Anda di halaman 1dari 36

IDENTITAS

Nama
Med.Rec

: Ny. M
: 059731
Umur
: 47 tahun
TTL
: Jawa Barat, 04 Mei 1968
Suku Bangsa: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat
: Desa bangun jaya rt. 22 rw.06 kec. Tanjung raya,
kab. Mesuji
MRS
: 23 Januari 2016 (pukul 15.18)

ANAMNESIS

Keluar darah
dari kemaluan
terus menerus
Darah yang
keluar
berwarna
merah segar
dan keluar
gumpalan
darah kecilkecil seperti ati
September
ayam
Oktober

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IGD RS PBA
November
Desember

Januari

10 hari smrs keluar darah berhenti selama 1 minggu


kemudian darah keluar lagi dan bertambah banyak
keluar gumpalan darah besar-besar
Os mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, pinggang
terasa pegal dan os merasa lemas

Riwayat penyakit dahulu


Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga


Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami
keluhan serupa

Riwayat reproduksi
Riwayat menarche 12 tahun,
siklus haid teratur, lama siklus
28 hari, lama haid 7 hari,
dismenorrhoe (+), flour albus
(-).

Riwayat pernikahan : 1 kali, lama


perkawinan 30 tahun, menikah sejak
umur 17 tahun
Riwayat kehamilan dan
persalinan
Tahun 1987, cukup bulan, spontan, laki-

laki, berat badan bayi pasien lupa, panjang


badan bayi pasien lupa, lahir di dukun.
Tahun 1993, cukup bulan, spontan,
perempuan, berat badan bayi pasien lupa,
panjang badan bayi pasien lupa, lahir di
dukun.

Riwayat kontrasepsi
Tidak pernah
menggunakan
kontrasepsi jenis
apapun

Riwayat pengobatan
1 minggu SMRS, berobat ke

Sp.OG, Diagnosis mioma uteri,


rencana dilakukan kuretase dan
pemeriksaan PA, pasien
menolak
2 minggu SMRS, berobat ke
Sp.OG, Diagnosis mioma
uteri/kista (dokter belum
memastikan penyakitnya)

Riwayat Gizi dan

Sosioekonomi
Gizi sedang
Sosioekonomi cukup

23/01/2016 pk.15.18

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum
:Baik

Kesadaran
:Compos mentis (15 )

Tanda Vital :
TD
:130/70 mmHg,
N
: 80 x/menit, reguler,
adekuat, equal kanan dan kiri
RR
: 20x/m, reguler
S
: 37,2 0C ( aksiler )
BB
: 49 kg
TB
: 156 cm

Kepala : Normocehali
PEMERIKSAAN
Mata : konjungtiva anemisFISIK
+/+, sklera
ikterik -/-, pupil isokor, pernapasan
cuping hidung (-), sekret (-), septum
deviasi
Thoraks(-),
: Dinding
mukosa dada
hiperemis
simetris
(-), bibir
sianotik
dalam keadaan
(-), mukosa
statisbibir
dan kering
dinamis.
(-).
Paru-paru
: Pergerakan dada
simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
krepitasi (-), nyeri tekan (-), suara
Genitalia
napas vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing
: Status
-/-.
Jantung: Tidak tampak Ginekolo
pulsasi ictus
gi
cordis,tidak ada tanda radang,
bunyi jantung I-II regular,murmur
(-),gallop (-)

Leher :Simetris,
tidak ada
pembesaran
KGB, tidak
teraba
Abdomen
:pembesaran
Status
kelenjar tiroid,
Ginekolo
tekanan vena
gi
Ekstremitas
jugularis tidak
: meningkat,
Akral
hangat
massapada
tidak ada.
tangan,
oedem
tungkai -/-,
varises
tidak ada,
refleks
fisiologis +/
+, refleks
patologis -/-

STATUS GINEKOLOGI
Abdomen
Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel, nyeri tekan regio Supra pubis, hepar
dan lien dalam batas normal
Perkusi
: nyeri ketok (-)
Auskultasi
: bising usus 5x/menit
Pemeriksaan Inspekulo
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Panggul
Tidak dilakukan

Laboratorium ( 23 Januari 2016 pkl.


19.00 )

Hb

: 8,9 gr%

Hematokrit

: 25%

Leukosit

: 6800/mm

Trombosit

: 392.000/ mm

Eritrosit

: 3,5 ul

Hitung jenis

Basofil

:0

Eosinofil

:0

Batang

: 1%

Segmen

: 63%

Limposit

: 31%

Monosit

: 5%

MCV

: 79 fi

MCH

: 25 pg

MCHC

: 32 g/dl

Masa Pendarahan (BT) : 4 menit

Masa Pembekuan (CT) : 13


menit

3
3

Laboratorium (24 Januari 2016)


Hb
: 9,7 gr%
Hematokrit
: 28%
Leukosit
: 12000/mm3
Trombosit
: 401.000/ mm3
Hitung jenis
:

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Mon0sit

:0
:0
: 1%
: 74%
: 21%
: 5%

USG Abdominal, tanggal 24 Januari 2016


Terdapat massa ukuran : 8,3 x 7,8
Kesan : Mioma Uteri

Perdarahan Uterus Abnormal et causa


Mioma Uteri

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam

: Dubia
: Dubia

IVFD Ringer Lactat 20 tetes/menit


Injeksi Asam traneksamat 1 gram /
8 jam i.v.
Injeksi Ceftriaxone 3x1 gr (skin test)
Laboratorium : Darah Lengkap,
Clotting Time, Bleeding Time

FOLLOW UP (23/01/2016, PUKUL19.00)

FOLLOW UP (24/01/2016, 08.00)

FOLLOW UP (25/01/2016, 06.30)

LAPORAN TINDAKAN
Pada

tanggal 25 Januari 2016 pukul 13.00


dilakukan tindakan kuretase.
Didapatkan jaringan dan darah sebanyak 100
cc.
Jaringan kemudian dikirim untuk dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi.

