1.

Latar Belakang
Hiperemesis gravidarum, atau muntah pernisiosa kehamilan, merupakan komplikasi
kehamilan yang mempengaruhi berbagai bidang kesehatan wanita, termasuk homeostasis,
elektrolit, dan fungsi ginjal, dan mungkin memiliki konsekuensi yang merugikan janin.Mual dan
muntah yang umum di kehamilan, yang mempengaruhi hingga 70% sampai 85% dari wanita
hamil . iperemesis mempengaruhi antara 0,3% dan 2,3% dari semua pregnancies. Kondisi ini
didefinisikan sebagai muntah yang tidak terkontrol yang membutuhkan rawat inap, dehidrasi
berat, pengecilan otot, elektrolit yang tidakseimbangan, keton uria, dan penurunan berat badan
lebih dari 5% dari tubuh weight.Sebagian besar pasien juga memiliki hiponatremia, hipokalemia,
dan serum urea rendah. Gejala gangguan ini biasanya puncak pada 9 minggu ehamilan dan
mereda sekitar 20 minggu gestation.Sekitar 1% sampai 5% dari pasien dengan hiperemesis
harus dirawat di rumah sakit. Wanita yang mengalami hiperemesis di pertama mereka
kehamilan memiliki risiko tinggi untuk kambuh kembali. Diagnosis banding hiperemesis
gravidarum
meliputi infeksi saluran kemih, uremia, tirotoksikosis, ketoasidosis diabetik, penyakit Addison
, hiperkalsemia, gastritis, penyakit ulkus peptikum, pankreatitis, obstruksi usus, hepatitis,
muntah akibat alergi obat, penyakit sistem saraf (SSP), dan vestibular disease. Jika tidak tepat
diobati, dapat menyebabkan efek samping yang parah, termasuk gangguan neurologis, seperti
Wernicke encephalopathy, central pons mielinolisis, dan bahkan kematian ibu. Penelitian telah
difokuskan pada alasan beberapa ibu hamil mengembangkan hiperemesis; Namun, Penyebab
belum diidentifikasi secara jelas. Patogenesis ini tidak dipahami, tetapi mungkin disebabkan
hormon, disfungsi pencernaan, tirotoksikosis, serotonin, kelainan hati, disfungsi saraf otonom
kekurangan gizi, asma, alergi, infeksi Helicobacter pylori atau psikosomatis. Kondisi ini tidak
hanya mempengaruhi ibu. Bayi yang lahir dari ibu untuk usia kehamilan, secara signifikan bobot
lahir rendah, atau memiliki 5 menit Apgar skor < 7.
Dalam meta-analisis oleh Veenendaal dan rekan, ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum lebih cenderung melahirkan bayi yang lahir kecil untuk usia kehamilan
(rasio odds [OR] 1,28; Interval kepercayaan 95% [CI], 1,02-1,60). Mungkin ada hubungan
antara hiperemesis dan kanker testis, yang mungkin disebabkan oleh ketidakseimbangan
hormon.Meskipun hiperemesis memiliki jelas efek merugikan, ada daerah-daerah studi yang
menunjukkan keterbatasan dalam bayi dapat terpengaruh. Ketika membandingkan bayi lahir
pada usia kehamilan dini untuk mereka yang tidak, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
Apgar skor, kelainan kongenital, atau kematian. Dalam studi ini, tidak ada temuan yang
signifikan dalam hasil jangka panjang antara bayi yang baru lahir, yang merupakan fokus barubaru ini dalam penelitian. Para penulis menyimpulkan bahwa hiperemesis sendiri bukanlah
faktor risiko untuk hasil yang merugikan, tetapi hasil ini konsekuensinya dari berat badan
rendah yang terkait dengan hiperemesis. dengan minimal berat badan, hasil yang merugikan
untuk bayi yang baru lahir.Jika seorang ibu tidak memiliki signifikan penurunan berat badan
selama kehamilan, dapat membuat komplikasi lebih lanjut. Dalam analisis retrospektif, pasien
yang memiliki. Hasil ini termasuk lahir rendah
berat badan, perdarahan antepartum, kelahiran prematur, dan anomali janin. ada laporan cacat
bawaan seperti testis yang tidak turun, hip dysplasia, dan sindrom down juga menunjukkan

