BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ------------------- di Wahana RSUD dr. Rehatta telah dipresentasikan
portofolio oleh :
Nama

: dr. Riza Deviana

Kasus

: Depresi sedang dengan gejala somatik

Topik

: Jiwa

Nama Pendamping : dr. Kurmin Hadi Darsono, dr. Arief Purwanto

Nama Wahana

: RSUD dr. Rehatta

No.
1.

Nama Peserta Presentasi

dr. Tuti Aulia Ulil Latif

Tanda Tangan

2.

dr. Farida Ayu Ekasari

3.

dr. Gesa Tidar Azari

4.

dr. Dewi Aisyah

5.

dr. Luqman Hakiem

6.

dr. Zuhaida Annafisah

7.

dr. Fika Fistya Andhan Sari

8.

dr. Edo Yuniarta

9.

dr. Isnia Rahmi Roosdhantia

10.

dr. Fifin Hesti Oktaviani

11.

dr. Norma Nabila

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Dokter Internship

Dokter Pendamping

dr. Riza Deviana

dr. Kurmin Hadi Darsono

Dokter Pendamping II

dr. Arief Purwanto

No. ID dan Nama Peserta : dr.Riza Deviana

No.ID dan Nama Wahana : RSUD dr. Rehatta
Topik : Depresi sedang gejala somatik
Tanggal (kasus) : 14/7/2015
Nama Pasien : NY.SA
No. RM : 321222
Tanggal Presentasi :
Nama Pendamping I: dr. Kurmin Hadi Darsono
Nama Pendamping II : dr. Arief Purwanto
Tempat Presentasi : RSUD dr Rehatta
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Diagnostik
Neonatus

Manajemen
Bayi
Anak

Penyegaran
Masalah
Remaja

Dewasa

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia

Bumil

Deskripsi

Perempuan, 24 tahun datang dengan nyeri ulu hati, anggota badan terasa nyeri
semua, dan tidak bisa tidur selama tiga hari. Nyeri ulu hati dirasakan sampai
menembus ke punggung belakang dan terasa peri . Seluruh anggota badan terasa keju
kemeng. Pasien sulit sekali untuk tidur dan sering terbangun pada dini hari. Setelah
terbangun pasien sulit kembali untuk tidur. Pasien juga merasa tidak memiliki
semangat hidup. Pasien seringkali merasa sedih. Nafsu makan berkurang. Hobi
ditinggalkan, dan jarang keluar rumah.

Keluhan tersebut dirasakan semenjak 3

minggu pasien bertengkar dengan suaminya.

Tujuan
Untuk menegakkan diagnosis depresi
Untuk memberikan tatalaksana pada pasien depresi
Untuk memberikan edukasi mengenai depresi pada pasien dan keluarga
Tinjauan
pustaka
Bahan bahasan
Riset
Kasus
Presentasi
&
diskusi
Cara membahas
Diskusi
Email

Data Pasien:

Nama: Ny.SA

Audit
Pos

Nomor Registrasi: 321222

Nama Klinik: RSUD dr

Umur : 24 tahun

Terdaftar sejak :14-07-2015

Rehatta
Telp : Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Perempuan, 24 tahun datang dengan nyeri ulu hati, anggota badan terasa nyeri semua,
dan tidak bisa tidur selama tiga hari. Nyeri ulu hati dirasakan sampai menembus ke
punggung belakang dan terasa peri . Seluruh anggota badan terasa keju kemeng. Pasien
sulit sekali untuk tidur dan sering terbangun pada dini hari. Setelah terbangun pasien sulit
kembali untuk tidur. Pasien juga merasa tidak memiliki semangat hidup. Pasien seringkali
merasa sedih. Nafsu makan berkurang. Hobi ditinggalkan, dan jarang keluar rumah.
Keluhan tersebut dirasakan semenjak 3 minggu pasien bertengkar dengan suaminya.
Pasien menyangkal memiliki keinginan bunuh diri. Pasien tidak merasa mual, muntah.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum memeriksakan diri ke fasilitas pelayanan kesehatan manapun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat sakit gula: disangkal

Riwayat sakit jantung: disangkal

Riwayat sakit jiwa: disangkal

4. Riwayat keluarga
Keluarga tidak ada yang mengeluhkan hal serupa seperti yang di keluhkan pasien
Riwayat sakit jiwa disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan pedagang. Pendidikan terakhir pasien
adalah SD. Pasien berobat dengan BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.
6. Kondisi lingkungan social dan fisik:
Pasien sudah menikah, tinggal bersama suami dan satu orang anaknya.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Kesan Umum
Keadaan umum : lemah, tampak murung
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 ( E4 V5 M6 ).
Status gizi : status gizi normal, BB:45 kg , TB:163cm
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/mnt,regular, isi dan tegangan cukup
RR
: 20x/mnt
Suhu
: 36.9 derajat celcius

