LAPORAN KASUS

1.

2.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: IKOS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 53 tahun

Alamat

: Br Dukuh Desa Budakeling Karangasem

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Hindu

Kebangsaan

: Indonesia

Status

: Menikah

Tanggal MRS

: 28 Maret 2016 (Pukul 14.30 WITA)

Tanggal Pemeriksaan

: 28 Maret 2016 (Pukul 19.00 WITA)

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Emergency PJT RSUP Sanglah, diantar oleh keluarga dan petugas
medis dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada timbul pada pagi hari sekitar pukul 09.00
WITA saat pasien sedang beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti diremas di dada kiri dan
menjalar hingga ke lengan kiri dan punggung dan tidak berkurang dengan istirahat dan
perubahan posisi. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya keringat dingin di seluruh
tubuh namun pasien tidak memiliki keluhan lain seperti sesak saat beraktivitas,
ortopnea, berdebar, mual dan muntah, demam serta batuk. Pasien mengaku belum
pernah mengalami nyeri dada sebelumnya Karena nyeri tidak dirasakan berkurang
pasien langsung dibawa ke RSUD Karangasem, kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah
sekitar pukul 11.00 WITA.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri dada sebelumnya. Pasien mengaku jarang
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat karena tidak pernah merasa sakit
atau mengalami keluhan sehingga pasien tidak menyadari bahwa pasien memiliki
hipertensi dan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan hipertensi. Riwayat penyakit
sistemik lain seperti DM, stroke, dan penyakit jantung lain disangkal oleh pasien

Riwayat Pengobatan
Saat di RSUD Karangasem pasien diberikan pengobatan berupa Asetosal 160 mg peroral, Clopidogrel 300 mg per-oral, ISDN 5 mg sublingual, Bisoprolol 2 mg per-oral,
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm, O2 4 liter/menit.
Riwayat Keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, stroke dan penyakit sistemik
lainnya di keluarga pasien. Keluarga pasien yang lain juga tidak ada yang mengalami
keluhan nyeri dada yang sama seperti pasien.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan lulusan SD, dan sebari-hari bekerja sebagai petani. Pasien memiliki
kebiasaan merokok dan minum alkohol namun kedua hal tersebut jarang dilakukan,
biasanya hanya sebulan atau seminggu sekali atau hanya saat ada upacara adat atau
upacara keagamaan. Pasien juga mengaku jarang berolahraga dan jarang mengonsumsi
makanan tinggi lemak.
3.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4 V5 M6

Skor nyeri

: 2/10

Tindakan Resusitasi : Tidak

Tekanan darah

: 124/80 mmHg (tekanan darah awal di UGD PJT 175/100)

Nadi

: 84 x/menit

Laju respirasi

: 16 x/menit

Suhu axilla

: 36.6O C

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 75 kg

BMI

: 25,95 kg/m2 (Pre Obese)

Saturasi Oksigen

: 99% dengan nasal kanul 4 lpm

Pemeriksaan Umum
Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks
pupil +/+ isokor

Leher

: Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)

Palpasi : JVP PR+0 cm H2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)
pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Simetris
Cor

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi

: Batas atas ICS II

Batas kanan ICS IV PSL Dextra
Batas kiri ICS V MCL Sinistra

Auskultasi

: S1 normal S2 normal reguler, extra systole(-)

gallop (-), murmur (-) friction rub (-)

Pulmo

: Inspeksi

: Simetris, luka (-), massa (-)

Palpasi

: Tactil fremitus N/N

Perkusi

: Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra

Auskultasi

: Vesikular

-/-/-/-

Ronki

-/-/-/-

Wheezing -/-/-/-

Abdomen :
Inspeksi

: Distensi (-) massa (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal, bruit arteri renalis (-)

Perkusi

: Timpani di semua kuadran, shifting dullness (-)

Palpasi

: Hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen -/-, nyeri tekan (-)

Extremitas:
Inspeksi
Palpasi

: Tanda inflamasi (-), sianosis (-)

: Nyeri tekan (-)
Hangat + +
Edema + +

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 EKG
EKG di RSUD Karangasem (28/03/16)