peningkatan SSP malformasi. Peneliti setuju bahwa muntah adalah yang paling kemungkinan
besar tidak teratogenik, tetapi gangguan elektrolit yang tidak diobati, malnutrisi, dan berat
badan ibu kerugian pada bayi. Mengalami efek parah akibatnya komplikasi maternal
hiperemesis. Efek dari hiperemesis gravidarum cukup luas. Selain merasa sakit, wanita
denganini laporan dari sumber lain seperti distress, termasuk waktu yang hilang dari pekerjaan
dan penurunan kualitas dari kehidupan.Dalam sebuah penelitian terhadap 147 pasien, 82,8%
dalam mereka beraktivitas sehari-hari. mereka melaporkan tidak hanya karena mual dan
muntah, tetapi juga dari penderitaan psikologis yang disebabkan oleh merasa sakit selama
berminggu-minggu sampai bulan. Perempuan juga melaporkan perasaan diperlakukan berbeda
sosial serta di tempat kerja.
Hiperemesis gravidarum adalah penyebab signifikan kematian ibu sebelum 1940 Di
Inggris, angka kematian menurun dari 159 kematian per juta kelahiran 1.931-1.940 sampai 3
kematian per juta kelahiran 1.951-1.960. Charlotte Bront diperkirakan telah meninggal karena
hiperemesis gravidarum pada tahun 1855. Di Amerika Serikat, 7 kematian dari hiperemesis
gravidarum dilaporkan pada 1930-an. Hari ini, meskipun hiperemesis gravidarum masih terkait
dengan morbiditas yang signifikan, masih langka penyebab kematian ibu.
Banyak jam kerja
produktif yang hilang karena mual dan muntah selama kehamilan. Hampir 50% wanita bekerja
percaya bahwa pekerjaan mereka dipengaruhi, dan sampai 25% membutuhkan waktu off dari
pekerjaan.
Hiperemesis gravidarum adalah penyakit melemahkan yang dapat menyebabkan
penderitaan yang parah, yang sangat mempengaruhi baik pasien dan keluarga mereka. Di
sekitar setengah dari wanita ada efek buruk pada hubungan suami-istri, dan 55% memiliki
perasaan depresi. Dalam salah satu penelitian terhadap 140 wanita dengan hiperemesis
gravidarum, 27% diperlukan beberapa rumah sakit.Hiperemesis dapat mengakibatkan kesulitan
keuangan untuk pasien ini, tempat kerja mereka, dan sistem perawatan kesehatan,
menunjukkan bahwa efek dari penyakit ini tidak terbatas pada wanita hamil sendiri.Penelitian
terbaru sekarang menyediakan
pedoman tambahan untuk perlindungan melawan dan bantuan dari hiperemesis gravidarum.
Metode pengobatan termasuk kisaran pilihan, dari perubahan rutin untuk obat-obatan dan
berbagai berbeda terapi.

2. Hiperemesis Gravidarum

Definisi
Hyperemesis gravidarum berasal dari bahasa Yunani hyper dan emesis dan bahasa latin
gravida yang secara harafiah berarti muntah berlebihan pada wanita hamil. Mual dan
muntah dengan intensitas sedang sering terjadi sampai pada usia kehamilan kurang lebih
16 minggu.
Hiperemesis gravidarum adalah bentuk yang paling parah dengan mual dan muntah dalam
kehamilan, ditandai dengan mual dan muntah terus-menerus berhubungan dengan ketosis
dan penurunan berat badan (> 5% dari berat sebelum hamil). Kondisi ini dapat
menyebabkan penurunan volume cairan, elektrolit dan ketidakseimbangan asam-basa,
kekurangan gizi, dan bahkan kematian.

Klasifikasi klinis
1. Tingkat I
Muntah yang terus-menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, beratbadan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit
empedu kemudian hanya lendir, cairan empedu dan terakhir keluar darah. Nadi
meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistole menurun. Mata cekung
dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin masih normal.
2. Tingkat II
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat,
subfebril, nadi cepat dan lebih 100-140 kali per menit, tekanan darah sistole kurang 80
mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus ada, aseton ada, bilirubin ada dan
berat-badan cepat menurun.
3. Tingkat III
Gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, ikterus,
sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin ada, dan proteinuria.

Differential Diagnosa
- Gastrointeritis, Gangguan system billier, Hepatitis, peptic ulucer, Appendiksitis
- Pyelonefritis, Uremia, Batu ginjal
- Addison disease, Hipertiroid
- Migrain, vestibular lesion
- Preklampsia, Akut fatty liver

Patofisiologi
Dasar fisiologis dari hiperemesis gravidarum masih kontroversial. Hiperemesis gravidarum
tampaknya terjadi sebagai interaksi yang kompleks dari faktor biologis, psikologis, dan
sosial budaya.