 SaO2
: 99%
c. Keadaan Tubuh
Kepala : Mesosefal
Kulit : turgor cukup, Sianosis (-), keringat dingin (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, reflek pupil (+/+), sclera

ikterik (-/-), diplopia (-), kabur (-), oedem palpebra (-/-), mata cowong (-/-)
Hidung : sekret (-/-)
Telinga : discharge (-/-), gangguan pendengaran (-)
Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,kaku kuduk (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Thoraks
: bentuk dada normal, simetris, sela iga melebar (-), retraksi
intercostal (-), retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrium (-)
Cor

I :

Ictus cordis tak tampak

Pa

Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial

linea

medioclavicularis sinistra, kuat angkat (-),

melebar (-), sternal lift (-), pulsasi parasternal (-),

pulsasi epigastrial (-), thrill (-)
Pe :

Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri : SIC V 2 cm medial linea
medioclavicularis sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Pinggang jantung dalam batas normal

Au

heart

rate:

118x/menit,

reguler, bunyi

jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo

I :

simetris saat statis dinamis

Pa :

sterm fremitus paru kanan dan kiri normal

Pe :

sonor di hemitoraks dekstra dan sinistra

Au :

suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan

Ronki basah halus(-/-), wheezing(-/-)

Abdomen : : I

: datar, venektasi (-)

Au

:bising usus (+) normal

Pe

: timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube

timpani, nyeri ketok kostovertebra (-)

Pa

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas :
Extremitas :

superior

inferior

Oedema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill

< 2"/< 2"

< 2"/< 2"

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

normotonus

Refleks fisiologis

+N/+N

Refleks patologis
Sensibilitas

-/+N/+N

normotonus
+N/+N
-/+N/+N

Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan

DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan H.I, Sadok B.J. Sinopsis Psikiatri, Edisi ketujuh, Jilid I, Binarupa Aksara, Jakarta,
1997 : 777-832
2. Kaplan H.I, Sadok B.J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Cetakan I, Widya Medika,
Jakarta, 1998 : 227-229
3. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III), Direktorat Kesehatan
Jiwa Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1993.
4. Maslim R, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan dari PPGDJ-III,
Jakarta, 1996 : 65
5. Kaplan H.I, Sadok B.J. Comprensive Textbook Of Psychiatry, William & Walkins.
5th Edition, USA, 1998 : 1285
6. Maramis WF. Catatan Kuliah Kedokteran Jiwa, Cetakan Ketujuh. Penerbit Airlangga
University Press, Surabaya, 1998: 270 73.

HASIL PEMBELAJARAN
Untuk menegakkan diagnosis depresi
Untuk memberikan tatalaksana pada pasien depresi
Untuk memberikan edukasi mengenai depresi pada pasien dan keluarga
a. Subyektif:
Perempuan, 24 tahun datang dengan nyeri ulu hati, anggota badan terasa nyeri semua,

dan tidak bisa tidur selama tiga hari. Keluhan sudah dirasakan selama 3 minggu. Nyeri
ulu hati dirasakan sampai menembus ke punggung belakang dan terasa peri . Seluruh
anggota badan terasa keju kemeng. Pasien sulit sekali untuk tidur dan sering
terbangun pada dini hari. Setelah terbangun pasien sulit kembali untuk tidur.
Pasien juga merasa tidak memiliki semangat hidup. Pasien seringkali merasa sedih.
Nafsu makan berkurang.

Pasien sudah tidak menyukai hobinya mengurus

tanaman bunga, dan pasien jarang ke luar rumah. Keluhan tersebut dirasakan
semenjak

3 minggu pasien bertengkar dengan suaminya. Pasien menyangkal

memiliki keinginan bunuh diri. Pasien tidak merasa mual, muntah.

b. Objektif
Dari hasil pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan
Keadaan umum : lemah, tampak murung, berpakaian sesuai usia, tampak tidak
merawat diri
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 ( E4 V5 M6 ).
Status gizi : status gizi normal, BB:45 kg , TB:163cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 76x/mnt,regular, isi dan tegangan cukup
RR
: 20x/mnt
Suhu
: 36,9 derajat celcius
SaO2
: 99%
Kulit : turgor cukup, sianosis (-), keringat dingin (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, reflek pupil (+/+), sclera ikterik (-/-),
diplopia (-), kabur (-), oedem palpebra (-/-), mata cowong (-/-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-),
Thoraks
: bentuk dada normal, simetris, sela iga melebar (-), retraksi intercostal (-),
retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrium (-)
Abdomen :

