Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMT]R

KECAMATAT{ PURBOLINGGO

DESA TANJUNG KESUMA

su,RAT TfETERANGAIT
Nomor

: 47 41052.3/201212016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjrrng Kesuma Kecamatan purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama
TempatTanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

SUGTYO
Sukadana, 12-04-1966

Laki-Laki
Islam
Wiraswasta
RT 011 RW 006 Dusun III
Desa Taqiung Kesuma Kecamatan purbolinggo
Kabupaten Larrpung Timur.

Orang tersebut diatas adatah benar warga kami, Desa Tanjtng


Kesuma Kecamatan
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur dan diterangkan

bahwa

Nama dalam

N0'Meter/Rekening Listrik tettulis SUBIYO dan Nama Yang benar


adalah SUGIyO
sesuai dengan KTP dan Kartu Keluarga
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kesum4

15

Maret2016

Anda mungkin juga menyukai