Perubahan Hormon

Wanita dengan hiperemesis gravidarum sering memiliki kadar hCG yang tinggi yang
menyebabkan trhipertiroidisme transient. hCG dapat merangsang fisiologis kelenjar tiroid
thyroid-stimulating hormone (TSH) reseptor. hCG tingkat puncak pada trimester pertama.
Beberapa wanita dengan hiperemesis gravidarum tampak telah hipertiroidisme secara
klinis. Dalam hipertiroidisme transien hiperemesis gravidarum, fungsi tiroid akan normal
pada tengah trimester kedua tanpa pengobatan antitiroid.
Lagiou et al mempelajari prospektif 209 wanita dengan mual dan muntah yang
menunjukkan bahwa kadar estradiol yang berkorelasi positif sementara kadar prolaktin
yang berbanding terbalik terkait dengan mual dan muntah dalam kehamilan dan tidak ada
korelasi dengan estriol, progesteron, atau binding globulin seks-hormon.
Disfungsi gastrointestinal
Pace maker padaperut menyebabkan kontraksi peristaltik ritmis lambung. Kegiatan
myoelectric abnormal dapat menyebabkan berbagai disritmia lambung, termasuk
tachygastrias dan bradygastrias. Disritmia lambung telah dikaitkan dengan morning
sickness. Kehadiran disritmia dikaitkan dengan mual sementara aktivitas myoelectrical
biasa hadir dalam ketiadaan mual. Mekanisme yang menyebabkan disritmia lambung
termasuk peningkatan kadar estrogen atau progesteron, gangguan tiroid, kelainan dalam
nada vagal dan simpatik, dan sekresi vasopresin dalam menanggapi intravaskular
gangguan volume. Banyak faktor-faktor ini hadir pada awal kehamilan. Faktor-faktor
patofisiologis yang diduga lebih parah atau saluran pencernaan lebih sensitif terhadap
perubahan humoral / saraf pada mereka yang mengembangkan hiperemesis gravidarum.
Disfungsi hati
Penyakit hati, biasanya terdiri dari peningkatan ringan serum transaminase , terjadi
pada hampir 50% pasien dengan hiperemesis gravidarum. Penurunan mitokondria asam
lemak oksidasi (FAO) telah diduga berperan dalam patogenesis penyakit hati ibu terkait
dengan hiperemesis gravidarum.
Infeksi
Helicobacter pylori adalah bakteri yang ditemukan di dalam perut yang dapat
memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan. Penelitian telah menemukan bukti yang
bertentangan tentang peran H pylori di hiperemesis gravidarum. Penelitian terbaru di
Amerika Serikat belum menunjukkan hubungan dengan hiperemesis gravidarum. Namun,
mual dan muntah persisten luar trimester kedua mungkin disebabkan oleh ulkus peptikum
aktif yang disebabkan oleh infeksi H pylori.

Vestibular dan olfaction

Hipekurat nya dari sistem penciuman dapat menjadi faktor yang berkontribusi
terhadap mual dan muntah selama kehamilan. Banyak ibu hamil melaporkan bau memasak
makanan, khususnya daging, sebagai pemicu untuk mual.
Genetik
Dalam studi meneliti hubungan kekeluargaan hiperemesis gravidarum, penelitian
menunjukkan aspek genetik mungkin untuk hiperemesis. Sebuah penelitian dilakukan
melihat 544.087 kehamilan dari registri kelahiran wajib Norwegia 1967-2005. Penelitian ini
menunjukkan bahwa anak-anak perempuan yang lahir dari kehamilan rumit oleh hiperemesis
memiliki risiko 3% memiliki hiperemesis pada kehamilan mereka sendiri. Wanita yang lahir
setelah kehamilan tidak terpengaruh memiliki risiko 1,1%. Dalam survei diberikan kepada ibu
yang memiliki kehamilan dengan komplikasi hiperemesis, tingginya tingkat hiperemesis
dilaporkan di antara keluarga mereka. Secara keseluruhan, data menunjukkan bahwa
kecenderungan genetik mungkin memainkan peran dalam pengembangan hiperemesis
gravidarium.
Penelitian Biokimia
Hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan overactivasi saraf simpatik dan
meningkatkan produksi tumor necrosis factor (TNF) -alpha [27] Peningkatan tingkat adenosin
juga telah berperan, karena adenosin adalah menekan aktivasi saraf simpatik dan produksi
sitokin yang berlebihan. Imunoglobulin C3 dan C4 dan limfosit secara signifikan lebih tinggi
pada wanita dengan hiperemesis gravidarum. T-helper 1 / T-helper 2 keseimbangan
menurun pada wanita dengan hiperemesis gravidarum, yang menghasilkan peningkatan
kekebalan humoral. Peningkatan DNA janin telah ditemukan dalam plasma ibu dari wanita
dengan hiperemesis gravidarum, dan DNA meningkat berspekulasi akan berasal dari
trofoblas yang telah dihancurkan oleh sistem kekebalan tubuh ibu . Dengan demikian,
hiperemesis gravidarum ini dimediasi oleh penyimpangan kekebalan pada kehamilan.
Masalah Psikologis
Perubahan fisiologis yang berhubungan dengan kehamilan berinteraksi dengan nilai-nilai
psikologis negara dan budaya masing-masing wanita. Respon psikologis dapat berinteraksi
dengan dan memperburuk fisiologi mual dan muntah selama kehamilan. Meskipun demikian,
hiperemesis gravidarum biasanya penyebab, yang bertentangan dengan hasil, stres
psikologis

