Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS UJIAN

NEUROLOGI

KONSULEN:
dr. Agus Kusnandang, Sp. S

DISUSUN OLEH:
Giovanni Anggastasandy Wijaya
111170029

SMF ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED CIREBON

2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Status Marital
Agama
Pendidikan terakhir
Tanggal Pemeriksaan
Ruangan

: Ny.T
: 65 Tahun
: Perempuan
: Cibogo 11/3 Waled
: Pedagang
: Menikah
: Islam
: SMP
: Senin, 13 Juni 2016 pukul 14.00
: Poli Saraf
1

II.

ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis padatanggal 13 Juni 2016 pukul
14.00 WIB
(a) Keluhan Utama

: Lemah pada anggota gerak kiri

(b) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Waled dengan keluhan lengan dan tungkai
kirinya terasa lemah sehingga lengan dan tungkai kiri pasien sulit digerakkan. Keluhan
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara mendadak saat pasien
selesai shalat ashar. Pasien masih dapat mengangkat kedua tangan dan dapat berjalan,
tetapi anggota gerak sebelah kirinya dirasakan lebih lemah daripada biasanya. Pasien
tidak mengeluhkan bibirnya mencong dan tidak pelo saat berbicara. Pasien juga tidak
mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan dan tungkai kiri. Keluhan lain seperti
kepala berputar, telinga berdenging, penglihatan ganda, baal disekitar mulut tidak
dirasakan pasien. Pasien tetap sadar, tidak mengeluhkan nyeri kepala, tidak muntah
dan tidak kejang. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil. Keluhan
seperti ini merupakan yang pertama kali dialami pasien sehingga pihak keluarga
membawa pasien ke poli saraf RSUD Waled.

(c) Riwayat Penyakit Dahulu


:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan berupa kelumpuhan anggota gerak, bicara
pelo, mulut mencong, baal disekitar mulut, telinga berdenging, penglihatan ganda,
pusing berputar yang hilang hilang dalam 24 jam.
Riwayat Hipertensi
: Pasien baru mengetahui memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sejak 2 bulan yang lalu,
pasien mengaku tidak minum obat-obatan
untuk darah tingginya
Riwayat Gejala Diabetes Melitus

: Disangkal

Riwayat Kejang

: Disangkal

Riwayat Keluhan sesak dan dada berdebar


Riwayat Trauma

: Disangkal

: Disangkal
2

Riwayat Keluhan perdarahan

: Disangkal

Riwayat Pengobatan TBC dan batuk-batuk lama atau berdarah : Disangkal


Riwayat penggunaan KB

: Disangkal

Konsumsi obat-obatan tertentu : Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan dari


poli saraf saat pertama kali memeriksakan keadaannya.

(d) Riwayat Penyakit Keluarga


Kakek laki-laki pasien pernah menderita stroke, namun kedua orang tuanya tidak.

(e) Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Pasien tidak merokok dan


mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga secara rutin.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum dan Kesadaran
Keadaanumum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Composmentis E4V5M6
2. Tanda-tanda Vital
:
Tekanandarah
:
Kanan : 150/100 mmHg
Kiri : 150/100 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit regular, kuat
Respirasi
: 18 kali/menit regular
Suhu
: 36,50C

3. Pemeriksaan Status Interna


3

Kepala
Mata

Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan.


Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada kedua

Telinga
Hidung
Tenggorok
Gigi dan Mulut
Leher

mata, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, strabismus -/-.
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran

Toraks

kelenjar getah bening. Tidak adanya peningkatan JVP.


Inspeksi: Pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri,
padapergerakan/dinamis dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada
yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat.
Palpasi: Fremitus raba sama kuat kanan dan kiri. Ichtus kordis tidak teraba.
Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru hati

Abdomen

didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan.


Batas Jantung:
Batas atas
: Incisuracostalis space 2 parasternal kiri
Batas bawah : Incisuracostalis space 7
Bataskanan : ICS 7 linea parasternal kanan
Batas kiri
: ICS 7 lineamidclavikulakiri
Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung S1, S2 murni. Murmur (-). Gallop (-).
Inspeksi :Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat
penonjolan massa ataupun adanya luka.
Palpasi:Tidak teraba pembesaran hepar. Lien tidakteraba. Tidak terdapat nyer
itekan di epigastrium dan hipokondrium kanan. Nyeri perut menjalar ke
punggung (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac

Punggung
Ekstremitas atas

burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-).
Perkusi :asites (-)
Auskultasi : Bising Usus13x/menit
Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Akral hangat, tidak ada edema pada semua ekstremitas. Kulit tidak kering dan

dan bawah
Kuku

bersisik
Sianosis (-). Pengisian kapiler <2 detik.

4. Pemeriksaan Status Neurologis


(a) Tanda rangsang Meningeal
Kuduk Kaku : (-)
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinski II : (-)
4

Kernig Sign : tidak terbatas


Lasegue Sign : tidak terbatas
(b) Pemeriksaan Saraf Kranial
1. Nervus I (Olfaktorius)
Bahan
Kopi
Teh

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2. Nervus II (Optikus)
Kanan

Kri

Luas

Luas

Visus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Lapang pandang

3. Nervus III, IV,VI


Kanan

Kiri

(-)

(-)

Bentuk pupil

Bulat, isokor

Bulat, isokor,

Reflek cahaya
Langsung

(+)

(+)

Reflek cahaya tidak

(+)

(+)

Gerak mata
(atas, medial, bawah)

(+)

(+)

