dengan cara menjadi seorang
Researcher. Saya harus belajar banyak dibidang ini.
3. Program Enterpreneurship
Jawab : Tidak kalah penting pula, bidang ini penting untuk kedepannya saya jika
sudah berada dilingkungan kerja.
4. Program Profesional
Jawab : Saya ingin menjadi seseorang yang professional dalam studi saya, informatika
5. Program Education
Jawab: Karena saya ingin membagikan ilmu saya untuk orang lain/msyarakat
Penghasilan Orang Tua : Rp. 3.000.000/bulan
Pekerjaan Orang tua
:
a) Ayah : Wiraswasta
b) Ibu
: Ibu Rumah Tangga
IPK : 3,52
Catatan:

Pemberi rekomendasi,
Surabaya, .

SCORING

NB :
*Diisi oleh pihak interviewer
**Diisi oleh peserta
()

PERMOHONAN BEASISWA
KARYA SALEMBA EMPAT (KSE) TH. AJARAN 2016-2017
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama
: Ibnu Prayogi
NRP
: 5113100150
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Kesuma, 25 Juni 1996
Alamat Tempat Tinggal : Dusun III RT/RW 011/006 Tanjung Kesuma,
Purbolinggo
Telp.& HP
: 085768864959
Jurusan/Fakultas
: Teknik Informatika/Fakultas Teknologi Informasi
Semester
:6
IPK
: 3,52
SKS yang ditempuh
: 123
Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa dengan pertimbangan
orang tua sebagai berikut :
Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Alamat Orang Tua

: SUGIYO
: PARIYAH
: Wiraswasta
: Ibu Rumah Tangga
: Dusun III RT/RW 011/006 Tanjung Kesuma,
Purbolinggo
Penghasilan Orang Tua : Rp. 3.000.000/bulan
Jumlah Saudara yang masih
Sekolah/tanggungan Ortu : 3
Surabaya, .......................
Pemohon,

(..........................................)