Komplikasi

Muntah dapat berkepanjangan, sering, dan berat. Berbagai derajat cedera ginjal akut dari
dehidrasi ditemui . Kami telah merawat sejumlah perempuan dengan nyata gangguan fungsi
ginjal. Contoh ekstrim adalah seorang wanita yang membutuhkan 5 hari dialisis ketika serum
nya meningkat, kreatinin naik menjadi 10,7 mg / dL . komplikasi dari muntah-muntah terus
menerus mencakup Mallory-Weiss tear, seperti. Lainnya adalah pneumotoraks,
pneumomediastinum, ruptur diafragma, dan gastroesophageal ruptur yang merupakan sindrom
Boerhaave.Dalam kasus yang lebih berat, kadar zinc plasma meningkat, zat tembaga menurun,
dan tingkat magnesium tidak berubah. Setidaknya dua kekurangan vitamin serius telah
dilaporkan dengan hiperemesis pada kehamilan. Wernicke encephalopathy dari defisiensi

tiamin telah dilaporkan dengan meningkatnya frekuensi kejadian. Dalam review 49 kasus
tersebut, Chiossi (2006) melaporkan bahwa hanya
setengah memiliki tiga serangkai kebingungan, temuan okular, dan ataksia.
Dengan ensefalopati ini, electroencephalogram normal (EEG) dapat dilihat, dan biasanya ada
temuan MRI. Setidaknya tiga kematian ibu memiliki dideskripsikan, dan gejala sisa jangka
panjang termasuk kebutaan, kejang, dan koma . Terakhir, vitamin K defifificiency
telah dilaporkan menyebabkan koagulopati ibu dan perdarahan intrakranial janin.

Manajemen Terapi
Sebuah tinjauan Cochrane melaporkan efek bermanfaat dari beberapa antiemetik
diberikan secara oral atau dengan dubur supositoria sebagai lini pertama. Makanan danDrug
Administration (2013) baru-baru ini disetujui Diclegis-a kombinasi doxylamine-pyridoxine-untuk
morning sickness. Ketika langkah-langkah sederhana gagal, intravena Ringer laktat atau solusi
normal saline diberikan untuk memperbaiki dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan
ketidakseimbangan asam-basa. ada tidak ada manfaat untuk menggunakan 5 persen dekstrosa
bersama dengan kristaloid. Tiamin, 100 mg, diberikan untuk mencegah Wernicke
encephalopathy.Jika muntah berlanjut setelah rehidrasi dan gagal rawat jalan
manajemen, rawat inap dianjurkan. Antiemetik seperti prometazin, proklorperazin,
chlorpromazine, atau metoclopramide diberikan secara parenteral. Ada sedikit bukti bahwa
pengobatan dengan glukokortikosteroid efektif. Percobaan tidak menemukan manfaat
methylprednisolone dibandingkan dengan plasebo. Penelitian dari Rumah Sakit Parkland, Yost
(2003) dibandingkan plasebo
dengan metilprednisolon intravena ditambah dua meruncing berbeda rejimen steroid oral.
Dalam sebuah penelitian yang dilaporkan oleh Bondok (2006),Terapi hidrokortison lebih unggul
metoclopramide untuk mengurangi muntah. Antagonis Serotonin adalah yang paling efektif
untuk mengendalikan mual dan muntah. Tapi bila digunakan untuk hiperemesis gravidarum,
ondansetron tidak unggul prometazin. Serotonin antagonis digunakan dalam kehamilan
terbatas, tetapi obat ini tampaknya aman.Dengan muntah terus-menerus setelah rawat inap,
sesuai langkah yang harus diambil untuk menyingkirkan penyakit yang mendasari mungkin
karena penyebab hiperemesis. Dalam sebuah penelitian, endoskopi tidak berubah
manajemen pada 49 wanita. Potensi lain penyebabnya antara lain gastroenteritis, kolesistitis,
pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, dan pielonefritis. Selain itu, preeklampsia berat
dan fatty liver lebih mungkin setelah pertengahan kehamilan. Dan meskipun tirotoksikosis klinis
telah terlibat sebagai penyebab hiperemesis, itu lebih mungkin bahwa abnormal serum tiroksin
adalah pengganti untuk lebih tinggi dari rata-rata kadar hCG seru. Dan yang menarik, Panesar
dan asosiasi (2006) menunjukkan bahwa kelompok wanita dengan hiperemesis memiliki tingkat
thyrotropin serum yang lebih rendah. Dalam pengalaman kami, tingkat tiroksin bebas serum
menormalkan cepat dengan hidrasi. Dengan pengobatan, kebanyakan wanita akan memiliki
respon yang bermanfaat dan dapat dikirim pulang dengan terapi antiemetik. pendaftaran
kembali mereka. Tingkat adalah 25 sampai 35 persen di sebagian besar studi prospektif. Jika
terkait faktor kejiwaan dan sosial berkontribusi pada penyakit, wanita biasanya membaik sangat
sementara dirawat di rumah sakit .Yang mengatakan, gejala dapat kambuh, dan beberapa terus
mengembangkan stres pasca trauma. untuk beberapa wanita, hiperemesis dapat menjadi
indikasi untuk terminasi elektif. Dalam persentase kecil dari wanita yang terus memiliki muntah
berlebih, pertimbangan diberikan untuk nutrisi enteral.Dalam pengalaman kami, hanya sedikit
wanita akan membutuhkan nutrisi parenteral
Ringan