FOLLOW UP POST KURETASE (25/01/2016,


19.00)

47 tahun
keluar darah dari
kemaluan terus
menerus sejak 4
bulan
warna: merah segar,
keluar gumpalan
darah kecil-kecil
seperti ati ayam
Nyeri perut bagian
bawah, lemas, dan
pinggang terasa pegal
10 hari smrs keluar
darah berhenti selama 1
minggu
kemudian darah keluar
lagi dan bertambah
banyak
keluar gumpalan darah
besar-besar

menarche 12 tahun,
Siklus haid teratur
lama siklus 28 hari
lama haid 7 hari
Kontrasepsi (-)

23 Januari
2016
15.18
Keluar darah dari
kemaluan terus
menerus sejak 4
bulan SMRS

1 minggu SMRS,
berobat ke Sp.OG,
Diagnosis mioma uteri,
rencana dilakukan
kuretase dan
pemeriksaan PA, pasien
menolak
2 minggu SMRS,
berobat ke Sp.OG,
Diagnosis mioma
uteri/kista (dokter
belum memastikan
penyakitnya)

RSPBA

PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat ?
2. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah tepat ?

Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi


semua kelainan haid baik dalam hal jumlah
maupun lamanya.
Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan
banyak, sedikit, siklus haid yang
memanjang atau tidak beraturan.

Berdasarkan waktu, PUA dibedakan menjadi tiga, yaitu :


1.Perdarahan uterus abnormal akut
2.Perdarahan uterus abnormal kronik
3.Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)

Berdasarkan International Federation of Gynecology and


Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang
disusun sesuai dengan akronim PALM-COEIN yakni;
Polip
Adenomiosis
Leiomioma
Malignancy and hyperplasia
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenik
Not yet classified.

Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada


lapisan endometrium uterus, baik bertangkai
maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih
dari stroma dan kelenjar endometrium dan
dilapisi oleh epitel endometrium.

Gejala:
Polip

biasanya bersifat asimptomatik, tetapi


dapat pula meyebabkan PUA, paling umum
berupa perdarahan banyak dan di luar siklus
atau perdarahan bercak ringan pasca
menopause.
Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik
atau ganas.

Definisi: Dijumpainya jaringan stroma


dan kelenjar endometrium ektopik pada
lapisan miometrium.
Gejala:
Nyeri

haid, nyeri saat senggama, nyeri


menjelang atau sesudah haid, nyeri saat
buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.

Gejala

nyeri tersebut di atas dapat


disertai dengan perdarahan uterus
abnormal berupa perdarahan banyak
yang terjadi dalam siklus.

Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan


miometrium.
Gejala:
Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode,
ditandai oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau
menggumpal, dalam dan di luar siklus.
Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjolbenjol).
Seringkali membesar saat kehamilan.
Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan
pada dinding abdomen.
Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah
panggul
Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia.

Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau


pertumbuhan ganas dari lapisan
endometrium.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
Meskipun

jarang ditemukan, namun


hyperplasia atipik dan keganasan merupakan
penyebab penting PUA.
Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan histopatologi.

Penyebab terjadinya PUA pada pasien ini


didapatkan dari keluhan pasien yaitu darah yang
keluar berwarna merah segar dan keluar gumpalan
darah kecil-kecil seperti ati ayam serta adanya nyeri
tekan pada bagian supra pubis.
Selain itu,hasil USG pada pasien ini didapatkan
adanya massa berukuran 8,3x7,8 cm pada uterus
dengan kesan mioma uteri.
Namun tetap harus dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi untuk menyingkirkan penyebab PUA yang
lain.

Pada perdarahan uterus abnormal kronik


(perdarahan telah terjadi lebih dari 3
bulan) tidak memerlukan penanganan
yang cepat dibandingkan PUA akut. Akan
tetapi perlu diberikan terapi suportif
pada pasien sesuai dengan keluhan
pasien.
Pemeriksaan penunjang diperlukan
untuk menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding.

Terapi definitif yang diperlukan untuk pasien


PUA yang disebabkan mioma uteri adalah :
Observasi
Ekstirpasi
Laparotomi miomektomi
Laparotomi histerektomi

1.

2.

Diagnosis pada kasus ini belum tepat. Diagnosis dari


kasus ini adalah perdarahan abnormal uterus kronik
karena riwayat perdarahan pada pasien yang lebih dari 3
bulan. Selain itu,penegakan diagnosis etiologi harus
menunggu hasil dari pemeriksaan patologi anatomi untuk
menyingkirkan diagnosis banding.
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat yaitu dengan
terapi suportif dan kuretase. PUA kronik tidak
memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA
akut. Kuretase diperlukan untuk mengurangi perdarahan
dan mengambil jaringan yang kemudian digunakan untuk
sampel patologi anatomi.