Anda di halaman 1dari 2

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: ...................................................................................

No RM

: ...

Tanggal Lahir

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

No Telp

: ...................................................................................

PASIEN DAN / WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI


BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:...................................................................................

Alamat

:...................................................................................

No Telp

:...................................................................................

Selaku Pasien / Wali dengan ini menyatakan persetujuan :


I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RSIA Kumala Siwi sebagai pasien rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan radiologi, tes
darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi.
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif
(misalnya : operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.Saya
memahami dan menyadari bahwa RSIA Kumala Siwi / Dokter tidak bertanggung jawab atas
hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, dijamin
kerahasiaannya oleh RSIA Kumala Siwi.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan
atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. __________________
2. __________________
III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di RSIA Kumala
Siwi melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa RSIA Kumala Siwi tidak bertanggungjawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah disediakan rumah sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSIA Kumala
Siwi dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RSIA Kumala Siwi.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa
identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi :
Keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ..
VI. CARA BAYAR
Saya dalam perawatan di RSIA Kumala Siwi menggunakan :
Umum / Bayar Sendiri
Kelas :

II

BPJS

Asuransi lainnya : .......

III

Apakah naik kelas? (untuk BPJS)

Tidak

Ya, Naik Kelas :

VIP

II

Khusus persyaratan pasien program BPJS maksimal 2 x 24 jam dari tanggal masuk pendaftaran
dan selebihnya dikategorikan pasien umum / bayar sendiri.
VII.INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas RSIA Kumala Siwi.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami
dan menyetujui item pada Persetujuan Umum / General Consent, serta saya buat dengan sadar
dan tanpa unsure paksaan dari pihak manapun.

Petugas

(......................)

Saksi

Jepara,..
Saya yang menyatakan,

(.)

(.....................................)