Manajemen diet
Ekstrak jahe;
Vitamin B6
ditambah
doxylamine
diphenhydramine
dimenhydrinate

Sedang

Berat

Prometazin,
Proklorperazin,
Primethobenzamide,

Rehidrasi intravena
dengan tiamin
Metoclopramide,
Promethazine, atau
Ondansetron

Klorpromazin,
Metoclopramide,
atau
ondansetron
(oral, rektal,

Diet Hiperemesis
Diet Hiperemesis I
Diet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis gravidarum berat.
Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi bakar atau rebus,
dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya.
Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung di dalamnya kurang, maka tidak diberikan
dalam waktu lama
Diet Hiperemesis II
Diet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan secara
berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi.
Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang
tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi.

Diet Hiperemesis III

Diet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum ringan. Diet diberikan
sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan
pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan semua zat gizi.

Pengobatan alternatif

Jahe
Gejala GI tract dari mual dan hiperemesis, Oleh karena itu akar jahe, Zingiber
officinale telah dipelajari untuk mengobati hiperemesis. efektivitas jahe dianggap
tergantung pada yang aromatik, karminatif, dan karakteristik adsorben. Diperkirakan
untuk bertindak atas GI tract untuk meningkatkan motilitas, dan yang menurunkan
rangsangan ke zona kemoreseptor
di medula yang mengirim stimuli ke pusat muntah pada batang otak. Jahe juga dapat
menghalangi respon GI dan mual. Pada penelitian pemberian jahe dan placebo
dimana ada yang penurunan signifikan reflek muntah di pada pemberian jahe.
Akupunktur
Selain pengobatan standar, akupunktur pada titik 5 cm proksimal pergelangan
lipatan di sisi palmar
lengan bawah, bisa mempercepat resolusi hiperemesis. Dalam studi silang,
akupunktur diberikan
selama 30 menit tiga kali sehari. Perempuan dalam akupunktur aktif kelompok
dibandingkan plasebo kelompok memiliki signifikan lebih cepat penurunan jumlah
mual. Ada juga perbedaan yang signifikan dalam jumlah muntah antara dua
kelompok uji. Mekanisme tindakan untuk pengurangan hiperemesis oleh akupunktur
adalah menghambat transmisi nociceptive
dan refleks otonom. Hal ini juga tampaknya mengurangi nyeri di
sistem dari periaqueductal gray yang sebagian bekerja melalui mekanisme
endofrinergik.
Terapi Hipnosis
Hipnosis digunakan untuk mengontrol perubahan fisiologis yang dianggap sukarela.
Mampu mengendalikan saraf simpatik, vasokonstriksi, dan vasodilatasi, denyut
jantung, dan otot. Dalam contoh kasus hipnosis mengobati hiperemesis dilakukan
oleh Simon dan Schwartz, pengobatan ditemukan efektif dalam dua cara. Komponen
pertama adalah relaksasi yang bertindak untuk mengurangi sistem saraf simpatis.
Komponen kedua adalah respon untuk sugesti hipnotis gejala hiperemesis.