Gambar 1. EKG LEAD I-III, aVR, aVL, aVF, V1-V6,

Hasil EKG di RSUD Karangasem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Irama
: Sinus rhythm
Heart Rate
: 88x/menit
Aksis
: Normal
Gelombang P
: Durasi 0,08 detik, Normal
PR Interval
: Durasi 0,20 detik, Normal
Kompleks QRS
: Durasi 0,08 detik, Normal
Segmen ST-T Change: ST Elevasi di lead V2-V6
Kesimpulan
: Irama sinus dengan infark anterior

EKG di EMG PJT RSUP Sanglah (28/03/16, 13.56 WITA)

Gambar 2. EKG LEAD I-III, aVR, aVL, aVF, V1-V6

Gambar 3. EKG LEAD I-III panjang

Hasil EKG di Emergency PJT RSUP Sanglah
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Irama
Heart Rate
Aksis
Gelombang P
PR Interval
Kompleks QRS

: Sinus rhythm
: 87x/menit
: Normal
: Durasi 0,08 detik, Normal
: Durasi 0,20 detik, Normal
: Durasi 0,08 detik. Tampak gelombang Q patologis di
lead V1-V4
7. Segmen ST-T Change: ST Depresi dan T inversi di lead III, ST elevasi di lead
V2-V6
8. Kesimpulan
: Irama sinus dengan on going infark miokard anterior
EKG Post Primary PCI di ICCU PJT RSUP Sanglah (28/03/16, 17:46 WITA)

Gambar 4. EKG LEAD I-III, aVR, aVL, aVF, V1-V6

Gambar 5. EKG LEAD II panjang

Hasil EKG di ICCU PJT RSUP Sanglah

1.Irama

: Sinus rhythm

2. Heart Rate

: 62x/menit

3. Aksis

: Normal

4. Gelombang P

: Durasi <0,12 detik, Normal

5. PR Interval

: Durasi 0,20 detik, Normal

6. Kompleks QRS

: Durasi 0,08-0,12 detik.

7. Segmen ST-T Change

: ST Elevasi di lead V2-V6

8. Kesimpulan

: Irama sinus dengan infark miokard di anterior

4.2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Faal Hemostasis (28 Maret 2016, 16.37)
Parameter
PPT
INR
APTT

Hasil
13,9 detik
1,14
62,50 detik

Nilai normal
10,8 14,4 detik
0,9 1,1
24 36 detik

Interpretasi
Tinggi

Faal Hemostasis (29 Maret 2016, 06.35)

Parameter
PPT
INR
APTT

Hasil
14,4 detik
1,20
48,70 detik

Nilai normal
10,8 14,4 detik
0,9 1,1
24 36 detik

Interpretasi
Tinggi
Tinggi

Pemeriksaan Kimia Darah (29 Maret 2016, 06.35)

Parameter
Kolesterol total
Trigliserida
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
BUN
Kreatinin
Asam Urat

Hasil (mg/dL)
192,50
121,0
41,0
162,0
16,4
0,9
7,5

5. DIAGNOSIS
STEMI Anterior K I onset 5 jam
TIMI skor 3
Post Primary PCI
Hipertensi terkontrol

Nilai normal (mg/dL)

140,0 199,0
< 150,0
40,0 65,0
< 130
8,0 23,0
0,7 1,2
2,0 7,0

Interpretasi

Tinggi
Tinggi

6. TERAPI
- IVFD NS 8 tpm
- O2 4 lpm via nasal canule
- Acetosal 80 mg @ 24 jam per-oral
- Clopidogrel 75 mg @ 24 jam per-oral
- Bisoprolol 1,25 mg @ 24 jam per-oral
- Laxadyn 3 x 1 sendok (15ml) @ 8 jam per-oral
- Simvastatin 20 mg @ 24 jam per-oral
- Captopril 25 mg @ 8 jam per-oral
- ISDN 2 mg tiap jam IV
- Enoxaparin 0,6 ml @ 12 jam subkutan
- Integrilin 5,5 U tiap jam IV
7. MONITORING
- Monitor tanda-tanda vital dan EKG
- Monitor cairan masuk dan keluar
- Monitor faal hemostasis (PPT, APTT, INR)