SURAT PERMOHONAN

Hal
Lamp

: Permohonan mengajukan permohonan penunjang

:

Kepada Yth. Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

RSUP H. Adam Malik
Di-Tempat
Dengan Hormat,
Mohon dilakukan pemeriksaan INHIBITOR FAKTOR VIII dari sampel darah arteri/vena
terhadap pasien di bawah ini :
Nama
MR
Tanggal Lahir
Umur
Diagnosis
DPJP

: KENZO HAMORA NAPITUPULU

: 60.32.26
: 12 Juni 2013
: 1 Tahun 4 bulan
: Hemophilia A
: Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K)

Pemeriksaan ini berguna untuk menegakkan diagnosa pasti dan tatalaksana selanjutnya
terhadap pasien tersebut.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Medan, 8 Mei 2015
Mengetahui,
Kepala SMF Ilmu Kesehatan
Anak FK USU/ RSUP HAM

Ketua Divisi Hematologi-Onkologi

Anak FK USU/RSUP HAM

Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K)

Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis,SpA(K)

NIP. 19501030 197802 1 001

NIP. 195303151979122001