Konvergensi

Reflex sinar tampak

Reflex sinar tampak

ditengah pupil

ditengah pupil

Ptosis

langsung

Hisberg reflek kornea

4. Nervus V (Trigeminus)
Kanan

Kiri
5

Sensorik
Refleks kornea
Refleks Masseter

N
Terjadi kedipan mata

N
Terjadi kedipan mata

N
Elevasi rahang

N
Elevasi rahang

N
Tidak ada deviasi

N
Tidak ada deviasi

rahang

rahang

Motorik
Otot masseter dan
temporalis
Otot pterigoideus

5. Nervus VII (Fascialis)


Kanan
Kiri
Motorik otot-ototwajah
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kerutan dahi
Menutup mata
Mengembangkan
pipi
Bersiul
Tersenyum
Dengan

Kesan

(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
Komponen Lakrimasi
kertas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

lakmus
Dengan stetoskop
Dengan bahan

Komponen pendengaran
(+)
(+)
Komponen perasa khusus lidah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Akustikus)

Mendengar

gesekan

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tangan pemeriksa
Tes Rinne

Tes Swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

7. Nervus IX (Glossofaringeus)
Interpretasi
Palatum,& uvula

Ditengah, hiperemis (-)

Dinding pharing

Terangkat simetris

8. Nervus X (Vagus)
Interpretasi
Reflek muntah

Tidak dilakukan

Bersuara

Gangguan menelan

(-)

9. Nervus XI (Aksesorius)
Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

Mengangkat bahu

(+)

(+)

10. Nervus XII (Hipoglossus)


Menjulurkan lidah
Tremor lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah

Interpretasi
Tidak ada deviasi
(-)
Eutrofi
(-)

Kesan

Kesan Pemeriksaan N.Kranialis :


7

Tidak didapatkan adanya gangguan nervus kranialis


(c) Pemeriksaan Motorik
Inspeksi Postur
Tonus otot

: Tidak dilakukan
:
Normotonu Normotonu
s
s
Normotonu Normotonu
s

Trofi otot

s
: Dalam batas normal, tidak terdapat perbedaan >2cm
antara ekstremitas kiri dan kanan

Kekuatan

5
5

4
4

Kesan : Hemiparase Sinistra dengan kekuatan 4 4


(d) Pemeriksaan Sensorik
Sensasi taktil
Nyeri superficial
Posisi dan arah gerak sendi
GetardanVibrasi
Suhu
Diskriminasi dua titik

: dalam batas normal


: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

(e) PemeriksaanKoordinasi
Inspeksi Cara Berjalan
Tes Romberg
Tes tunjuk hidung
Tes tumit lutut
Diadokokinesia

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

(f) Pemeriksaan Refleks Fisiologis


Pemeriksaan Reflex Fisiologis
Biceps
Triceps
Brachioradialis
Patela
Achilles

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+

(g) Pemeriksaan Refleks Patologis


Pemeriksaan Reflex Patologis
Horman
Tromner
Babinski
Caddock
Gordon
Gonda
Openheim
4. Fungsi Vegetatif
Kemampuan BAK
Kemampuan BAB

Kanan
-

Kiri
-

: normal
: normal

RESUME
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Waled dengan keluhan lengan dan tungkai
kirinya terasa lemah sehingga lengan dan tungkai kiri pasien sulit digerakkan. Keluhan
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara mendadak saat pasien
selesai shalat ashar. Pasien masih dapat mengangkat kedua tangan dan dapat berjalan,
tetapi anggota gerak sebelah kirinya dirasakan lebih lemah daripada biasanya. Pasien
tidak mengeluhkan bibirnya mencong dan tidak pelo saat berbicara. Pasien juga tidak
mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan dan tungkai kiri. Keluhan lain seperti
kepala berputar, telinga berdenging, penglihatan ganda, baal disekitar mulut tidak
dirasakan pasien. Pasien tetap sadar, tidak mengeluhkan nyeri kepala, tidak muntah
dan tidak kejang. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil. Keluhan
seperti ini merupakan yang pertama kali dialami pasien sehingga pihak keluarga
membawa pasien ke poli saraf RSUD Waled.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran Composmentis E4M6V5, TD: 150/100 mmHg, Hemiparase sinistra dengan
kekuatan ekstremitas superior sinistra 4 ekstremitas inferior sinistra 4.
Skoring Stroke Siriraj
(2,5x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan diastolik) ( 3 x
penanda ateroma) 12
9

(2,5 x 0 = 0) + ( 2x 0=0) + ( 2x0= 0) + (0.1x 100= 10) ( 3x 0= 0) 12= -2


Skor -2 = infark
Skor Gajah Mada
Penurunan
Kesadaran
+
+
-

Nyeri Kepala

Babinski

Jenis Stroke

+
+
-

+
+
-

Perdarahan
Perdarahan
Perdarahan
Iskemik
Iskemik

DIAGNOSIS BANDING
1. Stroke Infark et causa Aterotrombotik Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko Hipertensi
2. Stroke Infark et causa Aterotrombotik Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko NonHipertensi
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.

CT-Scan
Foto Thorax Posisi PA
EKG
Laboratorium
Gula darah sewaktu
Kimia Klinik : Ureum, Creatinin
Profil Lipid

DIAGNOSIS Kerja :
Stroke Infark et causa Aterotrombotik Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko
Hipertensi
Penatalaksanaan
1. Non-Medikamentosa
Fisioterapi
Mobilisasi Aktif
Mengendalikan faktor risiko
2. Medikamentosa
10

Thrombo Aspilet tab 80mg 1x1


Piracetam tab 400mg 2x1
Amlodipin tab 5mg 1x1

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam

11