I
Au
Pe

: datar, venektasi (-)

:bising usus (+) normal
: timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani,
nyeri ketok kostovertebra (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas :
Extremitas :
Akral dingin

superior
-/-

inferior
-/-

c. Assessment
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

hasil laboratorium,

mendukung diagnosis pada kasus ini adalah depresi sedang dengan gejala somatik.
1) Anamnesis : Selama 3 minggu pasien merasa sedih, sulit tidur, sering terbangun
malam hari, nafsu makan menurun, semangat hidup menurun, hobi ditinggilkan,
jarang keluar rumah, nyeri ulu hati, nyeri seluruh tubuh.
2) Pemeriksaan fisik : tampak lemah, murung, tampak tidak merawat diri
DAFTAR MASALAH :
a. Pasien merasa sedih
b. Sulit tidur
c. Sering terbangun malam hari
d. Nafsu makan menurun
e. Semangat hidup menurun
f. Hobi ditinggalkan
g. Jarang keluar rumah
h. Nyeri ulu hati
i. Nyeri seluruh tubuh
DIAGNOSIS KERJA
Depresi sedang dengan gejala somatik
d. Plan
Diagnosis : Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
pasien ini didiagnosis depresi.
Pengobatan : Pengobatan dengan amitriptilin 2x12,5 mg, alprazolam 1x0,5mg malam.
Rujuk dan konsultasi ke Sp.KJ
Pendidikan : Diberikan pemahaman pada pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini
perlu ditangani secara menyeluruh oleh dokter ahli. Depresi sedang memerlukan
pengobatan berkelanjutan dan jangka panjang.
Konsultasi : Perlunya konsultasi dengan spesialis jiwa. Konsultasi ini merupakan upaya
penanganan kuratif.

Rujukan : direncanakan segera setelah keadaan umum pasien membaik.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Depresi
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan
dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada
pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan, dan rasa putus asa
dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.1
Depresi dikenal sebagai keluhan umum yang dialami masyarakat biasa
maupun penderita yang berobat. Dari penelitian penelitian yang dilakukan di Eropa
dan Amerika Serikat, diperkirakan 4,5 9,3 % wanita dan 2,3 3,2 % pria pernah
menderita penyakit depresi yang gawat didalam kehidupan mereka. Secara kasar
dapat dikatakan bahwa wanita dua kali lebih banyak daripada pria akan menderita
depresi pada setiap saat dan perbandingan ini terlihat pada masyarakat yang berobat.
Hal ini juga terutama berlaku pada kelompok anak muda. Orang-orang yang lebih
muda mempunyai kemungkinan lebih besar untuk sembuh dari pada kelompok yang
lebih tua, dan kecil kemungkinan penyakitnya kambuh.2
Epidemiologi2
Gangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi, dengan
prevalensi seumur hidup sekitar 15%, kemungkinan sekitar 25 % terjadi pada wanita.
Terlepas dari kultur atau negara terdapat prevalensi gangguan depresi berat yang dua
kali lebih besar pada wanita dibanding laki-laki. Usia onset untuk gangguan depresi

berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun, jika
pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya pengunaan
alkohol dan zat-zat lain pada kelompok usia tersebut.
Angka gangguan depresi berat pada anak-anak pra sekolah diperkirakan
adalah sekitar 0,3 % dalam masyarakat, dibandingkan dengan 0,9% dalam lingkungan
klinis. Diantara anak anak usia sekolah dalam masyarakat, kira kira 2 % memiliki
gangghuan depresi berat.

Depresi adalah lebih sering pada anak laki-laki

dibandingkan anak perempuan pada anak usia sekolah.

