PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PEKALONGAN BARAT

SD NEGERI MEDONO 08
Jl. Kapulogo No. 1 Binagriya Blok A Telp. (0285) 426793 Pekalongan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.1/40/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Medono 08UPTD Pendidikan
Kecamatan Pekalongan Barat, menerangkan bahwa :

Nama
NIS
Kelas
Jenis Kelamin
Tempat dan tanggal lahir
Alamat

:
:
:
:
:
:

MUHAMMAD ABINAYA ISAQOFI

1612
III (Tiga)
Laki-laki
Pekalongan, 04 Agustus 2001
Jl. Anggrek 3 No. 441 Binagriya RT 01/ RW 03
Tegalrejo
Pekalongan

Nama Orang Tua

a. Ayah
b. Ibu

:
:

Moh. Farid Nasution, SE

Nawang Wulan Purnamawati

Adalah siswa SD Negeri Medono 08 yang tercatat sebagai siswa terhitung masuk Tahun
Pelajaran 2007/2008.

Adalah siswa SD Negeri Medono 08 Kec. Pekalongan Barat Kota Pekalongan dan masih
duduk di kelas III ( Tiga ) dengan nilai rata-rata perstasi belajar 90,33 pada semester Gasal
Tahun Pelajaran 2010/2011.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan untuk
melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan beasiswa.
Pekalongan, 27 Februari 2010
Kepala Sekolah,

SISWANTO, S. Pd. M. Pd
NIP . 19620828 198405 1 003