Kode Formasi

A.03
Nomor Formulir

Nomor Pendaftaran
(diisi oleh Verifikator)*

FORMULIR PENDAFTARAN
Seleksi Penerimaan Pegawai Kontrak BLUD NON PNS
RSUD ULIN Banjarmasin

000171

Nama

: NURUL ASIAH

NIK

: 6301014708900001

Tempat, Tanggal Lahir

: PAGATAN BESAR, 01 Jan 1970

Jenis Kelamin

: Wanita

Ijazah Terakhir

: D3 KEBIDANAN

Akreditasi Sekolah/PTN/PTS

: B

Formasi Permintaan/Kode Formasi : [A.03] DIII Bidan

No. HP

: 082255302012

Alamat Email

: asiahnurul9@gmail.com

Tanda Tangan Pelamar

Kelengkapan Pendaftaran yang dilampirkan dalam surat lamaran :

No

Dokumen Administrasi Lamaran

Ada

Tidak Ada

1 Surat Lamaran Pekerjaan yang di Tulis Tangan Sendiri dan TTD Tinta/Ballpoint warna Hitam
2 Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir = Stempel Basah
3 Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir = Stempel Basah (IPK >= 2,75)
4 Fotocopy KTP yang masih berlaku
5

Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari kepolisian setempat

yang masih berlaku dan dilegalisir

6 Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah (asli) yang masih berlaku
7 Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Pencari Kerja yang dilegalisir yang masih berlaku
8 Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 buah
9 Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) singkat
10 Fotocopy STR/Surat keterangan masih dalam proses dari MTKP (bagi tenaga kesehatan)
11 Sertifikat BTCLS/BLS/ACLS/ATLS/Sertifikat Penunjang lainnya
*Beri Tanda v (diisi oleh Verifikator)
CATATAN VERIFIKATOR :

KESIMPULAN : LULUS / TIDAK LULUS

Banjarmasin,
* Sebagai nomor ujian
* Cetak 3 Lembar

Verifikator

2016