Etiologi2
Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga
faktor faktor dibawah ini yang berperan.
a. Faktor Bilogis
Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan
depresi berat berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik
( norepinefrin dan serotonin ). Penurunan serotonin dapat encetuskan depresi,
dan pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik
serotonin di dalam cairan serebrospinal yang rendah serta konsentrasi tempat
ambilan serotonin yang rendah di trombosit. Faktor neurokimia lain seperti
adenilate cyclase, phsphotidyl inositol, dan regulasi kalsium mungkin juga
memiliki relevansi penyebab.
Penelitian anak pra pubertas dengan gangguan depresif berat dan remajaremaja dengan gangguan mood telah menemukan kelainan biologis. Anak pra
pubertas dalam suatu episode gangguan depresif berat mensekresikan hormon
pertumbuhan yang secara bermakna lebih banyak selama tidur dibandingkan
dengan anak normal dan anak dengan gangguan mental nondepresi. (1)
b. Faktor Genetika
Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari
pasien gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 2,5 kali lebih besar daripada
sanak saudara derajat pertama ubjk kontrol. Memiliki satu orang tua yang
terdepresi kemungkinan meningkatkan resiko dua kali untuk keturunan,
memiliki kedua orang tua terdepresi kemungkinan meningkatkan resiko empat
kali bagi keturunan untuk terkena gangguan depresi sebelum usia 18 tahun.(1)
c. Faktor Psikososial
Peistiwa kehidupan dan stess lingkungan, suatu pengalamn klinis yang
telah

lama

direplikasikan

adalah

bahwa

peristiwa

kehidupan

yang

menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood

daripada episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk
gangguan depresi berat.
Data yang paling endukung menatakan bahwa peristiwa kehidupan
paling berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah
kehilangan orang tua sebelum usia 13 tahun. Stressor lingkungan yang paling
berhubungan dengan onset suatu episode deprei adalah kehilangan pasangan.
Bebeapa artikel teoritik mempermasalakan hubungan antara fungsi
keluarga dan onset serta perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat
psikopatologi

di

dalam

keluarga

mungkin

mempergaruhi

kecepatan

pemulihan, berkurangnya gejala, dan penyusaian pasien pasca pemulihan.

Gejala Klinis2
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)
a. Afek depresif
b. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
c. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
Gejala lainnya
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d. Pandangan masa depan yang suram
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
f. Gangguan tidur
g. Nafsu Makan berkurang
Untuk episode depresi dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung lama.
Pedoman Diagnostik3
Pedoman diagnostik untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik :
a. Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus
c.

berintensitas berat.
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau refardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan
banyak gejalanya secara rinci.

d. Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, tetapi

jika gejala amat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk
e.

menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
Pedoman diagnostik untuk episode defresif berat dengan gejala psikotik
Episode depresif berat yang memenuhi kriteria tanpa gejala psikotik tersebut

diatas ;
a. Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresi. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa , kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu.
b. Halusinasi auditorik atau alfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang
berat dapat menuju stupor.
Penatalaksanaan4-6
Mekanisme kerja obat anti depresi adalah adalah :
1.
Menghambat reuptake aminergic neurotransmitter
2.
Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase
sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic transmitter pada sinaps neuron
di SSP.
Golongan obat anti depresan antara
a. Trisiklik
: Amitriptyline,
b.
c.
d.
e.

Tianeptine,

imipramine,

Ciomipramine,

Opipramol.
Tetrasiklik
: Maprotiline, Mianserin, Amoxapine
MAOI Reversible : Moclobemide
Atypical
: Trazodone, mirtazepin
SSRI
: Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram.
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek

klinis) sekitar 2 4 minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12 24 jam,

serta waktu paruh saekitar 12 48 jam (pemberian) 1 2 kali perhari), Ada 5
proses dalam pengaturan dosis, yaitu :
Initiating dosage (test dose), untuk mencapai dosis anjuran selama 1 minggu,
misal amitriptylin 25 mg / hari pada hari 1 2 50 mg hari pada hari ke 3 dan ke 4,
100 mg / hari pada hari ke lima dan ke 6.
Titrating dosage, (optimal dose), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis
efektif, kemudian menjadi dosis optimal. Misalknya amitriptylin 150 mg/ hari
selama hari ke 7 15 minggu II, kemudian minggu ke III 200 mg / hari dan
minggu ke iv 300 mg / hari.

Maintaning dosage, (maintenance dose), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis

memelihara dosis optimal, misalnya amitriptylin 150 mg / hari.
Tapering dosage, (tapering dose), selama 1 bulan, kebalikan dari proses
initating dose. Misalnya amitriptylin 150 mg / hari 100 mg / hari selama 1
minggu, 100 mg 75 mg / hari selama 1 minggu, 75 mg 50 mg / hari selama 1
minggu, 50 mg / hari 25 mg / hari selama 1 minggu.
Dengan demikian obat anti depresan dapat dihentikan total. Kalau kemudian
sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dn seterusnya. Pada
dosis pemeliharan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one
before sleep) untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI
diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.